Santé et Science

Frais accessoires : le piège caché dans la «solution» du ministre Barrette

Le ministre Gaétan Barrette souhaite baliser les frais accessoires… mais le Dr Alain Vadeboncœur est loin d’appuyer la démarche. Dans le premier de deux textes sur le sujet, le blogueur expose les risques de l’approche proposée.

Le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, entérinera bientôt le système de santé à deux vitesses en «normalisant» les frais accessoires facturés aux patients.

L’accès en fonction des moyens ne sera donc plus un problème, puisqu’il recevra la bénédiction gouvernementale. Ou comment la «solution» aura des conséquences plus graves que le problème.
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Rappelons d’abord ce qu’on désigne sous le terme «frais accessoires» — qui n’ont d’ailleurs rien d’accessoire. Pour simplifier, il s’agit des frais facturés par le médecin en sus des honoraires versés par l’assurance maladie, pour des services couverts par le régime public.

On parle aussi de double facturation (ou de surfacturation), ces montants non prévus aux ententes négociées permettant aux médecins de «compléter» leurs honoraires.

Des exemples de frais accessoires abusifs, bien souvent illégaux ? Ces 300 dollars demandés pour une coloscopie réalisée en clinique privée ; ces 200 dollars exigés pour des gouttes oculaires administrées en bureau ; ces 50 dollars requis pour l’injection d’un produit qui n’en vaut que trois.

Tout cela est versé au médecin ou à la clinique, ce qui revient au même. Il s’agit parfois de montants énormes, qui induisent de larges distorsions dans l’accès aux soins. C’est un vrai problème, et le ministre a raison de s’y attaquer. Il faudrait cependant s’y prendre de la bonne manière.

On parle donc de médecins rémunérés par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), participant au système public, qui choisissent de facturer leurs patients pour les services rendus, prétextant qu’ils n’ont pas le choix — étant donné que le gouvernement «refuse» de couvrir ces frais, jugés essentiels pour le «roulement» de leur cabinet.

Par contre, tout n’entre pas dans la catégorie des «frais accessoires». Facturer une échographie en privé (à l’extérieur de l’hôpital) est permis , parce que cet examen — comme le scan et la résonance magnétique – est exclu de la couverture publique (une exception fort dommageable, décidée par règlement).

Les frais exigés pour un formulaire d’assurance n’entrent pas davantage dans la catégorie des frais accessoires, parce qu’il ne s’agit pas d’un service assuré par l’État. Idem pour les frais demandés par un médecin qui ne participe pas au régime.

Il faut noter que certains frais accessoires spécifiques sont actuellement permis, tels que définis dans les ententes négociées entre les fédérations et le ministère de la Santé. Les médecins peuvent ainsi se faire rembourser par les patients le coût des médicaments utilisés sur place et quelques fournitures, ce qui ne devrait toutefois jamais coûter beaucoup plus de quelques dollars.

Pour en lire plus, je vous suggère ce rapport complet auquel j’ai participé, produit par Médecins québécois pour le régime public (que je présidais à l’époque).

L’illégalité des frais accessoires

S’il est difficile de s’y retrouver dans les frais légaux et illégaux pour les médecins, alors imaginez ce que c’est pour les patients ! D’ailleurs, la question qu’on se pose avec pertinence, bien souvent, est : est-ce que tel ou tel frais est permis — ou même légal ?

Pour les cas mentionnés plus haut, la réponse est claire : la Loi canadienne sur la santé les interdit par l’article 18, en vertu du principe d’accessibilité, puisque la surfacturation agit comme une barrière à l’accès.

«18. Une province n’a droit, pour un exercice, à la pleine contribution pécuniaire visée à l’article 5 que si, aux termes de son régime d’assurance-santé, elle ne permet pas pour cet exercice le versement de montants à l’égard des services de santé assurés qui ont fait l’objet de surfacturation par les médecins ou les dentistes.»

Si le gouvernement du Québec choisit d’autoriser les frais accessoires, cela pourrait avoir des conséquences néfastes — non seulement sur les patients, mais aussi sur la portion fédérale du financement de la santé :

«Si le Québec va de l’avant avec son amendement, la province pourrait perdre plusieurs millions en transferts fédéraux, comme ce fut le cas en Alberta en 1995.» (La Presse, 18 juin 2015)

La RAMQ interdit également de telles pratiques, mais dit manquer de pouvoir pour contraindre les médecins… ce dont certains juristes doutent.

Le Collège des médecins du Québec a lui-même récemment durci sa position en ajustant son code de déontologie afin d’empêcher les médecins de facturer des frais abusifs, susceptibles d’engendrer un profit, dans la plupart des circonstances. C’est d’ailleurs ce changement qui semble avoir précipité l’action du ministre Gaétan Barrette.

Il faut noter que les juristes impliqués dans le vaste recours collectif qui touche les frais accessoires accusent toutefois le Collège d’appliquer son nouveau code avec une certaine mollesse.

Le ministre pourrait avoir agi en raison des menaces de fermeture de certaines cliniques si leurs médecins ne pouvaient plus exiger des frais. De plus, étant donné que certains services — les vasectomies, par exemple, qu’on réalise surtout en cabinet privé— ne peuvent être rapatriés à court terme dans les établissements publics (notamment en raison d’un manque de capacité), la fin des frais accessoires causerait peut-être un vrai problème d’accès.

