Santé et Science

Ces paramédics qui nous sauvent la vie

À l’occasion de la Semaine des paramédics, Alain Vadeboncœur revient sur l’arrivée des défibrillateurs dans les ambulances en 1992, qui ont contribué à sauver des vies.

(Photo : La Presse Canadienne)

Malgré la douleur qui lui serre encore la poitrine, le patient me sourit en entrant dans la salle de réanimation, poussé sur sa civière par deux paramédics essoufflés. Ils me montrent rapidement les tracés d’électrocardiogrammes, avec fierté. Aucun doute possible : le patient vient de subir une mort subite. Et les paramédics lui ont sauvé la vie, grâce aux chocs administrés à l’aide du défibrillateur.

L’équipe de l’urgence est d’abord surprise, puis enthousiaste. Et tandis qu’elle s’active autour de ce patient en infarctus, les infirmières jettent avec intérêt, l’une après l’autre, un coup d’œil aux tracés. Je me retourne alors vers l’homme dans la cinquantaine et l’observe quelques secondes. C’est le premier survivant que je reçois — avec émotion et fierté moi aussi, dois-je dire — depuis l’instauration de notre programme.

Nous sommes en mars 1992 et un nouveau chapitre des soins préhospitaliers s’ouvre. L’homme quittera l’hôpital une semaine après sans séquelles. Il sera le premier d’une longue série. Quelques années plus tard, nous en comptabiliserons plus de 150, tous sauvés par les paramédics, les vrais héros de l’aventure.

Une défibrillation rapide des patients

Le Collège des médecins du Québec avait donné son feu vert en février 1992, trois semaines auparavant. Après tout le travail mené par le Dr Marcel Boucher, les paramédics pouvaient désormais utiliser le défibrillateur en cas d’arrêt cardiaque en Montérégie. Et c’est ce qu’ils venaient de faire avec succès pour la première fois.

Les défibrillateurs étaient déjà largement présents dans les ambulances aux États-Unis et au Canada anglais. Au Québec, toutefois, on ne trouvait des défibrillateurs qu’à Montréal, parce que ce sont les médecins œuvrant à Urgences-Santé qui donnaient des soins avancés.

Avant même que je ne commence ma médecine, un premier projet de paramédics en soins avancés avait cependant vu le jour à Montréal, mené par un urgentologue pionnier, Peter Cohen, qui en avait formé un grand nombre de 1973 à 1978. Le service fut toutefois aboli dès 1981, à la fondation d’Urgences-Santé, en raison de l’arrivée des premiers médecins sur la route, suivant le modèle français des SAMU.

La Presse, 15 juin 1978 (BAnQ).

En 1990, j’effectuais d’ailleurs régulièrement des quarts de travail à Urgences-Santé avec les paramédics. Je parcourais alors Montréal et Laval en tous sens, d’un arrêt cardiaque à un accident, d’une intoxication à une pendaison, d’un traumatisme par balle à une noyade.

Des années fébriles pour ma carrière de jeune médecin d’urgence qui commençait, m’exposant à temps partiel à une médecine préhospitalière complexe et au travail intense des paramédics. C’est sans doute là que j’ai acquis un grand respect pour ce difficile et passionnant métier. En dehors du territoire d’Urgences-Santé, on ne trouvait alors aucun défibrillateur dans les ambulances.

En juin 1991, le Dr Boucher, coordonnateur des mesures d’urgence de la Montérégie, est venu me chercher, avec trois autres médecins : Michel Nadon, Colette Lachaine (aujourd’hui directrice nationale des services préhospitaliers d’urgence) et Alain Thibert, respectivement des hôpitaux de Sainte-Hyacinthe, Châteauguay et Valleyfield.

La coopérative ambulancière CETAM avait agi comme bougie d’allumage, notamment grâce à son directeur de l’époque, Jacques Blain, marquant le pas pour d’autres entreprises, Ambulances Demers de Boucherville, Ambulances B.G.R. de Saint-Hyacinthe et les Services d’ambulance de Kahnawake, toutes mobilisées pour le projet.

Un tel défi ne pouvait que m’emballer. Nous avons donc tenu rapidement la première réunion, soit le 24 juin 1991 — j’ai encore une copie du procès-verbal quelque part au grenier. Puis, nous nous sommes réparti les tâches.

J’étais chargé de diriger la rédaction du premier guide de formation, qui portait le nom tout à fait original de Cahier de formation. Il s’agissait d’élaborer les protocoles, de planifier la formation avec nos paramédics formateurs, et d’aider à l’achat et au déploiement des défibrillateurs en Montérégie.

