Santé et Science

Se faire dépister ou non pour le cancer de la prostate

Le Dr Alain Vadeboncœur explique pourquoi il ne s’est pas fait dépister pour le cancer de la prostate et quelles sont les controverses actuelles quant à l’importance de ce dépistage. 

Sante_et_scienceJ’ai 52 ans et jusqu’à nouvel ordre, j’ai une prostate. Vous vous demandez peut-être si je me suis fait dépister pour le cancer. La réponse est non. Je vais aujourd’hui vous expliquer pourquoi.

Septembre était pourtant le mois de la sensibilisation du cancer de la prostate. Si je ne vous en ai pas parlé, c’est peut-être parce que je suis, comme beaucoup d’autres, indécis quant à l’efficacité de ce dépistage.

Il faut savoir que ce cancer est le plus fréquent chez nous, les hommes: 1 sur 8 d’entre nous sera touché. Au Canada, 24 000 recevront le diagnostic en 2015. Cela représente 24 % de tous les nouveaux cas de cancer.

Et 4 100 parmi nous en mourront cette année, soit 10 % de tous les décès par cancer chez l’homme. Ouf!

Il est donc essentiel, comme pour toutes les maladies graves, de parler du cancer de la prostate, de financer la recherche, d’améliorer les traitements et de trouver de nouvelles manières d’en atténuer les conséquences.

Mais il y a cette controverse: le dépistage du cancer de la prostate fonctionne-t-il? Cet article de La Presse affirme que non, à savoir que le dépistage ne serait pas aussi efficace qu’on le pense. Voyons voir.

À quoi sert le dépistage?

Quand on dit «dépistage», quel concept désigne-t-on? Il s’agit d’effectuer un ou des tests chez un(e) patiente(e) afin de déceler une maladie qui ne présente pas encore de symptômes.

Dans le cas du cancer, il s’agit de le détecter avant que les symptômes n’apparaissent. Notons que si une personne consulte pour un problème et en cherche la cause, on ne parle plus de dépistage, mais bien de diagnostic.

De manière générale, pourquoi les médecins dépistent-ils? La bonne réponse est moins évidente qu’on ne le pense. Le réel objectif du dépistage n’est pas (ou ne devrait pas être) de simplement trouver la maladie plus tôt que si on avait attendu les premiers symptômes.

S’il vaut la peine de dépister, c’est plutôt parce qu’on espère obtenir de meilleurs résultats cliniques que si on n’avait pas dépisté. Autrement dit, l’efficacité d’un dépistage ne doit pas se mesurer à sa seule capacité de trouver une maladie «X», mais plutôt d’améliorer réellement la santé de la personne.

J’essaie toujours de simplifier ce concept. Améliorer la santé ne peut signifier que deux choses: prolonger la vie ou, plus rarement, améliorer la qualité de celle-ci. L’efficacité d’un dépistage se mesure donc au prolongement de la vie ou l’amélioration de la qualité de cette vie. Il faut mesurer l’efficacité globale d’un dépistage en fonction de paramètres qui dépassent la maladie visée.

Si, en théorie, on peut croire qu’il est toujours utile de dépister une maladie, en pratique, c’est parfois inutile – et même parfois dommageable, notamment du point de vue de la qualité de vie.

Un exemple pour comprendre le dépistage

Supposons qu’on souhaite étudier l’effet réel du dépistage d’une maladie théorique «Y». On demande à des chercheurs d’effectuer une étude. Ils choisissent de prendre 100 personnes de 65 ans (groupe A), chez qui on pratiquera un dépistage, et 100 autres (groupe B), où l’on ne dépistera pas. On a suivi les personnes durant 20 ans et, dans les deux groupes (A et B), la moyenne d’âge du décès était de 85 ans. Notons que, par ailleurs, les groupes sont en tous points identiques.

