Santé et Science

1 % du revenu des médecins pour régler les frais accessoires du 99 %

Après avoir présenté les risques de la solution aux frais accessoires que propose le ministre Gaétan Barrette, le Dr Alain Vadeboncœur y va de sa propre suggestion.

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Photo : Alex Proimos/Flickr

Au-delà du jeu politique et de la lutte de pouvoir entre le ministère de la Santé et les fédérations, et au-delà des pressions gouvernementales pour réduire les coûts, une question centrale demeure : peut-on régler le problème des frais accessoires autrement que sur le dos des patients ?
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La réponse est d’autant plus simple que nous avons déjà utilisé la solution plusieurs fois, à tel point que je ne comprends même pas pourquoi elle n’a pas encore été évoquée par le ministre.

Définissons d’abord correctement le problème : les frais accessoires contribuent à la dérive de notre système de santé vers un régime à deux vitesses, qui donne rapidement l’accès à ceux qui ont des moyens et retarde l’accès de ceux qui ne les ont pas.

C’est aussi simple que ça… mais c’est un sacré problème de société, qui s’aggrave avec la multiplication des frais constatée ces dernières années.

Bien entendu, tout dépend du genre de société qu’on souhaite léguer à nos enfants. Je connais par exemple des gens qui pensent que l’argent devrait permettre tout, notamment de se faire soigner avant les autres.

C’est un point de vue, mais il est opposé à l’orientation que nous avons donnée à notre société depuis plus de 50 ans, soit la gratuité et l’universalité de l’accès.

Même le chroniqueur Alain Dubuc en convient, lorsqu’il écrit à propos de la clarification du rôle du public et du privé en santé :

«Ce serait encore plus clair si on faisait le ménage dans les zones grises, dont la plus agaçante, selon moi, est le recours abusif aux frais accessoires dans certaines cliniques privées, qui trahit les principes de gratuité et d’universalité.» (Alain Dubuc, La Presse)

Les médecins soutiennent aussi qu’un second problème n’est pas à négliger : le financement des cliniques, notamment en première ligne. On comprend effectivement que d’opérer un cabinet, cela implique des frais — des frais que n’assument pas les médecins œuvrant par exemple à l’hôpital, comme moi. Ils ajoutent que s’ils ne peuvent plus facturer de frais accessoires, la survie de leur clinique sera compromise.

Couvrir les frais en cabinet

Comme je l’écrivais jeudi, le ministre Gaétan Barrette semble vouloir régler le second problème sans même aborder le premier. Après tout, celui-ci ne concerne que la justice sociale et l’équité d’accès. Il n’y a donc pas de quoi en faire un plat !

Vous comprenez qu’il faut trouver une vraie solution, qui règle les deux facettes de la question. Or, la solution existe, et elle est en application depuis des décennies : intégrer dans le paiement des médecins les montants requis pour assumer ces frais de cabinet. Parce que, contrairement à ce qu’on veut nous faire croire, la situation actuelle n’a rien de neuf : les médecins négocient depuis toujours des honoraires pour tenir compte des frais de cabinet.

Les radiologistes ont ainsi une «composante technique» pour couvrir le coup de l’achat et de l’utilisation des appareils radiologiques.

Les omnipraticiens reçoivent davantage pour une visite en cabinet qu’à l’hôpital :

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Ils touchent un montant supplémentaire lorsqu’ils effectuent des vasectomies en cabinet :

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Les médecins reçoivent aussi un supplément pour une évaluation audiologique réalisée en cabinet :

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Même pour certaines interventions liées au cancer, les frais sont majorés en cabinet :

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De manière générale, les spécialistes reçoivent un supplément pour certains soins effectués en cabinet :

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Tout cela est logique et n’a jamais posé problème ni aux fédérations, ni au gouvernement, ni aux médecins. Ni au public, d’ailleurs, puisque ces sommes sont incluses dans des enveloppes monétaires préalablement négociées.

Autrement dit, une fois les augmentations décidées, on répartit les sommes allouées pour le bon fonctionnement des cabinets — une composante vitale de tous les systèmes de santé dans le monde — à partir des montants déjà distribués.

Pourquoi ne l’avoir pas fait avant ?

Un point me chicote donc depuis un bon bout de temps : je n’arrive pas à comprendre pourquoi, en ajoutant autant d’argent à la rémunération des médecins, on n’a pas choisi d’inclure aussi les frais requis pour les soins dispensés dans les cabinets, par exemple afin de tenir compte des transformations de la pratique médicale. Cela a conduit tout droit à la dérive actuelle des frais accessoires.

Les fédérations reprochent au gouvernement de n’avoir pas voulu financer ces frais. Le gouvernement dit qu’il n’a pas les moyens. Il faudra bien qu’on m’explique un jour ce qui s’est réellement passé aux tables de négociation. Le ministre Gaétan Barrette est probablement au courant.

Les deux seules explications que je peux formuler rapidement n’ont rien de réjouissant. Soit le gouvernement n’a pas voulu garder les sommes à l’intérieur des enveloppes pour affaiblir sciemment la couverture publique. Soit les médecins ont décidé de ne pas demander d’inclure ces sommes dans les ententes. Mais on ne peut tout de même pas avoir oublié en cours de route ce principe si souvent appliqué.

Je n’ose pas croire que les médecins ont volontairement refusé une majoration des tarifs en cabinet parce qu’ils pouvaient compter sur la générosité des patients pour combler le manque à gagner.