L’achat de ces défibrillateurs n’a pas été facile à financer, puisque chacun coûtait plusieurs milliers de dollars et que le ministère de la Santé n’avait aucun programme à cet égard. Il fallait donc trouver nous-mêmes l’argent.

Je me souviens d’une visite au conseil municipal de Boucherville, où j’avais demandé aux élus de financer l’achat de défibrillateurs pour leur territoire. Ils hésitaient, parce qu’ils jugeaient que ce n’était pas leur rôle. Nous avions organisé des soupers spaghettis. Des dons avaient été acceptés. Même les Chevaliers de Colomb nous ont aidés. Bref, c’était vraiment le système D.

Source : BAnQ

Attaquer l’arythmie fatale

Au fait, pourquoi des défibrillateurs ? C’est qu’en cas d’arrêt cardiaque par mort subite, le problème est habituellement le cœur lui-même, qui souffre souvent d’un infarctus, surtout chez les patients de plus de 35 ans. Surgit alors une arythmie grave, soit une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire, qui conduit à la chute brutale du patient et à une perte de conscience.

Rythme cardiaque organisé tombant en fibrillation ventriculaire (arythmie mortelle).

 

À ce moment, le cœur ne bat plus. Les secondes s’égrènent et les minutes se sauvent, le patient n’ayant aucune circulation ni oxygénation. Le cerveau ne pourra résister longtemps. Ses cellules très fragiles ont besoin de glucose et d’oxygène, sans quoi la mort cérébrale est irréversible, et souvent, au bout de 10 minutes, il est déjà trop tard. Trois actions fondamentales doivent alors être réalisées pour espérer ramener ce patient à la vie.

Premièrement, un témoin direct permet de sauver de précieuses minutes. Ce témoin doit immédiatement appeler les secours, et vous saurez bientôt pourquoi. Deuxièmement, le témoin doit commencer une réanimation cardiorespiratoire par massage cardiaque.

À l’époque, le bouche-à-bouche était encore recommandé pour le grand public, ce qui n’est plus le cas. De sorte qu’actuellement, l’intervention fondamentale est de masser la cage thoracique au niveau du sternum au rythme de 100 à 120 compressions par minute.

Ces deux étapes sont essentielles et aident à gagner un peu de temps. Mais c’est la troisième étape qui est absolument cruciale : l’arythmie mortelle doit être traitée le plus tôt possible par un choc de défibrillation, qui a pour effet d’interrompre l’arythmie et permet au cœur de renouer avec son fonctionnement normal. C’est la seule chance pour le cœur de reprendre son activité. Notez que sans pouls à l’arrivée à l’urgence, la survie est marginale.

Rattraper notre retard

Avant mars 1992, toutefois, la seule façon de procéder à la défibrillation d’un patient en arythmie grave était de l’amener à l’urgence, sauf à Montréal et à Laval, puisque des médecins s’en chargeaient sur la route. Ainsi, un peu partout au Québec, les paramédics poursuivaient le massage cardiaque sans pouvoir appliquer la troisième étape, pourtant indispensable, du choc salvateur… et se rendaient à l’urgence.

Mais installer un patient sur une civière, le sortir de sa maison, le pousser dans l’ambulance et rouler jusqu’à l’urgence, cela représente souvent de 20 à 30 minutes, ou même plus, selon l’éloignement du lieu. Vous comprenez sans doute que le cerveau du patient a beaucoup trop souffert au terme de ce genre de délai.

Les patients subissant une mort subite arrivaient alors presque toujours en arrêt cardiaque à l’urgence. Nous tentions de prodiguer tous les soins possibles, soit intuber le patient dans la trachée, poser des voies intraveineuses, donner des médicaments, mais tous ces traitements, en réalité — nous le savions —, n’apportent rien de concret, comme la science de la réanimation le démontre.

Bref, l’ensemble du savoir médical et infirmier n’ajoutait pratiquement rien. Nos manœuvres n’étaient plus qu’un théâtre dont nous connaissions déjà l’issue fatale. Et même si le cœur revenait parfois à un rythme normal à l’urgence, il était habituellement trop tard et le patient décédait dans les jours suivants aux soins intensifs, en mort cérébrale.

Vaincre les résistances

Malgré notre enthousiasme, d’autres résistances allaient nous freiner. Heureusement pour nous et pour les patients, le Dr Marcel Boucher en avait vu d’autres. Sa force de conviction pouvait faire reculer les murs qui se dressaient.