Dans cette étude (fictive), les chercheurs découvrent la maladie «Y» chez 50 sujets du groupe A, que l’on va traiter en conséquence. Le traitement sera efficace pour 25 d’entre eux.

Dans le groupe B, aucun dépistage n’a été effectué. Vingt personnes manifestent éventuellement divers symptômes et on diagnostique la maladie «Y» chez 15 d’entre eux, dont 5 seront traités efficacement.

En résumé, on a trouvé dans le groupe A 50 malades «Y» et on en a guéri 25. Dans le groupe B, on a finalement trouvé 15 malades, dont 5 ont été guéris.

Mais puisque les groupes sont semblables, il est probable que la maladie «Y» soit aussi présente (mais non diagnostiquée) chez 35 autres personnes du groupe B. Est-ce grave? Pas nécessairement.

À première vue, le dépistage parait avantageux, puisqu’il a permis de trouver plus de malades dans le groupe A et de les traiter plus rapidement. Or, l’étude a plutôt soulevé des questions par rapport à l’efficacité du dépistage.

Dans le groupe A, on a observé un peu moins de décès causés par la maladie dépistée («Y»), mais plus de décès par d’autres maladies. Quelques patients sont aussi décédés des complications du traitement de la maladie «Y».

Dans le groupe B, on a constaté plus de décès causés par la maladie «Y», mais un peu moins par d’autres maladies. Et il y en a eu moins par des complications de traitement de la maladie «Y».

Au total (et c’est le plus important), le nombre de décès après 20 ans était identique dans les deux groupes.

Si l’objectif était de prolonger la vie, le dépistage n’était pas efficace, même s’il a permis de trouver davantage de maladies dans le groupe A. Voyez-vous la nuance?

Certains auteurs utilisent le terme «surdiagnostic» pour parler de ces maladies dont le diagnostic précoce n’aura pas d’effet réel sur la mortalité.

Précisons que, dans cette étude fictive, le test de dépistage était parfait, c’est-à-dire qu’il trouvait tous les malades et ne posait aucun faux diagnostic. Or, ce n’est pas le cas dans la vraie vie: les tests de dépistages manquent toujours des diagnostics (faux négatif) et attribuent toujours des maladies à des personnes en bonne santé (faux positif). Ce qui complexifie davantage l’évaluation de leur efficacité.

Comment se dépiste le cancer de la prostate?

Revenons à la prostate. Pour dépister ce cancer, les médecins combinent deux approches: l’examen de la prostate avec le doigt et le dosage sanguin de l’APS (antigène prostatique spécifique).

Il existe des faux positifs au dosage de l’APS (en cas d’hypertrophie simple de la prostate, par exemple, sans cancer) de même que des faux négatifs (certains cancers vont tout de même passer sous le radar). Aucun de ces deux tests n’est parfait, mais leur combinaison est plus efficace.

En cas d’anomalie, des tests complémentaires seront réalisés (imagerie, biopsies) et, eventuellement, divers traitements (chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie par exemple).

Est-ce que ça fonctionne vraiment?

La grande question n’est donc pas de savoir si ce dépistage permet ou non de trouver plus rapidement les cancers de la prostate, mais bien si ce dépistage a des répercussions sur la santé.

Comme c’est un point fort délicat, il faut être prudent quand on écrit sur le sujet, pour être certain d’être bien compris. On peut répondre de deux manières.

D’abord, il n’y a pas de doute que d’appliquer largement ce dépistage permet de trouver (et donc de traiter) les cancers plus tôt que si on avait attendu l’arrivée des symptômes. Mais on a vu que ce n’est pas la question la plus importante.

Alors, est-ce que ce dépistage prolonge la vie ou améliore la qualité de vie? La réponse peut paraître troublante, mais c’est non.

Et ce n’est pas moi qui le dis. Je ne fais que transmettre l’opinion des organismes américains et canadiens (voir image suivante) bien plus compétents en la matière, soit ceux qui se spécialisent dans les questions de dépistage. En clair, le dépistage du cancer de la prostate n’est plus conseillé.

