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Un ministre de la Santé aux prises avec des années d’immobilisme

«C’est comme s’il était devenu acceptable de penser que le niveau de revenu actuel des médecins est un droit fondamental», affirme le chercheur Damien Contandriopoulos.

Photo: Jacques Boissinot/La Presse Canadienne
Photo: Jacques Boissinot/La Presse Canadienne

Damien Contandriopoulos, professeur à la Faculté des sciences infirmière de l’Université de Montréal et chercheur à l’Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal, réfléchit depuis des années sur le système de santé québécois et il aimerait vraiment que le projet de loi 20 mène à un vrai débat de fond.

Selon lui, pour l’instant, on assiste plutôt à un véritable gâchis. «Tout est noir ou blanc… À partir du moment où l’on prend la parole sur la rémunération médicale, on entre dans un débat où les règles d’échange ne sont ni particulièrement civilisées ni particulièrement agréables.» Il faut dire que le chercheur n’hésite pas à confronter les médecins à certaines réalités qu’ils n’ont pas envie d’entendre.

«Je comprends les médecins d’être fâchés et de se mobiliser comme n’importe quel groupe de travailleurs dont les conditions de travail sont menacées. C’est légitime. Ce qui ne l’est pas, c’est d’affirmer que si la loi passe, tant pis pour le patient», précise-t-il.

Et de fait, on a entendu plusieurs personnes dire que si le projet de loi 20 était adopté, les médecins ne prendraient plus en charge les patients vulnérables, n’offriraient plus une médecine de qualité, ou verraient des personnes qui ne sont pas malades afin d’atteindre leur quota. «Ça ne veut pas dire que les médecins le feront», reconnaît Damien Contandriopoulos.

Cependant, le message envoyé est à double tranchant. «C’est comme s’il était devenu acceptable de penser que le niveau de revenu actuel des médecins est un droit fondamental, et que ce n’est plus un bénéfice que la société accorde à des gens dont le métier est très particulier et l’expertise, très désirable.»

Une situation pour le moins «problématique», d’autant que le projet de loi 20 doit être modifié, selon lui. Les leviers de changement choisis par Gaétan Barrette doivent être plus «sophistiqués». Le critère d’assiduité, par exemple, ne devrait pas être associé à un médecin, mais plutôt à un lieu de pratique.

Assiduité de groupe

«En tablant sur l’assiduité du groupe, on donne une chance aux médecins de se réguler entre eux, de jouer sur l’autonomie professionnelle. Or, il n’y a personne qui sait mieux que les médecins quelle pratique ont les collègues d’un même GMF [groupe de médecine de famille], par exemple», souligne le chercheur. L’idéal, donc, pour «accrocher le médecin avec un profil de touriste…». Vous savez, celui qui part des mois en Italie, enchaîne dépannages et vacances, ou joue les tire-au-flanc au sans rendez-vous depuis des années, sans que personne n’ose rien lui dire. Même si ce type de médecin n’est pas la norme, il existe aussi, et évidemment, lui, il ne défendra pas son choix de pratique sur la place publique.

Une assiduité de groupe permettrait aussi à deux médecins de combler ensemble un temps plein et, malgré un suivi inférieur à 1 000 patients chacun, cela n’empêcherait pas le groupe d’avoir une bonne assiduité. De fait, même si le ministre semble condamner le mi-temps, on peut se demander si une telle pratique est vraiment inacceptable. L’important est que «les patients aient accès non pas à un service occasionnel, mais à un service médical avec une bonne accessibilité et une bonne continuité», dit Damien Contandriopoulos.

Évidemment, il y a aussi la question des pénalités qui heurtent les médecins. «Le bâton après les carottes», n’a pas hésité à dire le ministre — bien placé, il est vrai, pour connaître les dessous des négociations entre le gouvernement et les fédérations, contrairement au grand public. «On est dans un système où l’on a pelleté tellement d’argent dans les dernières années, et tellement essayé de travailler avec des primes et bonus avec des résultats nuls ou mitigés, qu’il est difficile maintenant de voir comment on pourrait utiliser la rémunération comme un levier pour modifier la pratique des gens en rajoutant encore de l’argent», explique Damien Contandriopoulos.

Pour lui, le choix de Gaétan Barrette n’est donc pas totalement absurde. Il prend ainsi le contrepied de ce qui a été fait dans les dernières années. De plus, les pénalités pourraient monter au maximum à 30 %, un pourcentage qui «correspond à peu près à la perte des augmentations de salaire des cinq dernières années», estime le chercheur.

