Santé et Science

Vivement la fin des bilans de santé !

Le Collège des médecins vient d’abolir l’examen médical périodique. C’est un geste courageux, qui ouvre la porte à une révolution dans les pratiques de prévention et de dépistage.

En médecine, on se souviendra de 2015 comme de l’année de la fin de «l’examen médical périodique». C’est déjà une grosse nouvelle dans le monde de la santé. Mais on en parlera peut-être aussi comme d’une année charnière dans la remise en cause de bien des dépistages. Voyons un peu.

Le Collège des médecins vient d’émettre de fortes réserves sur certaines pratiques actuelles et propose de simplifier les approches de prévention et de dépistage. En abolissant le concept de l’examen médical périodique, qu’on s’était pourtant appliqué à définir avec beaucoup de précision ces dernières décennies, l’organisme met la table pour une discussion beaucoup plus large, qui pourrait éventuellement remettre en cause beaucoup de nos croyances et pratiques.

Cette révolution dans le monde de la médecine a récemment été annoncée par le docteur Yves Robert, secrétaire du Collège :

«L’examen médical périodique (EMP), longtemps recommandé et pratiqué au Québec et au Canada, visait à évaluer la condition générale du patient et à effectuer certains examens de dépistage en fonction de l’âge ou de facteurs de risques. Avec l’EMP, on privilégiait l’évaluation exhaustive du patient, mais il est apparu au fil du temps que les niveaux de preuves variaient beaucoup d’une mesure à l’autre. Voilà pourquoi en février 2015, en accord avec les experts concernés, nous avons retiré le guide sur l’EMP de notre site Web.»

Cette idée (somme toute assez récente dans l’histoire de la médecine) qu’on doit examiner périodiquement toute personne en bonne santé… vieillit donc un peu mal, si on peut dire.

La nouvelle fiche de prévention clinique

Qu’est-ce qui remplace l’examen médical périodique ? Cette nouvelle fiche de prévention clinique, qui tient sur une seule page et qui regroupe les 11 facteurs suffisants pour être inclus dans une démarche raisonnée de prévention — bien qu’on puisse en questionner quelques-uns, comme vous le verrez plus loin.

 

Nouvelle fiche de prévention clinique du Collège des médecins du Québec.
Nouvelle fiche de prévention clinique du Collège des médecins du Québec. Note (11 juin 2015): pour économiser l’espace, l’image précédemment affichée omettait la section du bas, qui contient le nom des auteurs. Mes excuses, celle-ci aurait du être présentée. AV.

En comparaison avec l’examen médical périodique, la fiche est donc un guide, un rappel, plutôt qu’un plan de match très structuré, qui peut impliquer plusieurs professionnels et qui s’éloigne de la dynamique de l’examen annuel systématisé  une approche également critiquée, avec raison, par le Collège des médecins.

On y trouve un nombre limité de dépistages et d’interventions pertinentes, présentés dans l’optique d’une ouverture évidente aux autres professionnels :

«Compte tenu de ces faits, le Collège adhère aux nouvelles recommandations et ne juge plus nécessaire de conserver l’examen périodique ou annuel traditionnel, mais préconise plutôt une approche préventive plus globale qui n’est pas limitée à la seule intervention du médecin.»

La nouveauté est dans l’approche et le constat que les gestes de prévention qui fonctionnent ne sont pas si nombreux, et que ceux-ci peuvent être réalisés à l’occasion d’autres visites que les rendez-vous réguliers : quand on est malade et qu’on doit voir son médecin ponctuellement, par exemple.

Exit l’examen médical annuel

Est-ce que ça veut dire qu’on ne recommande plus l’examen annuel ? Si on veut. Il est tout de même mentionné qu’on peut effectivement appliquer la prévention à des rendez-vous réguliers. Mais le glissement est assez clair par rapport à l’examen annuel :

«Parlons maintenant de l’examen annuel. D’une part, nous avons observé ces dernières années un nombre croissant de patients qui souhaitaient voir leur médecin sur une base annuelle sans qu’il y ait nécessairement un problème de santé identifiable. Ces rendez-vous annuels n’avaient pour effet que de remplir l’agenda du médecin, limitant ainsi sa disponibilité pour les patients nécessitant une consultation plus urgente ou ayant un problème de santé particulier.»