Recommandations canadiennes (Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs) sur le dépistage du cancer de la prostate. (Source: http://canadiantaskforce.ca/ctfphc-guidelines/2014-prostate-cancer/?lang=fr-CA)
Recommandations canadiennes (Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs) sur le dépistage du cancer de la prostate. (Source: http://canadiantaskforce.ca/ctfphc-guidelines/2014-prostate-cancer/?lang=fr-CA)

La grande organisation scientifique indépendante Cochrane faisait d’ailleurs le même constat en 2013.

Le graphique suivant, provenant de données anglaises, permet de mieux saisir pourquoi. On y présente l’évolution du diagnostic du cancer de la prostate et de la mortalité. Si on observe une montée fulgurante des diagnostics durant les années 1990… la mortalité ne semble pas vraiment diminuer en proportion.

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Évolution du taux de diagnostic de la mortalité du cancer de la prostate en Grande-Bretagne, 1971-2010. (Source: http://www.ons.gov.uk/ons/rel/cancer-unit/prostate-cancer–the-most-common-cancer-in-men-in-england/2010/sum-prostate-cancer–the-most-common-cancer-among-men-in-england—2010.html)

Autrement dit, on trouve plus de cancers, mais on ne sauve pas nécessairement plus de vies. Pour expliquer ce résultat, on peut avancer quelques raisons.

D’abord, plusieurs de ces cancers progressent lentement et ne seront pas la cause du décès. Par ailleurs, aucun traitement n’est sans risque.

Notons qu’il faudrait aussi prendre en compte les risques sur la qualité de vie, notamment l’impuissance et l’incontinence qui peuvent affecter les hommes opérés — bien que les techniques s’améliorent et que ces complications sont moins fréquentes qu’avant.

Certains urologues québécois semblent pourtant en faveur du dépistage. Pour appuyer leur point, ils soutiennent que la situation américaine et québécoise ne peut être comparée.

Selon ces urologues, si on se contente de traiter les cancers plus agressifs, comme on le fait chez nous, on obtient de meilleurs résultats avec le dépistage. Ce n’est pas impossible. Sauf qu’actuellement, le fardeau de la preuve est dans le camp de ceux qui prônent le dépistage, parce que le poids des preuves scientifiques s’oriente plutôt contre le dépistage, du moins avec les tests dont nous disposons aujourd’hui.

Les recommandations actuelles

Alors, doit-on dépister ou pas le cancer de la prostate? Je ne faciliterai pas la vie des hommes, mais les opinions varient.

Si les grands organismes de dépistage ne recommandent plus le dépistage du cancer de la prostate, le Collège des médecins du Québec est plus nuancé. Sur l’intéressante «fiche de prévention clinique» du Collège, que j’ai récemment présentée sur mon blogue, la recommandation est prudente.

On suggère que le médecin discute avec son patient, afin de bien évaluer les avantages et les inconvénients potentiels. Si le patient le souhaite, on peut alors choisir de dépister, tous les deux ans, de 55 à 70 ans. Mais pas avant ni après.

Recommandations du Collège des médecins du Québec pour le dépistage du cancer
Recommandations du Collège des médecins du Québec pour le dépistage du cancer

Un message important, c’est que le médecin doit réellement discuter des effets positifs et négatifs avec son patient. Et non pas, comme je l’ai déjà vu, cocher «APS» sur une feuille où il demande aussi d’autres tests sanguins, sans même que le patient n’ait été bien informé.

Pour l’instant, je n’ai donc pas l’intention de subir ce dépistage, du moins tant qu’on ne me démontre pas que ce dépistage peut prolonger ma vie, peut-être à l’aide de tests plus efficaces. Ce qui demandera encore beaucoup de recherche, qu’il faut donc continuer d’appuyer et, surtout, de financer.