Les médecins doivent prendre un peu de recul

Il y a des évidences qui me mettent mal à l’aise. La première est le contraste frappant entre la situation favorable des médecins et l’expansion des frais accessoires injustifiés, que doivent assumer de plus en plus de gens. L’équation ne fonctionne pas, du moins moralement.

Les médecins ont reçu des hausses de revenu très importantes ces dernières années, moi comme les autres. Bien sûr, il y a eu la question du rattrapage canadien, qui n’est pas illégitime. Mais dans l’absolu, il reste que les sommes ont été substantielles, et supérieures à celles de tous les autres groupes sociaux.

C’est sans compter les répercussions sur les finances publiques, surtout à la suite de la crise de 2008-2009 — non prévue à l’époque de la conclusion de l’entente de principe portant sur le rattrapage canadien, signée par… l’ex-ministre François Legault !

Tout de même : on a ajouté des milliards de dollars pour les médecins depuis. Et on n’aurait pas trouvé l’argent requis pour régler l’épineuse question des frais ? Brigitte Breton, du Soleil, le dénonce vertement :

«Québec a trouvé 297 millions $ pour hausser la rémunération des médecins, mais n’a pas d’argent pour assurer à tous les patients un accès aux soins. Un choix qui en dit long sur les priorités et les contradictions du gouvernement Couillard.» (Brigitte Breton, Le Soleil)

Les effets délétères des frais accessoires sont largement dénoncés et font même l’objet d’un vaste recours collectif, qui pourrait coûter des dizaines de millions de dollars aux médecins, aux cliniques et au gouvernement. Mais on ne semble pas avoir compris la leçon…

Or, nous avançons rapidement vers un système à deux vitesses — un phénomène qui pourrait s’accélérer avec les récentes propositions du ministre. À tel point que les distorsions dans l’accès rendront bientôt l’écart immoral, si ce n’est pas déjà fait.

Est-ce vraiment ce que nous souhaitons ?

Je pose la question à mes confrères : est-ce vraiment, comme médecin, ce que nous souhaitons pour nos concitoyens et nos enfants ? Soigner de plus en plus rapidement ceux qui en ont les moyens, et laisser tomber chaque fois davantage les autres ?

Je ne le pense pas. Je ne le souhaite pas. Pourquoi vouloir régler cette question sur le dos des patients, qui sont loin d’être égaux devant la maladie et dans les moyens financiers nécessaires pour y faire face?

Alors je proposerai quelque chose de simple, mais qui n’a rien de neuf : qu’on inclue dans les ententes les tarifs requis pour couvrir les frais en cabinet, à partir des masses monétaires déjà négociées.

On me reprochera, comme médecin hospitalier, de n’avoir moi-même aucuns frais à assumer. Je ne le nie pas. Mais je suis prêt à participer. Tous les médecins doivent contribuer à l’effort requis pour régler la question des frais accessoires — autant ceux qui assument les dépenses pour leurs cliniques que les autres, qui travaillent exclusivement en établissement.

Après l’effort gouvernemental visant à rattraper la rémunération moyenne canadienne, je souhaite un effort de chacun de nous, médecins du Québec. Peu importe la spécialité, le lieu de pratique, les frais chargés ou non, les techniques réalisées ou non.

Parce qu’il est temps d’y voir. Il est même un peu tard : il aurait fallu y penser au début de la période de rattrapage salarial. Mais il n’est pas trop tard.

J’imagine déjà les réactions de certains de mes confrères: «Comment ? Pourquoi, moi, j’assumerais cela ? C’est au gouvernement d’investir ou de permettre aux patients de payer ! Je prendrais à ma charge leur fardeau ? Jamais !» Etc.

Pourtant, les médecins ont toujours accepté d’inclure ces frais dans les ententes, afin que la rémunération soit plus élevée en cabinet, pour compenser les dépenses requises. Et il faudrait rejeter ce principe aujourd’hui ? Au nom de quoi ? De l’individualisme ?

Un effort modeste

Évaluons l’ordre de grandeur des coûts, que le gouvernement dit n’avoir «pas les moyens» de payer. Le ministre les juge à hauteur de 50 millions de dollars annuellement, peut-être 60 millions. Ça peut sembler une grosse somme.

Attention : c’est moins de 1 % de la masse salariale annuelle de l’ensemble des médecins du Québec. Une petite fraction.

Ma proposition peut se chiffrer ainsi : redistribuons 1 % de nos revenus pour régler la question des frais accessoires. Et si mes confères jugent malgré tout que cet effort est démesuré, engageons-nous au moins à consacrer le prochain 1 % de hausse à cette fin — et seulement à cette fin.

Pour nous consoler, imaginons un instant l’amélioration consécutive dans l’équité d’accès et dans le fonctionnement du système de santé. Tout ça pour un petit 1 %, qui bénéficiera à votre mère, votre cousin, votre voisin, vos enfants… et qui sait, peut-être un jour, à vous-même ?

Un petit 1 %, pour régler tous les frais accessoires du 99 % , ça vaut le coup, non ?

Pensons-y !

* * *

Voilà, je vous laisse méditer sur cette modeste proposition, pendant que je serai tellement en vacances que mon blogue sera lui-même en congé, et ce, pour la toute première fois depuis février 2013… et 178 textes plus tard !

Je vous remercie de me lire et vous souhaite un excellent été, à toutes et à tous. On reprend en chœur nos discussions dans quelques semaines ! Pluie ou pas pluie, frette ou pas frette, soleil ou pas soleil, bon été !