Le Collège affirme donc qu’un examen annuel — le fameux check-up —, avec ses prises de sang et autres tests compliqués, … n’améliore pas la santé des gens en bonne santé. C’est presque une évidence, quand on y pense.

Le Collège se montre même particulièrement virulent face à l’expansion de ces régimes d’assurance qui offrent des bilans de santé annuels parfaitement inutiles  une pratique que je critique moi-même depuis longtemps :

«D’autre part, nous avons vu émerger des cliniques privées (V.I.P.) offrant des bilans annuels de santé où on fait subir une « batterie de tests » à un patient, un examen souvent offert par un employeur comme un avantage à ses employés ou à ses cadres. (…) Or, les examens effectués, bilan hématologique, biochimique, radiologique, échographique et, dans certains cas, électrocardiographique, ne détectent à peu près rien. Lorsque des problèmes sont identifiés, cela mène à des interventions inutiles, parfois nuisibles, et qui ont peu à voir avec l’ancien EMP ou avec la fiche de prévention clinique.»

Tant qu’à être aussi direct, on peut se demander pourquoi le Collège ne va pas encore plus loin et ne remet pas en cause directement la qualité de la pratique médicale de ceux qui effectuent des tests sans indication médicale, surtout qu’on reconnaît que de telles pratiques peuvent nuire aux patients en ouvrant la porte à des procédures inutiles.

Plus de tests n’est pas toujours bon

Beaucoup d’interventions dites de «dépistage» et de «prévention» ne remplissent pas la condition requise : améliorer la santé. Le check-up annuel en est un excellent exemple : des données très solides démontrent qu’il n’allonge pas la vie et n’améliore pas la qualité de vie, justement.

Ce n’est pas moi qui le dis, c’est Cochrane, la plus grande  et indépendante  organisation médicale du monde, avec ses 22 000 scientifiques répartis dans un grand nombre de pays. La conclusion est simple : un bilan de santé annuel, ça ne donne rien pour les gens en bonne santé (on ne parle pas de grands malades ici). Pire : ça nuit (un peu) à la santé !

«Il n’existe aucune évidence convaincante que les bilans de santé annuels sont bénéfiques.»

Mais ça ne s’applique pas à tout le monde : si on est un malade, surtout avec une ou des maladies chroniques à risque de décompensation rapide (maladies pulmonaires ou insuffisance cardiaque, par exemple), il faut continuer à voir son médecin régulièrement, à une fréquence qui dépend de la gravité de la maladie.

La prévention reste importante

On peut quand même encore prévenir la détérioration de la santé. Et comme les gestes utiles sont peu nombreux, prenons le temps de les réviser un par un, en nous basant sur la fiche du Collège et en séparant ce qui est médical de ce qui ne l’est pas.

Le dépistage non médical est probablement le plus important et pourrait être fait par bien d’autres gens que des médecins :

  • Tabagisme : réussir à mettre fin à ce fléau serait probablement la plus extraordinaire avancée en santé publique, puisque la moitié des fumeurs meurent des conséquences du tabagisme.
  • Alimentation et exercice : la base de toute prévention, sans doute la plus importante.
  • Embonpoint : viser le poids santé et diminuer l’obésité abdominale.
  • Abus d’alcool : pas plus de 2 consommations par jour chez les femmes et 3 chez les hommes.

Pour ce qui est du dépistage médical proprement dit (la recherche de maladie chez les personnes sans symptômes), le Collège continue d’abord de recommander ceci pour ce qui est des maladies chroniques :

  • Hypertension : à chaque visite appropriée, ce qui n’est pas défini. Prendre de temps en temps sa pression n’est pas mauvais… sans en faire une obsession, puisque généralement, l’hypertension essentielle prend forme très lentement.
  • Hyperlipémie : mesure sanguine tous les trois à cinq ans à partir de 40 ans, et jusqu’à 75 ans. C’est fort peu, et certainement pas chaque année. Quand je vois tous ces patients qui me demandent à l’urgence comme «va leur cholestérol aujourd’hui»… D’une part, il faut savoir que c’est surtout la génétique qui détermine le niveau de cholestérol, et, d’autre part, que votre génétique ne change pas. Par ailleurs, la prévention primaire (sans maladie cardiaque connue) demeure un sujet controversé en médecine. Le docteur Martin Juneau, directeur de la prévention à l’Institut de cardiologie de Montréal, estime que des centaines de millions de dollars sont gaspillés pour des statines non indiquées chez des personnes sans maladie cardiaque ; il faut admettre que beaucoup de cardiologues pensent plutôt qu’il faut agir aussi en prévention primaire. Le débat est donc loin d’être clos.
  • Diabète : après 40 ans, il est bon de vérifier le glucose à jeun… ce qui prend une minute, en prélevant une goutte de sang au bout du doigt. Encore là, on ne parle pas de dépistage annuel ni même de prise de sang.

