Santé et Science

Frais accessoires : faire l’autruche… et payer plus

Certaines instances auraient pu agir dans le dossier, mais ne l’ont pas fait. L’État se retrouve maintenant devant un recours collectif qui pourrait coûter des millions de dollars, explique Alain Vadeboncœur.

(Photo : iStockPhoto)

Le 18 août dernier, la Cour supérieure a autorisé un recours collectif à propos des frais accessoires indûment exigés aux patients. Le demandeur, Philippe Léveillé, poursuit conjointement la Procureure générale du Québec (représentant le ministère de la Santé et des Services sociaux), la Régie de l’assurance maladie du Québec, des dizaines de cliniques médicales et des dizaines de médecins — sept pages de défendeurs.

David contre Goliath !

Mais je rappelle que la dernière fois que David a poursuivi Goliath à propos des frais accessoires, il a gagné. C’était en janvier 2013, dans le dossier de la dégénérescence maculaire, et Québec a dû rembourser six millions de dollars. C’est d’ailleurs le même cabinet, Grenier-Verbauwhede, qui assure la poursuite dans les deux cas.

Dans sa décision d’autoriser l’action collective, le juge Michel Yergeau écrit que « toutes les personnes qui ont déboursé une somme d’argent, à la suite d’une facturation au-delà du prix coûtant, pour des frais de médicaments ou des agents anesthésiques, accessoires à un service donné par un médecin, un optométriste ou une clinique, qui a été payé par la Régie de l’assurance maladie du Québec, entre le 15 mai 2011 et le 26 janvier 2017 » pourront se prévaloir du recours s’il est remporté. Ça risque de faire beaucoup de monde…

 

Des frais injustes qui demandent réparation

Le demandeur soutient qu’est « contraire à l’économie générale du système public d’assurance maladie la pratique de certains professionnels de la santé de réclamer des frais accessoires aux frais assurés pour des soins dispensés en clinique médicale ou optométrique privée ». On nomme ensuite encore plus crûment la chose : la surfacturation illégale.

Ces frais accessoires sont illégaux lorsqu’ils excèdent le prix coûtant des médicaments et agents analgésiques utilisés en clinique, selon ce que les ententes de rémunération des fédérations médicales autorisaient auparavant. Évidemment, demander 500 dollars pour des médicaments qui ne valent que quelques dollars peut facilement être qualifié d’excès.

Le principe mis en cause dans le recours collectif est que les services couverts par l’assurance maladie ne peuvent faire l’objet de frais accessoires, ce qui est reproché à l’ensemble des défendeurs. Ce principe de gratuité des services couverts est inscrit dans la Loi sur l’assurance maladie, qui indique que « le coût des services assurés au sens de la LAM prodiguée à une personne assurée […] qui est inscrite à la RAMQ » est assuré par la Régie de l’assurance maladie du Québec, comme le rappelle le jugement.

Cela veut dire qu’il est interdit de facturer des frais supplémentaires, parce que « c’est au gouvernement, par l’entremise de la RAMQ, qu’il leur revient de payer aux professionnels de la santé le coût des services assurés dispensés aux personnes assurées en vertu de la LAM ».

Un médecin ne peut donc pas facturer à un patient les services couverts, tout simplement. C’était clair et limpide depuis toujours, même si certains ont souvent prétendu que la loi était floue.

Et attention, ce nouveau recours ne porte donc pas sur un seul problème de santé, mais bien sur tous les frais accessoires exigés par les défendeurs entre le 15 mai 2011 et le 26 janvier 2017, date de leur abolition par le ministre Gaétan Barrette. On parle ici de centaines de millions de dollars facturés aux patients !

La tête dans le sable

J’attire votre attention sur la période qui va de janvier 2013 (conclusion du premier recours) à janvier 2017 (autorisation du second). On reproche notamment aux instances publiques (RAMQ et MSSS) d’avoir « fermé les yeux sur cette pratique pourtant contraire au principe cardinal de la gratuité des services de santé ».

