Santé et Science

La miraculée d’Hochelaga

Bien sûr, il ne s’agit pas d’une miraculée. Mais je pense qu’elle a tout de même frôlé la mort du plus près qu’on puisse imaginer.

Photo : Getty Images
Photo : Getty Images

C’est la fin du mois d’août. Il fait beau dehors et l’urgence est plutôt tranquille. Une femme souriante, dans la quarantaine, entre dans la salle d’examen, suivie de son mari, qui paraît un peu plus âgé. Elle s’assoit et ne dit mot pendant que je regarde la note de triage.

Blogue_mortElle consulte en raison d’une plaie au talon. Curieux motif pour venir à l’urgence de l’Institut de cardiologie.

« Bonjour, qu’est-ce que je peux faire pour vous ?
– C’est pour mon talon, ça ne veut pas guérir.
– Depuis quand avez-vous cette plaie ?
– Depuis que j’ai été hospitalisée. »

Je la regarde, perplexe, en ouvrant son dossier sur l’ordinateur du bureau.

« Et ça vous fait mal ?
– Pas tellement, mais on voudrait pas que ça s’infecte. Mon été a été assez compliqué comme ça. »

Je l’interroge du regard quand le dossier s’ouvre devant moi. Je le parcoure un instant, puis j’écarquille les yeux : je connais déjà son incroyable histoire.

« C’est… vous ?
– Je sais, je devrais pas être ici.»

Elle sourit à nouveau.

*

Deux mois auparavant, fin juin, un samedi matin, René s’éveille. Lorsqu’il se retourne pour embrasser sa femme, elle est déjà levée. Il l’appelle: « Sylvie ! » Il se lève et fait le tour des pièces, sans la trouver. Soudain, la porte avant s’ouvre : la voisine d’en face, une infirmière, tient Sylvie par les épaules.

« Vite ! Sylvie ne va pas bien ! Elle est venue sonner chez moi, j’ai appelé 911 et je… »

René jette un coup d’oeil à sa femme qui se tient la poitrine à deux mains, le visage pâle et le front couvert de sueur.

« Je l’amène à l’hôpital.
– Mais les secours s’en viennent !
– Pas le temps. »

Il empoigne sa femme et la soulève pratiquement du sol jusqu’à la voiture, dont il ouvre la porte. Il l’installe sur le siège avant, boucle la ceinture, bondit pour prendre le volant et démarre ensuite en trombe dans les rues d’Hochelaga-Maisonneuve.

En s’éloignant, il aperçoit dans le rétroviseur un camion de pompier qui tourne au coin, toutes lumières allumées. Les premiers répondants. Tant pis, plus vite sa femme sera arrivée à l’urgence, mieux ça vaudra. Les rues sont désertes et ce ne sont pas des lumières rouges qui vont l’arrêter, surtout que sa femme est sur le point de virer de l’oeil.

Il remonte Viau à toute allure et tourne sur Bélanger, puis de nouveau sur la rampe d’urgence de l’Institut, qu’il grimpe en quelques secondes pour se stationner à la porte de l’urgence. Il saisit une chaise roulante, place sa femme dessus et entre en courant. L’infirmière du triage les voit surgir, à 8h22 du matin.

« Qu’est-ce qui se passe ?
– J’ai… une douleur ici, et dans l’épaule…
– Depuis quand ?
– Ça va, ça vient… depuis hier… Mais là, ça vient de recommencer et…
– Est-ce que ça fait mal, quand on appuie là ? »

L’infirmière me racontera plus tard avoir lu dans les yeux de la patiente une angoisse extrême et inhabituelle.

Après avoir complété un bref questionnaire, elle dirige Sylvie vers la salle d’ECG. Le mari les suit anxieusement. À 8h25, juste avant de passer l’électrocardiogramme, Sylvie tombe dans un puits noir.

Il n’y a plus rien.

*

Lorsqu’elle rouvre les yeux, la lumière est tamisée, la salle d’attente a disparu et on dirait que c’est le soir. Elle est couchée sur un grand lit. Mis à part des voix assourdies et quelques bruits d’appareils médicaux, tout est calme autour. Son talon droit lui fait un peu mal, elle est très fatiguée, mais elle ne sent aucun autre malaise.

