La rupture d'anévrisme, un risque à prendre au sérieux
Santé et Science

La rupture d’anévrisme, un risque à prendre au sérieux

Le Dr Alain Vadeboncœur explique comment les anévrismes se forment, et les dangers qui y sont rattachés.

Le 11 octobre, Suzie Tremblay, une enseignante d’Alma de 42 ans, a ressenti un violent mal de tête alors qu’elle donnait un cours à ses élèves du secondaire. Elle s’est ensuite effondrée au sol, inconsciente. Tout le monde a volé à son secours, puis les paramédics sont arrivés sur les lieux.

Elle a été transportée rapidement à l’hôpital, mais la malheureuse ne s’est jamais réveillée. Une rupture d’anévrisme au cerveau l’avait vraisemblablement terrassée.

Lorsque Paul Houde m’a demandé de commenter la situation au 98,5 FM, seul le mot « anévrisme » avait filtré dans les nouvelles. J’ai donc parlé des deux types d’anévrismes assez courants et susceptibles de faucher une jeune vie : l’anévrisme cérébral et l’anévrisme thoracique de l’aorte. Les précisions apportées plus tard quant aux symptômes (le mal de tête intense) et au don d’organe ont cependant confirmé qu’il s’agissait bien d’une rupture d’anévrisme cérébral.

Depuis, j’ai reçu quelques demandes d’information concernant la nature de ce genre d’anévrisme. J’en fais donc l’objet de ma chronique d’aujourd’hui, afin d’informer les gens et surtout de les rassurer un peu.

Une anomalie artérielle

Le mot « anévrisme » est dérivé du grec aneurusma, qui signifie « dilatation artérielle ». Tout est dit, puisqu’il s’agit bien d’une anomalie dans la structure d’une artère, un de ces vaisseaux qui transportent sous pression l’oxygène et les nutriments du cœur vers les organes vitaux, notamment le cerveau, un grand consommateur de glucose et d’oxygène.

Ces vaisseaux sont constamment soumis à des variations de pression artérielle, même chez les personnes en bonne santé, puisqu’à chaque battement de bas en haut et de haut en bas, la pression passe par exemple d’un minimum de 80 mmHg (mmHg : millimètre de mercure, l’unité de mesure standardisée de la pression) à 130.

À raison de quelques milliards de battements dans une vie, imaginez la résistance extraordinaire de ces conduits vivants, aux propriétés remarquables.

Il arrive toutefois, pour diverses raisons, que les artères perdent leur constance et que leur paroi se dilate plus ou moins rapidement avec le temps, en des secteurs localisés, un peu comme un pneu de bicyclette endommagé montre souvent de telles dilatations bien visibles.

Anévrismes sur des artères cérébrales. Reconstitution à partir des images d’un scan avec contraste. Source : Open-I.

Lorsqu’une artère se dilate anormalement, on parle d’un anévrisme, qui peut prendre différentes formes, comme celle de petits « sacs » situés à des endroits précis du trajet artériel, par exemple aux embranchements, là où il existe plus de turbulence de flot, ce qui favorise leur apparition.

Une menace pour le cerveau

Souvent, les anévrismes se forment justement au cerveau, comme dans le cas de cette pauvre enseignante. En fait, environ 3 % des gens auraient sans le savoir de tels anévrismes, qui ne causeront habituellement aucun symptôme… jusqu’aux complications dont ils peuvent être la source.

Plusieurs facteurs de risque sont associés à l’apparition de ces anévrismes. Par exemple, la génétique joue un rôle, puisqu’on en diagnostique plus fréquemment entre proches. L’hypertension est également problématique, car elle augmente la tension au sein des parois des artères en plus de causer l’athérosclérose, un processus chronique d’inflammation, d’épaississement et d’affaiblissement de l’artère qui rend celle-ci plus vulnérable.

