Santé et Science

Substituer pour les médicaments génériques afin de diminuer les coûts

Les pharmaciens pourront désormais offrir un médicament générique, et ce, même si le médecin inscrit «Ne pas substituer» sur la prescription. Le Dr Alain Vadeboncœur explique les répercussions d’un tel changement.

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Photo : Getty Images

La patiente me regardait d’un œil suspicieux :

«Qu’est-ce que vous en pensez, vous ? Le pharmacien m’a donné du générique, il paraît que c’est moins efficace.
– Qui vous a dit ça ?
– Ma voisine. Elle en a pris, et ça marchait moins bien.
– Vous savez, si j’avais à prendre votre médicament, je choisirais le générique sans hésiter.
– Vous êtes certain ?
– Absolument. D’ailleurs, ils l’ont dit tantôt à la radio.
– Qui ça ?
Moi

Fin de la discussion.

*     *     *

N’empêche qu’en rencontrant cette patiente et en préparant mon sujet, j’ai réalisé quelque chose de fort important, qui explique bien des choses : les vrais médicaments ont aussi un effet placebo !
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C’est le chercheur Marc-André Gagnon qui m’a parlé de cette étude intéressante, où l’on démontre que plus un patient pense que son médicament coûte cher, plus il en ressent les bienfaits. Ce qui n’était pas sans me rappeler cette autre recherche dont j’avais parlé en 2013, où l’on démontrait que le cerveau «ajuste» sa perception du goût du vin en fonction du prix de la bouteille. Je n’ai jamais beaucoup cru les grands experts du vin — surtout quand ils sont médecins.

Cela explique sans doute une partie de l’attachement des patients pour les «médicaments d’origine», et peut-être même la propension des médecins à écrire : «Ne pas substituer» sur leurs prescriptions. Profiter de l’effet placebo supplémentaire coûte, au bas mot, 80 millions de dollars par année à la partie publique (touchant 40 % des gens) de l’assurance médicaments.

Mais dorénavant, les pharmaciens pourront substituer les médicaments, même si les médecins ont écrit «pas de substitution» sur la prescription — à moins que le médecin ait rempli un formulaire ou inscrit un code justifiant son choix. Et comme les médecins n’aiment pas beaucoup remplir de formulaires, il y a moins de chances que cela se produise.

C’est le ministre Gaétan Barrette qui en a décidé ainsi — une mesure qui permettrait d’économiser 40 millions de dollars. C’est peu de choses quand on compare aux dépenses de médicaments de plusieurs milliards de dollars annuellement (qui représentent plus de 20 % des coûts en santé actuellement, contre 6 % en 1975), mais c’est déjà ça de pris. Même si l’idée n’est pas nouvelle : apparemment, toutes les provinces le font déjà, de même qu’un bon nombre de pays qui gèrent beaucoup mieux les coûts des médicaments que nous.

Médicament d’origine ou générique ?

Rappelons que le médicament «d’origine» est mis au point par une compagnie pharmaceutique, qui détiendra un brevet lui permettant de «l’exploiter» un certain nombre d’années — c’est-à-dire de le vendre à bon prix afin d’encaisser un profit, jusqu’à expiration du brevet.

Par la suite, les compagnies de «génériques» en feront des copies et le vendront généralement au quart du prix de la version d’origine. Dans ce cas, la pharmaceutique qui a élaboré le produit original aura le choix : cesser de le produire, continuer à en vendre en baissant les prix, ou bien maintenir les prix, mais en mettant sur pied ce qui est joliment appelé un «programme de fidélisation».

Dans la majorité des cas, substituer un médicament par une version «générique» n’a aucune incidence sur l’efficacité du traitement. Pour des problèmes ou des médicaments très spécifiques (épilepsie, médicaments antirejets pour les greffés, certains antipsychotiques, etc.), il pourrait y avoir un risque théorique en passant d’une formulation à l’autre.

Notez : je n’ai pas dit «du médicament d’origine au générique», mais bien «d’une formulation à l’autre». Le passage inverse (du générique au médicament d’origine) pourrait en effet avoir exactement le même effet. Il ne s’agit donc pas d’une qualité particulière du médicament d’origine, mais essentiellement de la (petite) possibilité que la même dose de médicament se rende un peu plus ou un peu moins rapidement dans le sang.

Il y a beaucoup de marketing derrière cette idée de la supériorité des médicaments d’origine, auquel les médecins comme les patients sont perméables. Et même pas mal de litiges : une chercheuse a déjà été en guerre pendant des années avec une grande compagnie pharmaceutique, simplement parce qu’elle voulait publier son étude prouvant, dans ce cas, l’équivalence entre un générique et la formulation d’origine.

