En finir avec les primes versées aux médecins
Santé et Science

En finir avec les primes versées aux médecins

Alain Vadeboncoeur remet les pendules à l’heure concernant les primes qui seraient versées aux chirurgiens pour arriver à l’heure. Parce que ces montants… ne sont pas des primes.

Quarante et un millions de dollars aux chirurgiens pour être à l’heure ? Vraiment ? Des primes pour arriver au travail à temps ? Il faut que ça cesse !

Le problème, c’est qu’il ne s’agit pas vraiment de primes, malgré tout ce qui est écrit sur le sujet. Examinons de quoi il en retourne.

D’abord, d’où viennent ces 41 millions $ ? De l’enveloppe permettant de rémunérer les membres de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ). Ils sont donc à l’intérieur de l’enveloppe et non pas ajoutés à celle-ci. La nuance est importante.

La négociation médicale

Voici d’abord un rappel à propos du fonctionnement des négociations. La rémunération des médecins du Québec provient presque exclusivement de ces (vastes) enveloppes – une pour la FMSQ, l’autre pour la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) – plus ou moins bonifiées par des hausses périodiques.

Plutôt plus que moins, d’ailleurs, depuis 10 ans. Ces hausses prennent aussi en compte la croissance (accélérée depuis 10 ans) des effectifs médicaux. La dernière décennie a en effet été marquée sous le sceau d’une négociation majeure, dont les fondements remontent au moins à 2003, basée sur un rattrapage de la rémunération moyenne des médecins canadiens.

Le tout premier signataire de l’entente de principe ayant conduit au rattrapage est l’actuel chef de la CAQ (alors ministre de la Santé) François Legault. Son vis-à-vis à la FMSQ était le médecin spécialiste en ORL Yves Dugré. La négociation s’est ensuite accélérée avec le gouvernement Charest entre 2006 et 2008, après que Gaétan Barrette eut succédé à Yves Dugré à la tête de la FMSQ.

L’idée centrale était de combler l’écart qui s’était creusé depuis 1970 entre la rémunération des médecins du Québec et ceux du reste du Canada, essentiellement l’Ontario. On peut être d’accord ou non avec le principe, mais c’est ce qui a déterminé tout ce qui a suivi jusqu’à aujourd’hui. Ce rattrapage était aussi modulé (contrairement à ce qu’on lit souvent) par un écart de -10 % pour tenir compte du coût de la vie moindre au Québec.

L’exercice de comparaison de la rémunération des médecins du Québec avec ceux du reste du Canada est complexe, parce que les modalités de rémunération sont très variables d’une province à l’autre. Par exemple, pour la médecine d’urgence spécialisée, que je représentais à la FMSQ entre 2004 et 2008, nous n’avons jamais réussi à établir de comparable avec le reste du Canada.

C’est un expert indépendant qui a établi la différence. Le rattrapage négocié a ensuite été modulé par un étalement demandé par le gouvernement, pour lui permettre de faire face aux difficultés engendrées par la crise économique de 2008-2009, juste après les hausses négociées, qui a engendré une pression énorme sur les finances publiques.

Les chiffres récents paraissent aujourd’hui indiquer que cet écart a été comblé pour les spécialistes et peut-être même dépassé – des affirmations cependant basées sur des données beaucoup plus sommaires que celles utilisées pour établir la différence constatée en 2006.

La répartition entre les pratiques médicales

Après la négociation des hausses globales appliquées à l’enveloppe de chacune des fédérations, une seconde phase permet de répartir les sommes entre les spécialités (à la FMSQ) ou les diverses pratiques (à la FMOQ).

Divers mécanismes internes sont à l’oeuvre, inspirés notamment par l’équité entre les médecins, la lourdeur des tâches et les orientations souhaitables de la pratique. À la FMSQ, le processus est basé sur un outil de répartition, remontant à l’ère Barrette, visant notamment à réduire les écarts entre les spécialités.

On peut critiquer le fait que les fédérations orientent elles-mêmes la répartition des hausses globales négociées. Je n’en ai pas retrouvé l’origine historique. Il demeure qu’au terme des négociations, le gouvernement entérine tout de même ces choix, et participe donc au moins indirectement à la répartition.

