Stress intense, coeur vulnérable
Santé et Science

Stress intense, coeur vulnérable

Le stress est rarement bon pour la santé. Un stress intense peut même affecter le coeur au point de causer un infarctus aigu, comme l’explique Alain Vadeboncoeur.

J’aperçois l’ambulance virer dans le stationnement, toutes sirènes allumées. Je marche rapidement jusqu’au quai de débarquement pendant que l’ambulance recule. Les portes s’ouvrent.

Pâle et souffrante dans sa civière, la patiente dans la soixantaine. Elle paraît essoufflée. Le paramédic me tend l’électrocardiogramme pendant que son collègue prépare la sortie de la civière.

– Infarctus aigu!
– Qu’est-ce qui s’est passé ?
– Une chicane au bureau, puis sa douleur est apparue.
– Depuis quand ?
– Une heure.
– Les vitaux ?
– 96/ 42, respire à 20, crépitants aux bases. Aspirine 4 comprimés donnés. Pas de nitro.
– OK, salle de choc.

Je jette un coup d’oeil à l’électro. Un infarctus aigu, effectivement. Les paramédics sortent la civière puis roulent vers la salle de réanimation de l’urgence, pendant que j’en profite pour poser des questions à la patiente.

– Bonjour. Qu’est-ce qui se passe ?
– Ça fait mal… C’est comme si j’avais un éléphant assis sur moi…
– Ça vient de commencer ?
– Au bureau…
– C’est la première fois ?
– J’ai toujours été en forme, je cours tous les jours et…

La civière bifurque pour entrer tête première en salle de choc, là où le personnel attend. Sitôt la patiente placée en bonne position, les infirmières s’activent, posent un soluté, prélèvent du sang, s’informent des allergies, pendant que la préposée retire le tailleur et que la technicienne en électro s’approche.

– Pas besoin de refaire l’électro, c’est clair. L’équipe d’hémo est là ?
– Prêts dans 2 minutes.
– Parfait. Vous avez pas d’allergie ?
– Non…
– Des saignements, un AVC dans le passé ?
– Non, j’ai jamais été malade…
– OK, on lui donne son bolus d’héparine, puis 180 de ticagrelor et…
– Ça fait mal….
– …et 50 de fentanyl… Prépare 100, on verra.
– 3800 d’héparine donnée. Je prépare le ticagrelor. Écrasé ?
– Oui. Dans la compote. Vous aimez la compote aux pommes ?
– Je… Oui…
– Tant mieux.

J’examine la patiente, qui montre des râles crépitants, bruits de froissement, aux deux bases pulmonaires (auscultation dans le bas de la cage thoracique). Probablement un peu de défaillance cardiaque et donc d’oedème pulmonaire. Mauvais signe. Le coeur en arrache.

– Pression ?
– 95 / 50, pouls à 92.

Pendant que les infirmières complètent les soins, je prends l’écho et jette un coup d’oeil. Le ventricule gauche a une curieuse forme, comme si la pointe (qu’on appelle l’apex) était dilatée.

– Alors c’était une chicane ?
– Ils coupent mon poste… J’ai craqué quand j’ai rencontré le directeur.
– Je suis désolé…. Bon, écoutez, vous avez un infarctus, une crise de coeur, une artère du coeur a l’air bloquée, complètement. En tout cas, c’est probable. Il va falloir aller voir et débloquer.
– On fait ça maintenant ?
– On peut pas vraiment attendre à demain.

Je lui souris pour la rassurer, tandis que le résident de cardiologie arrive. Il jette à son tour un coup d’oeil à l’électro, puis questionne la patiente et lui explique ensuite brièvement la procédure à venir. Je lui montre aussi l’écho.

– Je pense que c’est un takotsubo.
– Possible, on va voir.

L’équipe achève les préparatifs tandis que le résident retourne en hémodynamie (la salle où on effectue les cathétérisme cardiaque pour débloquer l’artère) avec l’électro. Au bout d’une minute, le téléphone de la salle de choc sonne. L’infirmière répond.

– OK, on arrive. Ils sont prêts !
– Donne-lui encore 50 de fentanyl et on part.

Immédiatement après, les paramédics poussent à nouveau leur civière tête première, quittant la salle de choc par l’arrière pour aller vers l’hémodynamie – ils connaissent bien le chemin – suivi d’une infirmière qui emporte les notes et la prescription. Sept minutes en salle de choc. Pas si mal. L’urgence est bien calme par ailleurs, alors j’accompagne l’équipe.

En hémodynamie, la patiente est placée sur la table d’examen. L’équipe, gantée, masquée et en blouse stérile, s’active. Le résident effectue une ponction au poignet sur l’artère radiale. Le cathéter est monté par cette artère jusqu’au coeur au-dessus de la valve aortique. C’est là que les deux artères coronariennes s’abouchent. Le cardiologue-hémodynamicien patron, prêt à intervenir, laisse travailler son résident.

On peut suivre sur les écrans dans la salle attenante l’injection du colorant dans l’artère principale, peut-être responsable de l’infarctus. Surprise (pas tant que cela) elle apparaît normale. On déplace la caméra, effectue une autre injection sous un second angle, puis un troisième, mais toujours rien d’anormal. Une dernière vue, sous un quatrième angle est similaire.