Elle essaie d’appeler, mais sa voix est trop faible. Après un moment, sa vision devient plus précise et elle aperçoit par la fenêtre de sa chambre son mari qui discute avec les infirmières au poste. De la main, elle fait un signe qui lui demande un effort. René lève alors les yeux, sursaute, puis se précipite à son chevet.

« Sylvie ! Sylvie ! Tu vas mieux ! »

Il entre dans la chambre, l’embrasse et la serre longuement dans ses bras. Mais, dans son grand lit d’hôpital, entourée d’appareils, elle n’a aucune idée de ce qui lui arrive. Elle se croirait au théâtre, comme si quelqu’un avait fermé la lumière, puis qu’on l’avait rallumée après un rapide changement de décor. Entre les deux scènes, c’est le vide. Aucun souvenir.

Jacek Malczewski, "Wiosna" (1909). Oeuvre choisie par Ianik Marcil. Domaine public.
Jacek Malczewski, « Wiosna » (1909). Oeuvre choisie par Ianik Marcil. Domaine public.

Ce soir-là, elle apprend avec étonnement, de la bouche de son mari, son étrange épopée des douze derniers jours, dont elle n’a pas eu connaissance.

Elle quittera quelques jours plus tard l’hôpital, assez en forme physiquement, sans aucune séquelle neurologique et sans plus de souvenirs de ce qui s’est passé juste après son arrivée à l’urgence. Elle est toujours un peu incommodée par cette petite plaie formée sous son talon, maintenant protégée par un pansement, mais ne s’en inquiète pas trop. Elle est bien contente de retourner chez elle.

*

Poussant Sylvie sur une chaise roulante, l’infirmière du triage est rapidement allée voir la technicienne pour obtenir un électrocardiogramme, avant de retourner s’occuper de ses autres patients. Mais, aussitôt l’infirmière retournée, la technicienne a poussé un cri :

« Vite, j’ai besoin d’aide ! »

Dans une urgence, un tel cri signifie souvent le pire : un arrêt cardiaque. Tout le monde se précipite : la patiente est maintenant effondrée sur le sol, immobile.

« Lancez le code ! »

Toute l’équipe se retrouve autour de la patiente, tandis que le mari est médusé. L’urgentologue se met à genoux et, après avoir constaté l’absence de pouls, elle commence un vigoureux massage cardiaque, qu’elle n’interrompra que plus tard, lorsqu’elle sera remplacée en salle de choc.

Le chariot de réanimation est immédiatement apporté; les infirmières appliquent les électrodes; on constate la présence d’une arythmie mortelle et on charge l’appareil de défibrillation.

« Clear ! »

Le massage est arrêté une seconde, le choc est donné, le corps se soulève et Sylvie pousse un cri rauque; elle s’éveille un peu et semble souffrante. Mais l’arythmie redémarre aussitôt. L’urgentologue reprend donc le massage tandis que les préposés approchent la civière afin de déplacer la patiente vers la salle de choc.

Un second choc est donné, celui-là d’intensité maximale; le corps sursaute à nouveau et la patiente pousse un autre cri. Mais l’arythmie reprend de nouveau ! Le mari, inquiet, observe l’enfoncement rapide et régulier du sternum sous les mains de l’urgentologue. Il est désemparé. A un moment, il lance :

« Qu’est-ce que je peux faire ? »

Le cardiologue s’approche de lui, pose sa main sur son épaule et lui dit:

« Restez fort. »

D’un mouvement coordonné, l’équipe soulève la patiente inanimée et la place sur la civière; elle est ensuite «roulée» en trombe en salle de choc. On se réorganise alors dans un environnement de travail plus fonctionnel. Le cardiologue participe à la réanimation et informe régulièrement le mari de l’évolution de la situation. Plusieurs médecins accourent, ce qui fait beaucoup de monde, mais chacun est à son affaire.

Comme souvent pour les patients plus jeunes, dont le cerveau reçoit beaucoup de sang durant le massage cardiaque, la patiente s’éveille de manière intermittente, même si son cœur ne bat pas spontanément. C’est toujours un peu troublant, mais il faut continuer pour assurer la survie.

Les infirmières ouvrent plusieurs voies veineuses, qu’elles utilisent pour donner les médicaments de soutien cardiaque et antiarythmiques. Il faut aussi assurer une oxygénation optimale en passant un tube dans sa trachée. Mais comme la patiente est à moitié consciente, le médecin injecte un curare et un sédatif avant de compléter la manœuvre cruciale.