Pour assurer la sécurité des patients, il est simplement recommandé que pour un certain nombre de médicaments «sensibles», on ne passe pas continuellement d’une formulation à l’autre, ce qui pourrait en effet causer un problème en raison de la disponibilité variable de certaines molécules.

Des règles existent déjà

Il faut voir qu’il y a déjà des règles. Par exemple : le remboursement par le régime public au niveau du médicament le moins cher — donc, bien souvent, du générique. Et les choses évoluent : ce qu’on appelait la règle des 15 ans, qui assurait une protection du médicament d’origine pour cette durée au Québec, a été abolie par le ministre Réjean Hébert en janvier 2013.

Ce changement a toutefois conduit les pharmaceutiques à s’«adapter», en adoptant des stratégies qui ont pris de l’expansion ces dernières années, dans le but de favoriser la rétention de «leurs» patients et de continuer à favoriser la prescription de médicaments d’origine, même si les génériques étaient entre-temps apparus sur le marché.

En réaction à l’abolition de la règle des 15 ans, les «politiques de fidélisation» sont en croissance depuis quelques années. Il s’agit pour une pharmaceutique de débourser (directement ou indirectement) pour que les médecins prescrivent le médicament d’origine et que les patients le demandent.

Comme le rapportent les chercheurs Marie-Claude Prémont et Marc-André Gagnon, trois stratégies commerciales sont utilisées pour «fidéliser» : la fidélisation par le rabais, par l’accompagnement et par la compassion.

«La fidélisation par le rabais vise à maintenir les traitements au produit de marque et décourager la substitution au produit générique.

La fidélisation par l’accompagnement est basée sur une offre des services de suivi et d’accompagnement à domicile.

Enfin, l’industrie offre des programmes de compassion où les patients peuvent recevoir des traitements avant même que le médicament ne soit généralement disponible ou remboursé par son assureur. Dès que le médicament (le plus souvent très dispendieux) est inscrit à la liste des médicaments remboursés, le manufacturier met fin au programme de compassion et bénéficie d’une importante cohorte de patients déjà sous traitement.»

C’est justement contre ces pratiques que le ministre Gaétan Barrette entend lutter avec sa proposition. Le problème, c’est qu’il ne vise pas les assureurs privés, sur lequel il n’a actuellement pas d’emprise. La législation ne sera donc vraiment opérante que pour une part limitée des programmes de fidélisation.

Le pharmacien ne peut en effet pratiquer la substitution des médicaments du privé, entre autres parce qu’il est tenu de rembourser plus de 68 % du coût du médicament. Il faudrait que le ministre donne le pouvoir aux assureurs privés de ne rembourser que le prix du générique, ce qui n’est actuellement pas le cas, en raison des contraintes établies par la loi sur l’assurance-médicament.

Mais intervenir dans ce champ supposerait apparemment de rouvrir ces ententes — une boîte de Pandore où beaucoup d’autres clauses pourraient être remises en question.

Le défi de diminuer les coûts

On préfère donc agir à la marge, dans la partie contrôlée du système : celle de l’assurance publique. Comme j’en ai déjà parlé, cela montre le problème de notre système mixte d’assurance médicaments (privé-public), dans la mesure où le gouvernement ne dispose que d’une partie des leviers requis.

Par ailleurs, nombre d’experts reconnaissent que les assureurs n’ont pas d’incitatif réel pour faire baisser les prix, puisqu’ils reçoivent des montants correspondant à un pourcentage des revenus, basés sur les coûts des médicaments.

Résultat : pour ces raisons, parmi beaucoup d’autres, on paie beaucoup trop cher les médicaments au Québec — c’est-à-dire 30 % plus que la moyenne canadienne —, alors que le Canada est au second rang mondial pour ces coûts.

Le Bureau des enquêtes du Journal de Montréal révélait d’ailleurs récemment que les Québécois assurés au privé paient aussi les honoraires pour leurs médicaments jusqu’à 72 % plus cher que les Ontariens. C’est énorme.

Permettre aux pharmaciens de substituer, malgré l’annotation du médecin sur la prescription, est donc une mesure intéressante. Mais c’est une goutte d’eau dans la mer des actions possibles pour établir une vraie politique du médicament au Québec — et au Canada —, semblable à celle de beaucoup de pays «normaux», beaucoup plus habiles que nous pour contrôler les coûts.

* * *

À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, où il enseigne, il participe aussi à des recherches sur le système de santé. Auteur, il a publié Privé de soins en 2012 et Les acteurs ne savent pas mourir en 2014. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter (@Vadeboncoeur_Al), et il a aussi son propre site Web : alainvadeboncoeur.com.