Il est difficile d’être en désaccord. Surtout que tout le milieu était au courant depuis janvier 2013. C’est donc dire que durant quatre années complètes, deux gouvernements savaient que les frais accessoires exposaient à des recours collectifs susceptibles d’être remportés par les demandeurs et qu’ils n’ont rien fait (jusqu’en janvier 2017).

S’il avait agi, l’État aurait pourtant pu restreindre la période des frais accessoires réclamés dans le recours actuel. Même l’Assemblée nationale avait, en juin 2013, adopté une motion pour les interdire !

Motion de l’Assemblée nationale adoptée à l’unanimité en juin 2013.

 

L’État aurait même pu faire beaucoup mieux et bien plus tôt : dès sa fondation, en 2008, Médecins québécois pour le régime public (1) réclamait, durant les élections provinciales, de « restaurer la couverture publique et gratuite de tous les services médicalement requis en éliminant […] les frais accessoires ».

Si le gouvernement d’alors avait tendu l’oreille et examiné correctement la question, il aurait pu prévenir près de 10 ans de dérive auprès des patients.

Ce qui lui aurait — accessoirement — permis d’éviter un tel recours. D’autres groupes avaient aussi, depuis longtemps, formulé un avertissement, à savoir qu’il s’agissait non seulement d’une pratique inéquitable, qui favorisait les plus riches d’entre nous, mais que le ministère de la Santé courait un risque en tolérant cette pratique.

Une responsabilité partagée

Mais depuis une dizaine d’années, tout le monde se renvoyait un peu la balle, tolérant cette pratique, qui est pourtant contraire à la Loi canadienne sur la santé et aux lois québécoises.

Plusieurs instances auraient pu agir dans ce dossier, mais ne l’ont pas fait : le ministère de la Santé, le Régime de l’assurance maladie du Québec, les fédérations de médecins et le Collège des médecins ont tous contribué à ce que cette pratique soit tolérée au fil des ans.

Pour ce qui est du ministère de la Santé, il savait depuis longtemps que les médecins demandaient de tels frais accessoires. On tolérait, sans doute pour éviter l’affrontement avec les médecins, mais peut-être aussi pour assurer une certaine entrée d’argent dans le système sans avoir à passer par les taxes et les impôts. Le Ministère était donc en conflit d’intérêts sur cette question et ne se dépêchait pas pour améliorer le sort des patients aux prises avec de tels frais.

La RAMQ, pour sa part, alléguait depuis longtemps qu’elle n’avait pas les pouvoirs pour enquêter directement — un point de controverse, puisque d’aucuns estiment qu’elle avait déjà ces pouvoirs, mais ne les appliquait pas.

D’ailleurs, ses pouvoirs ont été changés par le ministre Gaétan Barrette, qui accordait ainsi à la RAMQ une possibilité formelle d’intervenir, qui s’est notamment manifestée par une descente en bonne et due forme à la Clinique de l’œil, dans les Laurentides.

Quant au Collège des médecins, il avait tendance à renvoyer la balle à la RAMQ pour ce qui est des frais accessoires. Par contre, lors de sa réforme du Code de déontologie, il a décidé d’agir vigoureusement, en introduisant des articles beaucoup plus solides touchant l’interdiction de facturer ces frais accessoires, ce qui a contribué à un resserrement des pratiques.

Enfin, si les fédérations médicales réclamaient depuis longtemps des clarifications sur la question des frais accessoires, on ne peut pas dire qu’elles ont été créatives pour combattre ce fléau ni qu’elles ont informé souvent leurs membres qu’ils pourraient s’exposer un jour à des réclamations.

D’autant plus que le flou souvent allégué était largement contestable, les seuls frais permis étant ceux prévus aux ententes de rémunération, qui correspondaient au prix coûtant des médicaments utilisés, comme c’était écrit noir sur blanc.

Malgré les hausses de revenus importantes négociées dans le cadre du rattrapage depuis 2008, il est vraiment bien dommage que personne n’ait songé à régler la question des frais accessoires dans les enveloppes de rémunération. Pourtant, c’était habituel depuis longtemps, par exemple en radiologie. Cela aurait permis du coup d’améliorer l’accès et de régler la question de l’équité.