À intervalles réguliers, un nouveau choc d’intensité maximale est répétée, à peu près sans succès, l’arythmie reprenant à chaque fois, obligeant l’équipe à continuer le massage cardiaque… et à chercher une solution !

On réfléchit donc rapidement, à voix haute. Il s’agit sûrement d’un infarctus en raison des symptômes et de l’arythmie, mais tant que le pouls n’est pas revenu, impossible de transférer la patiente en salle d’hémodynamie pour ouvrir par cathéter la coronaire coupable.

Si le pouls revient parfois, il demeure filant et ne tient pas longtemps, tandis que le cœur replonge incessamment en arythmie. L’urgentologue passe une sonde d’écho et on constate la faiblesse du muscle cardiaque, sans doute assommé par un infarctus massif, ce qui explique la persistance de l’arythmie mortelle et oblige l’équipe à redonner choc après choc.

À 8h55, plus d’une dizaine de chocs ont été donnés, sans effet soutenu. Va-t-elle survivre ? On commence à douter. Le cardiologue rend régulièrement compte de la situation au mari, atterré. À moins que…

Depuis quelques mois, on discutait, en réunion du service d’urgence, de l’utilisation potentielle d’un appareil des soins intensifs, l’ECMO (abréviation du terme anglais Extra Corporeal Membrane Oxygenation – oxygénation par membrane extra-corporelle). Ne pourrait-on pas faire comme un centre américain de Los Angeles et démarrer ce traitement avancé à l’urgence ?

L’ECMO ressemble un peu à celui utilisé en salle de chirurgie cardiaque, quand le cœur ne bat pas : il sert à pomper et oxygéner le sang. Adapté pour un usage externe, sans requérir de chirurgie, le sang est alors retiré du corps par un énorme cathéter fémoral, oxygéné à travers une membrane artificielle et retourné sous pression. À ma connaissance, il n’a jamais encore été utilisé dans une urgence au Québec.

En attendant, tout va de plus en plus mal et l’électrocardiogramme continu ne ment pas : lorsqu’elle est organisée, l’électricité cardiaque ne circule que très lentement dans le cœur qu’elle doit animer, et dont l’état alterne d’ailleurs entre une arythmie mortelle appelée fibrillation ventriculaire et un rythme lent.

Après discussion, l’équipe conclut que le seul traitement disponible est l’ECMO. On fait alors appeler l’équipe des soins intensifs de même qu’un perfusionniste, ce professionnel formé pour manœuvrer les appareils de circulation extra-corporelle au bloc opératoire ou aux soins intensifs.

Selon ce qu’on m’a dit, une perfusionniste en vacances passait par hasard, ce samedi matin, à l’hôpital. Elle se rend alors à l’urgence pour offrir son aide. Quant à la résidente des soins intensifs, elle arrive promptement. On convient d’installer l’appareil immédiatement, même si la salle de choc de l’urgence est plutôt exiguë.

La résidente installe les énormes cathéters artériels et veineux à l’aine, pendant que la perfusionniste termine la préparation de l’appareil, apporté des soins intensifs, et qu’on poursuit le massage cardiaque, les médicaments et la ventilation. Quand tout est complété, on démarre l’ECMO, à 9h28, soit une heure après l’arrivée de la patiente.

Et l’équipe assiste alors à un petit miracle : en moins de cinq minutes, le fonctionnement électrique du cœur se rétablit, les paramètres vitaux s’améliorent et la situation de la patiente se stabilise.

René, qui rongeait son frein durant ce temps, dans le couloir, en est informé et reprend un peu espoir. Mais la patiente est encore loin d’être au bout de ses peines. Pour la suite des choses (de même que pour les séquelles éventuelles), on ne peut encore se prononcer, d’autant plus que la patiente est toujours très instable.

Elle peut alors être transférée en hémodynamie, où le cardiologue insère un autre cathéter artériel, celui-là pour aller évaluer les artères coronaires qui nourrissent le muscle cardiaque.

Sans surprise, il trouve l’artère principale complètement bouchée, ce qui explique à la fois les douleurs et l’arythmie incessante; il y insère son ballonnet afin de rétablir la circulation.