Le cathéter est alors déplacé vers l’artère coronaire droite, on ne sait jamais. Mais après deux autres injections, il faut se rendre à l’évidence : aucun blocage. Mon doute se confirme. L’hémodynamicien demande à son résident de pousser son examen.

– Montre-moi le ventricule.
– OK, j’y vais.

Le résident pousse le cathéter plus loin, à travers la valve aortique, jusque dans le ventricule gauche, puis injecte à nouveau. Et la réponse apparaît à l’écran : le coeur a pris la forme d’un piège à pieuvres utilisé au Japon, sa pointe étant dilatée. Un piège qui porte le nom de TakoTsubo. Je me lève, salue mon collègue de la main et retourne à l’urgence.

Takotsubo: piège traditionnel japonais pour attraper les pieuvres. Source: Open-I.

***

Un takotsubo? Drôle de nom pour une crise cardiaque, non ? L’image est pourtant juste. Il s’agit bien d’un infarctus aigu, pouvant entrainer son lot de complications, notamment l’insuffisance cardiaque chez cette patiente. Mais contrairement à ce qu’on trouve dans la majorité des cas, il n’y a pas de blocage aigu d’une artère coronarienne.

Le mécanisme à la base de ce type d’infarctus aigu est encore mal connu, mais on sait qu’environ les deux tiers des patientes qui en souffrent (80 % à 90 % des cas sont des femmes, en général dans la soixantaine) sont d’abord affectées par un stress intense, qui peut-être physique ou psychologique. Par exemple, une vive colère ou une douleur intense, comme celle d’une fracture.

Sans qu’on sache bien pourquoi, un tel état de stress intense attaque de temps en temps le muscle cardiaque au point de le faire défaillir, tout comme un infarctus « classique » par blocage d’une artère le ferait. Environ 1 à 2 % des infarctus seraient expliqués par ce phénomène.

L’hypothèse la plus acceptée est qu’une décharge aiguë d’adrénaline, l’hormone rapidement relâchée lors d’un stress, est directement toxique pour le muscle cardiaque ou encore cause un spasme des petites artères le nourrissant, reproduisant les effets du blocage d’une grosse artère. On l’appelle aussi cardiomyopathie de stress. Comme la pointe du coeur est située à l’extrémité de ces petits vaisseaux, c’est plus souvent elle qui écope.

Échographie cardiaque d’un takotsubo. VG = ventricule gauche, la cavité principale du coeur. Normalement, la forme du ventricule rétrécit régulièrement vers l’extrémité (ligne blanche). La ligne rouge trace le contour de la dilatation anormale de la pointe du coeur. Source: Open-I.

De sorte que la présentation clinique est similaire (douleur sous forme de pression dans la poitrine, sueurs froides, difficultés à respirer), comporterait jusqu’à 10 % d’état de choc et peut se compliquer jusqu’aux manifestations les plus graves de l’infarctus, comme la mort subite.

Face à tel tableau, l’outil diagnostique essentiel est l’électrocardiogramme, qui est habituellement réalisé sur place par les paramédics. L’image obtenue peut-être tout à fait semblable à celle d’un infarctus « classique ».

Dans un premier temps, le traitement est le même que pour tout infarctus aigu : aspirine et un autre anti-plaquettaire comme le ticagrelor pour éviter la progression d’un blocage possible, héparine pour éclaircir le sang et anti-douleurs. Et le plus rapidement possible, coronarographie pour trouver le blocage et ouvrir l’artère coupable, dans laquelle on placera un tuteur (stent), petit tube grillagé permettant de diminuer les risques de reblocage.

Avec la patiente de mon histoire, même si on pouvait soupçonner qu’il s’agissait d’un takotsubo, il fallait aller voir les artères coronaires, parce qu’il est facile de confondre les deux entités. La suite, vous la connaissez : l’examen n’a montré aucun blocage, et la ventriculographie, injection dans le ventricule d’un colorant, a dévoilé l’image fréquemment associée à un takotsubo, soit une dilatation de la pointe du coeur.

Ventriculographie montrant une dilatation de la pointe du coeur dans le ventricule gauche. On voit le cathéter dans le ventricule. Le colorant est foncé, et montre le ballonnement anormal de la pointe. Source: Open-I.

Dans les premières heures d’un takotsubo, le coeur peut être sévèrement affecté, au point de compromettre sa fonction et d’entrainer des complications, comme des arythmies graves et de la défaillance cardiaque, qui commençait chez ma patiente. Il s’agit de stabiliser ces problèmes en utilisant les médicaments appropriés.

La mortalité hospitalière du takotsubo est comparable à celle de n’importe quel autre infarctus, soit autour de 4 % dans un registre international des cas de takotsubo. En revanche, une fois la phase aiguë passée, on observe plus souvent (mais pas toujours) une amélioration de la situation, le coeur reprenant une bonne partie de sa fonction perdue lors de la crise aigüe. À plus long terme, le pronostic est aussi similaire à celui de l’infarctus.

C’est donc un pensez-y bien et une autre raison de rester calme en toute circonstance, question d’éviter de se briser le coeur. Littéralement.

Source des informations : www.uptodate.com, deux chapitres portant sur le syndrome de takotsubo.