Janvier 2017 : la fin des frais accessoires

La période couverte par le recours prend fin le 26 janvier 2017, parce que les frais accessoires sont désormais illégaux. C’est qu’en septembre 2016 le ministre Gaétan Barrette a surpris tout le monde en annonçant qu’il mettait fin aux frais accessoires dès janvier 2017, dans leur totalité.

C’était d’autant plus étonnant qu’il avait mentionné à plusieurs reprises qu’il comptait plutôt les encadrer — il l’aurait même planifié —, ce qui revenait à les autoriser dans le cadre de règlements adoptés par la suite par son gouvernement.

Il a fallu la poursuite de Me Jean-Pierre Ménard contre le fédéral, juste avant l’été 2016, pour que la ministre fédérale de la Santé, Jane Philpott, écrive au ministre Gaétan Barrette pour lui demander de mettre fin aux frais accessoires. C’est l’élément légal et les risques dans le financement provincial de la santé qui ont fait pencher la balance, et non l’intérêt des patients.

Non seulement le ministre se retrouvait dans une position intenable par rapport à d’éventuels recours des patients, mais il exposait son gouvernement à des pénalités financières de la part d’Ottawa, qui se voyait forcé d’appliquer sa propre loi.

Le ministre Barrette a alors aboli les frais et proposé de les inclure dans les enveloppes de rémunération déjà négociées, jugeant qu’elles avaient été suffisamment majorées. C’est d’ailleurs exactement ce que j’avais proposé un an auparavant, en juin 2015, dans ces pages.

La responsabilité médicale

Il m’est un peu difficile de passer sous silence la responsabilité des médecins eux-mêmes. En raison du flou artistique (faussement) entretenu autour de la notion de frais accessoires, ils étaient de plus en plus nombreux à les exiger, notamment pour réaliser des examens délocalisés hors de l’hôpital vers leurs cliniques privées, qui ne pouvaient être rentables autrement.

C’est tout de même curieux de privilégier un modèle où l’usage de frais accessoires illégaux était intégré dans le plan d’affaires. Dans certains cas, ces médecins se justifiaient en disant que l’hôpital ne pouvant offrir davantage de services, ils devaient orienter ainsi leur pratique afin de pouvoir continuer à bien soigner les patients.

Pourtant, il était évident que ces abus menaient à des iniquités majeures, puisque ce ne sont pas tous les patients qui ont des centaines de dollars à dépenser en frais accessoires pour accéder à des examens tels une coloscopie, pourtant couverte par le régime public de santé.

En somme, la loi était claire, et les médecins et cliniques en cause contrevenaient à cette loi, tandis que les instances toléraient cette pratique.

Un procès à suivre

C’est donc à Philippe Léveillé, ce David qui affronte Goliath, qu’est attribué le « statut de représenter aux fins d’exercices et d’action collective pour le compte du groupe ». Il devra démontrer ce qu’il avance, soutenu par ses avocats.

L’autorisation de l’action collective ne signifie pas nécessairement qu’il aura gain de cause et qu’on forcera le remboursement des patients. Il s’agira pour le tribunal de statuer sur le recours, pour savoir s’il répond aux différents critères établis par la loi et la jurisprudence.

Mais compte tenu des sommes en jeu, nul doute qu’il s’agira d’un procès majeur, qui occupera l’actualité au cours des prochaines années. J’ai tendance à croire que le demandeur a des chances de l’emporter, et que les patients ayant déboursé de tels frais pourraient être remboursés. Ce qui serait juste, puisque les patients n’auraient jamais dû les payer. La somme (majeure) permettrait de réparer les errements commis.

Mais il est surtout évident qu’on aurait pu éviter une bonne partie de ces problèmes si, dès les premières alarmes, voilà près de 10 ans, l’État, le ministère de la Santé, la RAMQ, le Collège des médecins et les fédérations médicales avaient agi promptement, plutôt que de tolérer si longtemps une telle situation.

J’espère au moins que ce recours servira de leçon pour l’avenir et que de tels comportements inéquitables seront jugulés avant qu’on se retrouve avec une demande de recours collectif.

(1) Une organisation que j’ai cofondée en 2008 et que j’ai présidée de 2012 à 2014.