Notons que ces trois dépistages n’exigent pas nécessairement d’intervention médicale. Bref, la prise de sang annuelle, avec ses 30 cases cochées et un peu de tout, ça ne sert à rien ! Mais je sais qu’il est difficile de convaincre les gens de cela.

Pourquoi ne pas vérifier tous les ans les paramètres de base ? Parce que, généralement, à moins de changer complètement son mode de vie, les problèmes d’hypertension, d’obésité, de cholestérol, de diabète ou autres n’apparaissent pas en quelques semaines.

Bien sûr, si on prend 50 livres, qu’on arrête de bouger et qu’on se met à fumer, les risques vont changer. Mais ça, on le sait un peu sans faire des tests, non ?

Les seuls autres tests recommandés sont les dépistages des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) chez les patients ayant des comportements sexuels à risque, de même que la revue du journal de vaccination  un des gestes médicaux les plus simples et présentant le meilleur ratio avantage/risque.

Le Collège recommande aussi une mesure de la densité osseuse après 65 ans, afin de dépister l’ostéoporose, et aussi d’évaluer la possibilité de chute chez les personnes âgées. Cette mesure est reconnue comme étant efficace pour diminuer les risques de fracture, notamment en adaptant les lieux de vie à l’aide des ergothérapeutes. On pourrait en discuter, mais je n’ai pas revu ces données récemment.

Et les cancers ?

Bien sûr, il y a aussi les cancers, LA crainte, l’autre grand tueur dans nos sociétés, avec les maladies cardiovasculaires (infarctus/AVC). Les cancers qui effraient  avec raison  tant de monde. Et font vivre des drames à tant d’autres. La question du dépistage est un sujet d’autant plus délicat.

En fait, le dépistage du cancer reste un grand sujet de controverse, malgré notre souhait de le trouver à temps pour le guérir. Il a même tendance à s’amplifier depuis quelques années. Alors qu’on a l’impression qu’il faut tout dépister, tout le temps, on se rend compte que beaucoup des dépistages de cancer qu’on croyait si utiles le sont bien peu.

Allons-y avec les recommandations. Le Collège suggère d’abord un dépistage aux deux ans de deux cancers pour les hommes — les cancers colorectal (par la recherche de sang dans les selles, soit le «fit test») et de la prostate (par le dosage de l’APS et le toucher rectal) — et de trois cancers pour les femmes : les cancers du sein (par la mammographie), du col de l’utérus (par le pap test) et colorectal.

On ajoute, avec raison, que les décisions de dépistage doivent faire l’objet d’une «décision éclairée» du patient. Autrement dit, on ne devrait jamais dépister le cancer de la prostate par prise de sang sans en parler à son patient. (J’ai pourtant vu cela bien souvent !) Mais cela remet en cause le fonctionnement du programme de dépistage du cancer du sein, plus ou moins «automatique» pour beaucoup de femmes, même celles qui n’ont pas de médecin de famille. En un sens, c’est une bonne chose  justement en raison du manque d’accès au médecin. Mais dans un autre sens, c’est fort problématique, puisqu’on dépiste sans décision éclairée du patient.

Et pourtant, la décision éclairée est fondamentale, pour une raison bien simple : dans certains cas, le dépistage ne semble pas fonctionner, comme mentionné plus haut.

Faut-il encore dépister le cancer de la prostate ?

L’exemple le plus évident de recommandations bouleversant les croyances et les habitudes est celui du cancer de la prostate. C’est que le dépistage n’est plus recommandé, ni aux États-Unis (depuis 2012) ni au Canada (depuis 2014), par les organismes qui s’occupent de formuler les recommandations à cet effet.  Le Collège des médecins de famille du Canada abonde dans le même sens :

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Pourquoi ne pas le dépister ? Parce que les hommes ne vivent pas plus longtemps lorsqu’on fait un dépistage du cancer de la prostate. Cochrane l’a souligné dès janvier 2013.