Le tabac est un autre facteur de risque. Ce qui n’est pas surprenant, s’agissant du principal toxique des artères, qui conduit lui aussi à l’athérosclérose. Enfin, l’alcool entre également en ligne de compte.

Ces dilatations peuvent aller de quelques millimètres à plus de 40 mm, et on sait que le risque de rupture d’un anévrisme est lié à sa taille, un peu comme un ballon graduellement gonflé menace de plus en plus de se rompre.

Le risque de rupture

Je l’ai mentionné, les souples et résistantes artères peuvent bien affronter le flot continu d’oxygène et de sang ainsi que les variations de pression qu’il entraîne. Mais quand un anévrisme se forme, c’est autre chose, puisqu’il s’agit d’une dilatation anormale de l’artère, qui présente une altération la rendant vulnérable à la rupture. De manière générale, les risques de rupture croissent rapidement lorsque l’anévrisme fait plus de 10 mm.

Le cerveau est bien protégé par la boîte crânienne, qui le préserve efficacement des agressions externes. Mais le défaut de notre crâne adulte, c’est que ses os sont soudés et que sa taille est fixe. De sorte que si une structure du cerveau prend de l’expansion (tumeur, saignement, infection, etc.), la pression des tissus risque d’augmenter rapidement, dans un espace clos. Ce qui bloquera tôt ou tard l’arrivée du sang au cerveau, dont il ne peut se passer plus de quelques secondes.

Le risque principal de l’anévrisme est une rupture, qui provoquera un saignement, habituellement autour du cerveau, dans un espace virtuel appelé « sous-arachnoïdien », situé juste sous l’une des trois méninges et la plus mince, l’arachnoïde.

C’est dans cet espace que circule le liquide céphalorachidien, qui baigne notre cerveau. Le sang qui s’échappe des vaisseaux à la suite d’une rupture se répandra donc dans cet espace, et pourra remplir aussi les ventricules cérébraux, situés dans chaque hémisphère du cerveau et en son centre.

Scan cérébral d’une patiente avec hémorragie sous-arachnoïdienne causée par un anévrisme. Le sang (en blanc) diffuse autour des structures profondes du cerveau. Source : Open-I.

Un tel saignement sous pression causera un mal de tête intense et subit, souvent le plus fort jamais ressenti. Pour les plus « chanceux » dans ce contexte, le saignement sera de faible ampleur et s’interrompra de lui-même, laissant la personne avec son mal de tête intense, des nausées et des vomissements, et parfois une perte de conscience momentanée.

Si on est conscient après cet épisode, c’est que le saignement n’était justement pas de grande ampleur — c’est alors le temps d’appeler l’ambulance et de se rendre rapidement à l’urgence pour consulter.

Une urgence neurologique vitale

Le problème, c’est quand le saignement est plus important, ou lorsqu’il survient dans un endroit du cerveau où on trouve peu d’espace pour accommoder le sang et où les structures vitales abondent, comme les centres qui commandent la respiration dans le tronc cérébral, dans la partie basse du cerveau, vers la moelle épinière.

Un petit saignement dans cette zone peut en effet affecter les fonctions vitales. Dans les cas les plus graves, les dommages sont rapides et irréversibles. Environ 1 décès sur 200 s’explique par une telle hémorragie et le tiers des patients décèdent malheureusement avant d’arriver à l’hôpital.

Une consultation à l’urgence s’impose donc lorsqu’un mal de tête de cette intensité est ressenti. La séquence diagnostique est assez simple : après l’évaluation initiale, un scan cérébral sera immédiatement demandé, puisque la majorité de ces saignements sont visibles lors de cet examen.

Alors que le liquide céphalorachidien est noir sur les images du scan et que le cerveau est plus pâle et de coloration variée, le sang frais apparaîtra sous forme de zones très blanches, situées dans l’espace sous-arachnoïdien, soit tout autour du cerveau, du cervelet et du tronc cérébral.