Une fois planifiée cette répartition interne, on la traduit par la majoration (ou la dévalorisation) de certains actes, la création de nouveaux, divers changements dans les modes, le déplacement de certaines masses monétaires et la modulation des pratiques.

Des comités techniques paritaires permettent de faire avancer les travaux, qui reposent sur des hypothèses actuarielles complexes, d’abord  au sein des fédérations, puis avec le gouvernement. On retourne ensuite à une des deux tables centrales de négociation, où on trouve les représentants de l’une ou l’autre des fédérations, accompagnés au besoin par ceux de la spécialité concernée, et ceux du gouvernement.

Chaque entente est éventuellement signée par le président d’une fédération et le ministre de la Santé. On voit donc que les deux entités se partagent la responsabilité de l’entente finale.

Le résultat d’une négociation

Le gouvernement était donc tout à fait en accord avec l’utilisation de ces 41 millions $, qu’il jugeait pertinent pour favoriser la productivité des blocs opératoires, un objectif cohérent avec son souhait d’améliorer l’accès à la chirurgie. De mémoire, c’est dans la foulée de la vaste négociation de 2006-2008 (ou peut-être un peu plus tard) que l’amélioration de l’accès à la chirurgie a été mis de l’avant. Le gouvernement voulait alors prioritairement atteindre des cibles d’accès à la chirurgie. Une nouvelle entente, visant les anesthésistes, avait en parallèle été conclue pour permettre l’atteinte de ces objectifs.

Si les 41 millions $ n’avaient pas été versés sous cette forme, ils se seraient retrouvés dans les tarifs des actes des mêmes spécialités au sein de leur enveloppe, de sorte que les chirurgiens toucheraient le même revenu global.

On a alors jugé qu’il y avait avantage pour tout le monde – et surtout les patients – à moduler ainsi les montants de l’enveloppe prévue. Les chirurgiens, la FMSQ et le ministère de la Santé se sont mis d’accord pour y arriver. Ce qui ne présume en rien de l’efficacité ou de l’inefficacité de la mesure, par contre.

Et si les 41 millions $ n’avaient pas été versés sous cette forme, ils se seraient d’ailleurs retrouvés dans les tarifs des actes des mêmes spécialités au sein de leur enveloppe, de sorte que les chirurgiens (et les anesthésistes dans ce cas) toucheraient le même revenu global. Peu de gens (incluant les journalistes) ont pourtant semblé au fait de ces principes dans leur critique de ces «primes».

Mieux comprendre pour mieux discuter

Mon logiciel de correction préféré, Antidote, définit le mot « prime » comme une « somme d’argent ou don que l’on accorde à quelqu’un pour l’encourager, pour l’aider ou pour la récompenser ». Cette définition ne correspond pas aux 41 millions $ en jeu, qui proviennent non seulement de l’enveloppe préalablement négociée par la FMSQ, mais également de celle de chacune des spécialités chirurgicales concernées.

N’étant pas ajoutée à la rémunération, cette «prime» n’est donc pas un bonus. En fait, le montant est d’abord soustrait à l’enveloppe, puis réaffecté à cette fin. Le résultat est égal, à la fois pour les médecins et pour le gouvernement, mais certaines sommes sont ainsi déplacées.

Mais alors que les sommes dévolues aux médecins occupent une large part des dépenses publiques en santé, il est un peu dommage de constater le manque d’expertise journalistique à cet égard. Bien sûr, même si c’est un sujet complexe, il demeure que toutes ces ententes sont publiques et qu’en étudiant les documents disponibles, on peut trouver une foule d’exemples de modulations semblables. Celle des 41 millions $ remonte d’ailleurs à plusieurs années.

Il est vrai que de parler de 41 millions $ de « primes » pour arriver à l’heure, ça fait de meilleurs titres. Ça permet même un jeu politique facile, qu’on soit dans l’opposition ou ministre, Gaétan Barrette ayant lui-même dénoncé ces montants… qu’il avait pourtant négociés!

Les problèmes de compréhension à propos de la rémunération des médecins, des mécanismes de négociation, de la répartition des sommes reçues et des rôles respectifs des fédérations et du gouvernement sont bien réels. Qu’on critique le niveau de rémunération des médecins, je n’ai aucun problème avec cela. Si possible, mieux vaut le faire sur la base d’une plus juste compréhension des mécanismes et des enjeux.