Je trouve même le Collège plutôt timide à cet égard, alors que le consensus international sur cette question est de plus en plus solide. Pourquoi recommander une pratique contre laquelle les évidences scientifiques s’accumulent ? C’est, pour moi, un mystère. À un moment donné, il faut accepter les limites de la médecine, même si ce n’est pas facile.

La mammographie remise en doute

Par ailleurs, un autre dépistage sera certainement remis en cause dans les prochaines années : on commence à douter de l’efficacité de la mammographie pour prolonger la vie ou améliorer la qualité de vie, selon des recherches de plus en plus convaincantes.

Les données Cochrane montrent qu’il faut dépister 2 000 femmes pendant 10 ans pour sauver une vie, au prix d’un très grand nombre d’interventions inutiles et de répercussions psychologiques. À tout le moins, chaque femme passant une mammographie devrait être informée de ces résultats somme toute limités avant de prendre la décision de passer le test.

On imagine que le débat risque d’être difficile à cet égard, puisque les programmes de mammographie sont bien implantés et la culture autour de ce dépistage, fort bien établie. C’est un dossier à suivre.

Le dépistage en mutation

Rappelons un point fondamental : on parle ici de dépistage. Si on a des symptômes soutenus, ce n’est pas du tout la même chose — il faut alors voir son médecin (si vous pouvez le voir), qui devra entreprendre une démarche diagnostique. Ce n’est plus du dépistage.

Or, il y a un lien entre les deux : s’il y a moins de rendez-vous pour des dépistages (inutiles), il y aura plus de place pour des rendez-vous en vue de répondre à des besoins plus urgents (et utiles).

Nous assistons actuellement à une mutation des pratiques et des connaissances entourant les questions de prévention et de dépistage. Remercions d’abord le Collège de prendre position aussi clairement. Les pratiques devront cependant changer et cela risque de prendre du temps.

Certains poussent encore plus loin l’idée que le dépistage est assez peu efficace : dans une analyse récente de l’ensemble des tests de dépistage, des chercheurs crédibles ont conclu que seulement quatre interventions diminuent la mortalité liée à la maladie (échographie pour déceler une dilatation de l’aorte, mammographie pour le cancer du sein, recherche de sang dans les selles et sigmoïdoscopie pour le cancer du côlon).

Selon l’analyse, aucune de ces interventions ne diminuerait la mortalité totale. Ainsi, peu importe le dépistage, on ne réussirait peut-être pas à allonger la vie ! Et un autre groupe vient tout juste de conclure que le dépistage du diabète ne changerait peut-être rien quant à la mortalité sur 10 ans. Aïe !

Je le mets au conditionnel, parce que c’est une bombe ! Mais ça donne à réfléchir. Voilà qui risque de soulever de gros débats dans la communauté médicale et parmi les patients. Ce sont des débats qu’il faut tenir.

Revenir à la base

On devra donc remettre en cause le dépistage tel que nous le pratiquons et revenir aux facteurs essentiels : tabagisme, exercice, alimentation, embonpoint et alcool, qu’il faut aborder de la manière la plus large possible  comme de vrais problèmes de santé publique.

Ce qui demande l’implication de multiples professionnels et l’adoption de politiques appropriées par nos gouvernements, qui sont encore bien timides à cet égard. Le Collège voit juste à cet égard :

«Entre un examen annuel dans une clinique V.I.P. et un abonnement dans un gym avec un soutien à l’arrêt du tabagisme, c’est la deuxième option que l’employeur devrait choisir s’il voulait vraiment changer quelque chose dans la santé préventive de ses employés.»

Quant au dépistage, concentrons-nous sur les facteurs importants et oublions dès maintenant les rendez-vous, bilans de santé et prises de sang annuels pour les personnes en bonne santé, puisque cela ne sert tout simplement à rien.

Quant aux cancers, limitons-nous pour l’instant à ce qu’on a raison de croire efficace (sein, cancer colorectal, cancer du col) et poursuivons les discussions pour remettre en question nos croyances, à la lumière des plus récentes données. Il faut au minimum nous assurer que les patients sont bien informés des effets réels (positifs et négatifs) des tests demandés.

Ce serait un bon point de départ. Il n’y a pas de doute qu’une révolution dans la manière de penser le dépistage s’en vient. Préparons-nous ensemble.