Durant la manœuvre, une sonde d’échographie est simultanément placée dans l’œsophage, afin d’évaluer le cœur en continu. On constate alors l’étendue des dommages : la pompe cardiaque, qui chasse en situation normale environ 60% du sang à chaque battement, n’arrive plus qu’à en sortir de 15 à 20%. C’est ce qu’on appelle une situation de choc cardiogénique de grade 4, le plus grave.

Après discussion avec l’équipe, le cardiologue installe un second outil pour maintenir la circulation, appelé ballon intra-aortique : durant la contraction cardiaque, il se relâche, facilitant l’expulsion du sang, alors que durant la relaxation du cœur, il se dilate, bloquant ainsi l’aorte distale et dirigeant sous pression le sang vers les artères essentielles, les coronaires. Ainsi, il repose et nourrit le cœur à la fois.

L’artère ayant causé l’infarctus est dorénavant ouverte; étant soutenue par de puissants médicaments appelés inotropes – dont l’adrénaline en perfusion continue – et par deux outils d’assistance circulatoire (ECMO et ballon-intra-aortique), la patiente est dirigée vers les soins intensifs, où elle est prise en charge par l’équipe multidisciplinaire en place.

Durant les premières heures, on continue de stabiliser son état cardiaque, tandis que le sang est refroidi de quelques degrés, afin de protéger le cerveau, menacé par les complications de l’arrêt cardiaque. La patiente est aussi maintenue dans un profond coma artificiel, afin de diminuer sa consommation d’oxygène.

Au quatrième jour, alors que tout était jusque-là demeuré incertain, l’état de Sylvie s’améliore suffisamment pour permettre d’envisager l’arrêt graduel de l’ECMO (qu’on doit utiliser le moins longtemps possible compte tenu du risque de complications), ce qui est fait dans la journée.

Le même soir, vers 19h30, l’intensiviste constate que la patiente est bien stable malgré l’arrêt de l’ECMO. Il planifie alors de la sevrer aussi du ballon intra-aortique.

Physiquement, la patiente continue de s’améliorer; mentalement, c’est plus difficile de se prononcer. La phase d’éveil déterminera si elle souffre ou non de séquelles neurologiques. Mais le sixième jour, la patiente commence à s’éveiller ! Le jour suivant, on lui retire même le tube trachéal, qui supportait l’oxygénation des poumons; dorénavant, elle respire par elle-même, et peut parler, même si sa voix est enrouée à la suite de l’intubation.

Elle demeure cependant un peu « perdue », comme elle me le décrira elle-même ensuite, ce qui est normal et fréquent après un épisode aussi grave. Le dixième jour, ayant tenté de sortir de son lit pour retourner chez elle, elle chute, mais elle n’est pas blessée.

Le neurologue constate alors que les fonctions du cerveau ne sont pas encore toutes rétablies. Par contre, au SCAN, aucune complication n’est notée. Dans les jours qui suivent, l’état de conscience s’améliore encore. Et le douzième jour, lorsqu’elle s’éveille, elle aperçoit son mari par la fenêtre de sa chambre.

Elle ne gardera finalement aucune séquelle neurologique ! Même son cœur ira mieux. Une échographie cardiaque réalisée plus tard montrera que la fonction de la précieuse pompe a grandement récupéré.

Et la jambe droite ? Durant tout le temps où l’ECMO était en place, on l’a surveillé attentivement. La grosse sonde artérielle prend beaucoup de place et la jambe était un peu pâle. Il est d’ailleurs fréquent que ces cathéters compromettent la circulation artérielle du membre utilisé. Mais dès le retrait de l’ECMO, la perfusion s’est améliorée et il n’y avait plus de crainte pour la jambe, même si une petite plaie s’était formée sous le talon.

*

Le matin où Sylvie vient me montrer sa plaie, je prends un peu de temps pour écouter son histoire renversante, racontée à la fois par son mari ému et par cette patiente consciente d’avoir frôlé la mort.

L’ECMO salvateur lui a donc laissé une sorte de stigmate. La plaie semble tout de même en processus de guérison; il n’y a pas de signe d’infection et la circulation de la jambe est bien adéquate.

Je consulte une infirmière spécialisée dans le suivi des plaies, et nous décidons d’utiliser des pansements spéciaux pour en assurer la guérison complète.

