Santé et Science

Anti-inflammatoires et crises cardiaques : une étude majeure

Une importante étude québécoise montre de manière précise les liens entre l’usage des anti-inflammatoires courants et le risque d’infarctus aigu, explique le Dr Alain Vadeboncœur.

(Photo: iStockphoto)

Tous les anti-inflammatoires aggravent les risques de souffrir d’un infarctus aigu. C’était déjà assez connu. Mais une étude solide, dirigée par une chercheuse québécoise, vient non seulement de le confirmer, mais aussi de préciser la nature et la force de cette association. C’est une bien mauvaise nouvelle pour les personnes souffrantes, pour qui les options sécuritaires sont de plus en plus limitées.

Pilotée par Michèle Bally et son équipe du CHUM et de l’Université McGill, l’étude visait à mesurer sur une vaste échelle l’ampleur et la dynamique du lien entre les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les infarctus (« crises cardiaques »). Tout juste publiée en mai dans la prestigieuse revue médicale BMJ, elle confirme les inquiétudes grandissantes par rapport à cette classe de médicaments largement prescrits et même offerts sans ordonnance.

Un risque important précisé

On se souvient certainement de la crise du Vioxx, un médicament justement retiré du marché parce qu’il augmentait le risque d’infarctus. Le laboratoire pharmaceutique Merck avait aussi été accusé de dissimulation d’information. Plus récemment, d’autres recherches ont soulevé de grands doutes sur plusieurs anti-inflammatoires.

L’épidémiologiste Michèle Bally a donc entrepris une revue systématique de la question, sélectionnant à partir de l’ensemble des données disponibles les meilleures sources, surtout canadiennes, finlandaises et anglaises. Combinant tous ces résultats afin d’obtenir le plus large échantillon possible, l’étude visait 446 763 personnes, parmi lesquelles 61 460 ont subi une crise cardiaque durant la période d’étude.

Les AINS courants ont été inclus dans l’analyse, soit le célécoxib (ex. : Celebrex), le diclofénac (ex. : Voltaren), l’ibuprofène (ex. : Motrin), le naproxène (ex. : Naprosyn) de même que le rofécoxib (ex. : Vioxx), qui, pour sa part, n’est plus commercialisé. L’objectif était de comprendre à quel point la consommation d’AINS était associée à un risque accru d’infarctus. Or, on a diagnostiqué beaucoup plus d’infarctus — de 20 % à 50 % — chez les utilisateurs d’AINS. Une douche froide.

Bien comprendre le risque

Il faut spécifier qu’il s’agit d’une augmentation du risque relatif, un concept dont je vous ai déjà parlé à propos du risque attribué aux viandes transformées. On doit rapporter un tel risque au risque absolu (total) pour bien en évaluer l’incidence. Or, ce risque global d’infarctus était d’environ 1 % par année dans le groupe étudié. Autrement dit, une personne sur 100 y souffrait d’un infarctus chaque année, avant même de prendre des AINS.

Dans ce contexte, la hausse de 20 % à 50 % mentionnée correspond à une augmentation absolue de 0,2 % à 0,5 % chaque année, ou encore de 2 % à 5 % sur 10 ans. Au bout de ces 10 ans, pour 100 personnes ayant utilisé les AINS, le risque absolu passera donc de 10 personnes sur 100 à environ 12 à 15 personnes sur 100, soit de 2 à 5 personnes de plus.

Mais la chercheuse a aussi remarqué que les infarctus supplémentaires surviennent rapidement, souvent dans la première semaine d’utilisation des anti-inflammatoires, généralement dans le premier mois, surtout pour les dosages plus élevés.

En chiffres, cela signifie que la prise d’AINS à haute dose (célécoxib > 200 mg par jour, ibuprofène > 1 200 mg, diclofénac > 100 mg ou naproxène > 750 mg) durant 8 à 30 jours est associée à un risque élevé d’infarctus. Après le premier mois, on observe au contraire une stabilisation de ce risque, une bonne nouvelle pour les patients qui doivent prendre cette médication de manière prolongée.

Par ailleurs, si le risque du célécoxib (Celebrex) est inférieur à celui du rofécoxib (le fameux Vioxx, retiré du marché), il est similaire à celui des anti-inflammatoires « traditionnels ». On peut donc conclure que tous les anti-inflammatoires courants montrent un profil de risque similaire.

Comment soulager en 2017 ?

Ces résultats posent tout de même un dilemme lorsqu’il s’agit de soulager la douleur : de quels outils sécuritaires disposons-nous ? Il devient difficile de traiter la douleur sans exposer les patients à certains risques, parce que les mises en garde touchent toutes les classes de médicaments analgésiques, pas seulement les AINS.

On sait par exemple qu’il faut diminuer l’usage des narcotiques, en raison des risques d’effets secondaires et de la dépendance qui leur est associée. De plus, on reconnaît mieux aujourd’hui le phénomène de la surprescription des narcotiques. On connaissait par ailleurs déjà la toxicité rénale des AINS, même si on n’avait jamais aussi bien analysé le risque d’augmentation d’infarctus, avec le résultat un peu déprimant que l’on constate.

Reste donc l’acétaminophène (Tylenol), un médicament couramment utilisé, certainement efficace aux doses recommandées, et sécuritaire jusqu’à 4 g par jour (généralement donnés en quatre prises de 1 000 mg). Mais le Center for Disease Control (CDC) américain a aussi lancé des avertissements pour l’acétaminophène, une des causes les plus fréquentes d’hépatite toxique.

Comme médecin, je considère que la prescription adéquate d’acétaminophène est tout de même le meilleur choix de première ligne, parce que ce médicament est relativement efficace et qu’il comporte moins de risques si on évite les surdoses aiguës ou chroniques. Sinon, un traitement aux anti-inflammatoires pour une courte durée, deux ou trois jours, apparaît raisonnable, en cas d’échec de l’acétaminophène.

Il existe aussi des médicaments de seconde ligne, comme la prégabaline (ex. : Lyrica), prescrite pour certains types de douleur, mais ils ne devraient pas être utilisés en premier recours et ils comportent également des effets secondaires — sans oublier leur prix. Peut-être que, pour les traitements à plus long terme, on devrait les considérer, plutôt que les trois groupes mentionnés plus haut ? C’est possible, mais c’est surtout une discussion à avoir avec votre médecin.

Ces constats ouvrent aussi la porte à la difficile question des traitements non traditionnels, comme la physiothérapie, l’ergothérapie, la massothérapie, la gestion du stress et les services offerts par les équipes multidisciplinaires spécialisées. Ces mesures ne sont toutefois pas aisément accessibles et engendrent également des coûts pour le patient. Il est sûrement temps d’adopter une approche plus complète de la douleur en facilitant l’accès à ces traitements.

Mais il restera toujours des patients pour qui l’utilisation prolongée d’un anti-inflammatoire est nécessaire, notamment en raison d’un processus d’inflammation comme une arthrite. Bien peser les risques et les avantages, en plus d’informer que ces médicaments ne sont jamais anodins, est maintenant obligatoire. Et qu’on le veuille ou non, c’est au patient de juger, au final.

L’important est de trouver une solution qui prenne en compte tous ces risques bien réels. Il faut enfin reconnaître que, dans certains cas, on prescrira ces médicaments malgré le risque encouru, parce que c’est parfois le prix à payer pour éviter de souffrir.