Un système de santé atypique

Le rattrapage négocié par les fédérations médicales a conduit à une situation jamais vécue par aucun autre pays. Selon ses calculs, un médecin travaillant à mi-temps touche actuellement ce qu’il touchait pour un plein temps il n’y a pas si longtemps. Et que l’on estime que ce niveau de rémunération soit juste ou non, force est de constater que les sommes d’argent consenties l’ont été au détriment des investissements dans d’autres secteurs, que ce soit pour faire fonctionner les salles d’opération ou pour investir dans le personnel qui va avec.

On doit aussi faire avec un système bien pensé dans les années 1970, mais inadapté à la réalité actuelle. La technologie, les modes de dispensation de services, les connaissances sur les facteurs qui améliorent la santé : tout cela a évolué.

Pourtant, contrairement à d’autres régions du monde, le Québec a été plutôt mauvais pour remettre son système à jour. «On a un système très corporatif, où les acteurs les plus puissants défendent leurs intérêts tellement efficacement que l’on a continué à investir dans des domaines avec une plus-value insignifiante, notamment dans les secteurs de haute technologie et de la troisième ligne.»

C’est ainsi que l’on expose les gens en fin de vie à une médecine intensive, qui conduit, par exemple, à faire des réajustements de diabète chez des patients avec un cancer en phase terminale, ou à faire des examens poussés de diagnostic cardiaque chez des personnes avec une démence profonde et un état de délabrement général très avancé.

«On n’est pas très bon non plus pour nous assurer que les patients soient pris en charge au niveau optimal», souligne Damien Contandriopoulos. Il faudrait revoir qui fait quoi au plus vite. Les spécialistes se plaignent que les médecins de famille leur réfèrent trop souvent des patients qui devraient être vus en première ligne.

D’un autre côté, les spécialistes jouent trop un rôle de consultant. «En milieu hospitalier, on devrait avoir une hospitalisation qui repose sur les spécialistes. Pourtant, au Québec, ce sont des omnipraticiens qui admettent les patients, coordonnent les soins et donnent les congés, et qui, dans cet épisode de soin, coordonnent le travail de divers spécialistes qui viennent papillonner autour du patient pour s’occuper chacun d’un organe», analyse-t-il. Le tout avec comme résultat une organisation «atypique», créée de toute pièce par des incitatifs de rémunération, et qui dessert le système.

La nécessité d’agir

En voulant changer les pratiques des médecins, le projet de loi 20 s’attaque donc enfin à cette problématique. Et il est vrai que certains médecins seront pénalisés même s’ils offrent une bonne médecine.

Le problème, c’est que même s’ils ont raison de trouver la situation injuste et qu’ils ne devraient pas être visés, ils se retrouvent au milieu «d’un combat de colosses». Historiquement, les fédérations ont terrorisé tous les ministres de la Santé, explique le chercheur, et il n’est pas étonnant qu’on se retrouve aujourd’hui avec quelqu’un comme le ministre Barrette à la barre d’une réforme du système de santé.

«C’est le produit d’années d’opposition à tout. Les seuls ministres susceptibles de dire quelque chose ont comme profil psychologique de ne pas être sensibles à la critique, de ne pas être ouverts au dialogue, et d’être prêts à avancer quoi qu’il arrive.»

Certains médecins ont pourtant compris qu’il va falloir passer par la négociation. Depuis quelques semaines, on a vu des rapprochements improbables avoir lieu, notamment dans la twittosphère, où plusieurs intervenants se sont concertés pour proposer des pistes de solution afin d’améliorer la performance du système de soins.

Par ailleurs, Damien Contandriopoulos essaie encore et toujours de ramener le débat déclenché à la suite du projet de loi 20 vers un débat de fond, plutôt que vers une bataille rangée stérile. Il incite ainsi tous les intervenants de bonne volonté à proposer des solutions concrètes de changements sur un site collaboratif.

Selon lui, une solution pratico-pratique ne consiste pas simplement à dire qu’il faut plus d’infirmières, par exemple. Il faut aussi trouver le financement pour la mettre en place. Ne pas se contenter de réclamer le double d’infirmières en GMF, mais aussi expliquer d’où elles sont censées venir, et avec quel argent elles seraient payées.

Cet article est originalement paru sur le site Profession Santé.