La défibrillation était à l’époque un acte médical encore réservé aux médecins ou aux infirmières sous forme d’acte délégué à l’hôpital. Mais les paramédics, n’étant pas des professionnels, ne pouvaient effectuer cet acte.

Le Dr Boucher a dû faire des pieds et des mains pour que le Collège des médecins accepte le projet, la sécurité des patients étant préservée. En effet, les appareils appelés moniteurs-défibrillateurs semi-automatiques (MDSA) garantiraient que les chocs ne seraient donnés qu’en présence d’arythmies mortelles. Ces MDSA analysent en réalité le rythme cardiaque et autorisent ainsi chaque choc, produit par l’utilisateur en appuyant sur un bouton.

Cela permettait de contourner l’interdiction faite à des non-médecins ou des infirmières de donner un choc autrement qu’en cas d’arythmie maligne. Mais restait la question de l’encadrement médical. Nous avons choisi un appareil qui enregistrait tout ce qui se passait sur place (les voix), de même que les tracés, de sorte que les quatre médecins impliqués pouvaient vérifier chacun des cas, et offrir une rétroaction utile aux paramédics, assurant ainsi un encadrement médical du projet.

Devant ces garanties, le Collège a fini par donner son accord. Mais la résistance ne venait pas seulement de là, parce que les infirmières s’inquiétaient de voir des paramédics administrer des chocs en situation d’arrêt cardiaque.

Pourtant, le métier de paramédic était déjà répandu en Amérique du Nord, et partout ailleurs, ils avaient le droit d’utiliser un défibrillateur. Le Québec était à ma connaissance un des derniers endroits en Amérique du Nord qui empêchait cet état de fait. Sur le terrain, je me souviens autant du scepticisme des médecins autour de moi que de celui des infirmières.

Je dirais que les dernières résistances se sont effacées quand sont arrivés les premiers patients en vie à l’urgence après un arrêt cardiaque, comme celui dont j’ai décrit l’histoire plus haut. Enfin, le représentant de l’entreprise, Clément Coallier, nous avait convaincus de la robustesse des défibrillateurs : après avoir projeté son appareil de démonstration sur plusieurs mètres, il fonctionnait tout aussi bien.

Il n’y a pas de magie, seuls les paramédics étaient à même de ramener à la vie des patients qui subissent une mort subite en dehors de l’hôpital. Parce que si la vie n’est pas sauvée à ce moment, nous n’y pourrons à peu près rien par la suite.

Aujourd’hui, les premiers répondants utilisent aussi des défibrillateurs, et des appareils sont accessibles au grand public un peu partout.

Source: BAnQ

La Semaine des paramédics

Si je vous raconte cette histoire, c’est non seulement en raison du 25e anniversaire de l’initiative, mais aussi parce que c’est la Semaine des paramédics, avec qui j’ai maintes fois eu le plaisir de travailler dans ma carrière, de ce projet des défibrillateurs en 1992 jusqu’au programme universitaire de soins avancés en 2017. J’ai notamment œuvré durant sept ans en Montérégie comme directeur médical adjoint, auprès du Dr Daniel Lefrançois, devenu ensuite directeur médical national.

Vous aurez compris que j’ai toujours été fasciné par le travail des paramédics, autant que par l’univers bien particulier du préhospitalier, un peu semblable à celui de l’urgence, mais où il s’agit d’affronter des problèmes complexes et intenses en disposant de moyens bien plus limités, parfois au milieu de situations rocambolesques ou dramatiques.

Ce métier de paramédic, comme celui d’urgentologue ou d’infirmière praticienne, était bien en retard au Québec en 1992, par rapport aux meilleurs modèles nord-américains. Je dois admettre que la résistance médicale a contribué à ralentir son développement et je n’en suis pas très fier. Mais les choses ont lentement bougé et la situation d’aujourd’hui est plus inspirante.

Il est certain que depuis 25 ans, tout n’a pas été facile pour les paramédics. Mais la pratique a fini par évoluer positivement, alors que s’ajoutaient au fil des ans d’autres interventions prioritaires. Peut-être qu’un jour, tous ces développements conduiront à une réelle professionnalisation de ce fascinant métier.

En attendant, je souhaite à tous ceux et celles que j’ai côtoyés depuis 25 ans une excellente Semaine des paramédics. Il y en a eu beaucoup, mais j’aimerais tout de même mentionner Sébastien Légaré et Pierre Bayard, avec qui j’ai eu le plaisir d’élaborer plusieurs programmes de formation des paramédics.

Et je vous dis merci pour tout ce que vous faites d’essentiel, depuis toutes ces années, au nom de tous les patients que vous sauvez chaque jour.