Il faut rappeler que l’Assemblée nationale a voté à l’unanimité, en juin 2013, une motion visant à éliminer les frais accessoires, ce qui ne semble avoir poussé à l’action ni le ministre Barrette ni son prédécesseur, Réjean Hébert — lequel avait toutefois promis de s’y attaquer.

 

Motion
Le ministre rapatrie tous les pouvoirs

Les fédérations médicales demandent depuis longtemps de «clarifier le jeu» pour les frais accessoires, entre autres parce que les médecins craignent les conséquences — jugeant que l’encadrement législatif est dans une «zone grise», alors que la loi est pourtant claire et que les ententes définissent explicitement ce qu’on peut ou non facturer.

Je me demande si on y prend bien la mesure des intentions du ministre, dont l’objectif principal, comme pour les lois 10 et 20, semble être de rapatrier les pleins pouvoirs entre ses mains et d’exclure au passage toutes les solutions négociées avec les fédérations.

À la Fédération des médecins spécialistes du Québec, si on approuve la proposition du ministre de «normaliser» les frais accessoires, on exprime des réserves sur la manière autoritaire choisie : «Nous demandons au ministre de retirer ses amendements et de viser une entente formelle avec notre Fédération, et ce, à la satisfaction de toutes les parties, celle des patients en premier lieu.»

Un recul déguisé en avancée

Le cheminement du ministre est surprenant : dans un premier temps, il souhaite interdire que des frais supplémentaires soient réclamés dans le cadre de tout service assuré par la couverture publique de la RAMQ, comme on peut le voir dans un document qui circule — un document présenté comme un projet d’amendement à venir pour le projet de loi 20.

Si on croit y lire un durcissement de la position traditionnellement mitigée des ministres de la Santé sur la question, ce n’est pourtant qu’une apparence. Parce qu’il y a un piège.

Le ministre élargit en effet la définition des frais proscrits, qui comprendraient dorénavant le fonctionnement du cabinet privé, les services eux-mêmes, les fournitures, les équipements et les tests diagnostiques effectués. Il interdit également l’accès plus rapide contre paiement. En théorie, pour ceux qui luttent contre les frais accessoires, c’est presque du bonbon.

Mais il ne faut pas se réjouir au point d’oublier les propos du ministre, qui semblent aller exactement dans le sens tout à fait contraire, soit de permettre officiellement aux médecins d’exiger des frais accessoires à hauteur de l’ordre de 110 à 115 % du prix coûtant, rien de moins.

Dorénavant, le ministre choisirait donc par règlement d’autoriser ce qu’il veut bien, décrétant que tel ou tel paiement est justifiable. Pourtant, sous la loi actuelle, le gouvernement a déjà ce pouvoir d’autoriser les frais pouvant être exigés. Alors pourquoi toute cette gymnastique ?

D’après les juristes consultés, c’est qu’il élargit le champ d’application des frais potentiels — et qu’en interdisant davantage, il pourrait, dans un second temps, autoriser plus largement! C’est grave, parce que sous cette apparente restriction des frais, on voit apparaître les germes de leur expansion.

En fait, il faut le dire : tout ce qui serait vraiment aboli par cette nouvelle approche, c’est la possibilité de baliser les frais par des ententes négociées avec les fédérations.

La volonté de «normaliser»

Mais le problème ne se limite pas à l’arbitraire gouvernemental et à l’extension juridique des frais potentiels : lire noir sur blanc les intentions du ministre risque de susciter des réactions encore plus fortes.

S’il s’en était tenu à ces amendements (qu’il faut lire avec attention pour y déceler le piège), cela aurait eu pour effet de rassurer tout le monde. Beaucoup plus simple à gérer, non ?

Sans doute a-t-il voulu calmer le jeu du côté des médecins et des cliniques, et éviter ainsi des fermetures précipitées.

Le ministre a donc choisi d’annoncer qu’il permettrait aux médecins de facturer des frais accessoires, parce que les Québécois ont maintenant «l’habitude» de payer, que c’était inéluctable et que les gens acceptaient ce principe (des explications très contestables !) :

«Le ministre estime qu’il n’y aura pas de réelle opposition de la part des patients qui sont habitués à débourser un certain montant en plus de présenter leur carte soleil lorsqu’ils subissent une coloscopie ou une vasectomie dans une clinique privée. Le fait d’avoir une partie payante dans certaines circonstances en cabinet, c’est clairement quelque chose qui est accepté au moment où on se parle. Un moment donné, il faut arrêter d’être hypocrite collectivement et de se mettre la tête dans le sable. Ça existe, les gens s’en servent, et la majorité des gens qui s’en servent sont bien contents avec ça.» (Le Devoir)

Quant à ce que le gouvernement prenne en charge lui-même les frais, il n’en est tout simplement pas question pour le ministre :

«“Je n’ai pas les moyens de ramener tout ça au public”, note M. Barrette, qui estime les frais accessoires à environ 50 à 60 millions annuellement.» (La Presse)

Oserais-je penser que le Conseil du Trésor ne lui laisse beaucoup le choix non plus ?

Alors quoi, il n’y aurait donc aucune autre solution que de refiler la facture aux patients et d’officialiser ainsi les deux vitesses du système, nonobstant les multiples conséquences ? Je ne crois pas. Nous ne manquons pas d’imagination à ce point.

Une solution simple et juste existe. Je l’aborderai ce vendredi, dans mon second texte sur le sujet.