Deux semaines plus tard, quand je revois Sylvie pendant un autre de mes quarts de travail, la guérison est quasi complétée. Je lui donne congé, non sans lui avoir demandé la permission de publier son étonnante histoire.

*

Malgré le drame, Sylvie a tout de même été chanceuse : elle fait partie des rares patients qui survivent à un arrêt cardiaque même s’ils n’ont pas répondu aux traitements initiaux. Dans son cas, des approches inhabituelles ont donné des résultats. Mais, au-delà de tout ce que nous avons fait pour elle, son arrivée rapide à l’urgence a été la clé de sa survie. Je m’explique.

Normalement, transporter une patiente instable en automobile n’est absolument pas conseillé. Par exemple, si Sylvie avait fait son arrêt cardiaque dans l’auto, la situation aurait pu être autrement plus dramatique. Mais dans ce cas précis, je pense que le transport immédiat lui a sauvé la vie.

D’après Google, le couple demeure à 4.9 km de l’hôpital. L’auto est arrivée chez nous en moins de trois minutes, apparemment. Ayant subi une arythmie mortelle peu de temps après son arrivée, elle a pu être prise en charge immédiatement et dans des conditions optimales.

Si elle était restée à domicile ou dans la rue, alors que les pompiers apparaissaient dans le rétroviseur de la voiture de René, ils auraient été à son chevet environ une minute plus tard. Ne pouvant transporter la patiente, ils lui auraient administré de l’oxygène tout en attendant les paramédics et en préparant leur propre défibrillateur externe.

L’ambulance serait arrivée quelques minutes plus tard – le temps de réponse à Montréal est d’environ sept minutes pour les appels de priorité I. Dans l’intervalle, ou bien tout de suite après l’arrivée des paramédics, la patiente aurait été terrassée par l’arythmie cardiaque. Les paramédics auraient alors donné un choc, qui est généralement efficace… mais dans ce cas, il n’aurait pas fonctionné – pas plus qu’à l’urgence.

Il aurait fallu continuer le massage cardiaque, intuber la patiente sur place, l’installer sur la civière dans l’ambulance, puis rouler jusqu’à l’Institut. On sait qu’il est difficile de bien ventiler et de bien masser en roulant. Un second choc aurait aussi été tenté… mais il n’aurait pas davantage fonctionné.

Même s’il est à peu près toujours préférable d’attendre l’ambulance pour recevoir les soins de stabilisation des paramédics et être ensuite transporté de manière sécuritaire à l’urgence, dans la vie, il y a parfois des exceptions.

Le cas de Sylvie, rétrospectivement, était une exception. Un mari téméraire mais décidé; une arythmie survenue après l’arrivée à l’hôpital; une équipe d’urgence prête à réagir au quart de tour; le choix inhabituel d’utiliser l’ECMO à l’urgence; la présence de la perfusionniste; une résidente habituée d’installer les cathéters; et bien sûr, un hôpital où il est possible d’effectuer presque immédiatement un examen des artères coronariennes. Chacun de ces éléments était probablement essentiel à sa survie.

Bien sûr, il ne s’agit pas d’une miraculée. Mais je pense qu’elle a tout de même frôlé la mort du plus près qu’on puisse imaginer.

Tout cela explique pourquoi j’avais devant moi cette jeune patiente qui n’aurait pas dû se trouver là, comme elle le disait elle-même, et à qui j’allais bientôt donner congé, après les soins mineurs d’une plaie. J’étais bien ému d’avoir pu la rencontrer.

* * *

Note 30 septembre, 11h20. Puisqu’on me pose la question, l’ECMO n’est pas non plus un traitement « miracle ». Il ne peut s’appliquer quand dans certaines situations bien précises, plutôt rares, où les chances de survie existent, généralement pour des patients qui arrivent avec un pouls à l’hôpital mais présentent un état instable qu’il est difficile d’avancer dans les soins sans un tel support circulatoire. De plus, son efficacité dans une situation comme celle décrite, assez nouvelle, reste encore à établir scientifiquement.

À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, où il enseigne, il participe aussi à des recherches sur le système de santé. Auteur, il a publié Privé de soins en 2012 et Les acteurs ne savent pas mourir en 2014. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter :@Vadeboncoeur_Al.