Dans le cas d’un très petit saignement, surtout si la personne tarde à consulter, on pourra parfois ne pas voir ce sang, en quantité trop faible ou encore déjà diffusé. Il faudra alors tenter d’évaluer si du sang se trouve dans le liquide céphalorachidien lui-même, qui circule non seulement autour du cerveau et dans les ventricules, mais aussi jusqu’en bas de la colonne vertébrale, autour de la moelle épinière.

C’est l’endroit où le médecin effectuera ce qu’on appelle une ponction lombaire, qui consiste à introduire une longue aiguille dans le bas du dos pour rejoindre cet espace et prélever un peu de liquide céphalorachidien. Comme ce liquide ne contient normalement pas de sang, la présence de celui-ci, dans le contexte approprié, signalera un saignement récent, ce qui permettra d’établir le diagnostic.

Trajet d’une aiguille vers le liquide céphalorachidien lors d’une ponction lombaire. 7 : moelle épinière. 9 : vertèbre. 10 : disque intervertébral. 6 : méninges à franchir avec l’anguille. Source : Open-I.

Des soins neurologiques

Un patient subissant une hémorragie sous-arachnoïdienne sera hospitalisé dans un centre avec service de neurologie pour plusieurs jours. Si le saignement est important, divers traitements seront administrés pour s’assurer que le cerveau souffre le moins possible, afin de diminuer les risques de séquelles.

L’irritation causée directement par le sang circulant sous l’arachnoïde pourra par exemple provoquer quelques jours plus tard des spasmes des artères cérébrales, et éventuellement entraîner un AVC, une complication redoutable qu’il est possible d’éviter avec certains médicaments.

Prévenir la rupture

Si l’anévrisme est découvert (par exemple avec un scan comportant une coloration des artères pour bien voir les anévrismes) avant sa rupture ou si d’autres anévrismes sont présents, comme c’est souvent le cas, la conduite médicale dépendra notamment de la taille, elle-même liée au risque.

Habituellement, plus l’anévrisme est petit, plus faible est le risque de rupture, et moins une intervention est indiquée. La raison en est simple : opérer (en chirurgie) ou colmater (par diverses techniques d’intervention) un tel anévrisme peut conduire à des complications, de sorte que c’est par l’évaluation de la balance des risques et des avantages que la décision est prise.

Traitement d’un anévrisme (à gauche) par électrocoagulation. Un petit fil de cuivre est introduit par les vaisseaux dans l’anévrisme, à l’intérieur duquel on fait passer ensuite un courant électrique. Le sang coagule, et l’anévrisme se trouve « exclu » de la circulation, ce qui empêchera la rupture. On voit son ombre résiduelle à droite.

En général, l’option d’intervenir préventivement est considérée pour un anévrisme de 10 mm et plus, même sans symptômes, en raison du risque de rupture de plus en plus élevé. En deçà, le jeu n’en vaut généralement pas la chandelle. D’autres facteurs que la taille sont également pris en considération.

On comprend qu’il doit être alors plutôt inquiétant de vivre avec un tel anévrisme, mais comme pour bien des problèmes en médecine, la meilleure option est souvent de ne rien faire. Reste qu’un suivi sera organisé, afin d’évaluer périodiquement la croissance, le cas échéant, de l’anévrisme, et de décider un jour ou l’autre d’intervenir.

En attendant, rappelez-vous : si vous souffrez d’un mal de tête inhabituel, très intense, à début brusque, c’est le temps de vous rendre à l’urgence immédiatement !

Si vous avez le cœur solide, je vous suggère de regarder l’émouvant témoignage diffusé par TVA de la fille de l’enseignante, âgée de neuf ans, qui a tenu à aller rencontrer la classe des élèves de l’école secondaire où sa mère est décédée. Une réflexion à la fois bouleversante et inspirante sur la mort vue par les yeux d’une enfant.

Source des informations médicale : UpToDate.com, base de données médicales utilisée dans les hôpitaux.