Faire confiance
Santé et ScienceChronique de Alain Vadeboncoeur

Faire confiance

Prendre une décision en harmonie entre le patient et le médecin n’est pas toujours chose aisée quand il s’agit de choisir un traitement pouvant entraîner des complications. Mais il existe une arme secrète.

Aucun doute, le patient doit être placé au cœur des décisions médicales qui le concernent. Tout le monde sait cela. Les médecins aussi, figurez-vous. C’est que les temps ont bien changé depuis que mes confrères de jadis décidaient de ce qui était bon pour le patient, qui s’en remettait alors à leur science, leur sagesse, voire leur omniscience présumée.

En matière de choix éclairés, si l’idéal consiste à prendre conjointement toutes les décisions, l’asymétrie des connaissances et l’urgence propre à certaines situations compliquent les choses. D’autant plus que le raisonnement médical lui-même est ardu, n’étant pas toujours limpide, même pour le médecin qui l’applique. Il faut aussi tenir compte de l’émotion, de l’angoisse et de la douleur, parfois envahissantes, qui perturbent chacune à leur manière l’appréhension de la réalité.

Bref, il n’est pas toujours évident de bien choisir avec le patient, ce qu’on devrait toujours viser. Prenons un exemple simple, le risque d’AVC lorsqu’on est sujet à la fibrillation auriculaire, une arythmie cardiaque fréquente chez les personnes âgées — et même les plus jeunes. Du point de vue scientifique, la donne est claire : pour les plus de 65 ans et ceux qui souffrent d’hypertension, d’insuffisance cardiaque, de diabète ou qui ont déjà subi un AVC, mieux vaut prendre un anticoagulant afin d’en atténuer le risque.

Sans fibrillation, ce risque est inférieur à 1 % annuellement pour un homme hypertendu de 70 ans ; mais il grimpe à 3 % en présence de fibrillation. L’anticoagulant le ramènera toutefois autour de 1 %, au prix de saignements plus fréquents et de la prise à long terme d’un médicament pas si banal. Mais comme l’AVC peut bouleverser l’existence, menacer l’autonomie et même abréger la vie, le risque accru de saignements en vaut la peine.

Les temps ont bien changé depuis que mes confrères de jadis décidaient de ce qui était bon pour le patient, qui s’en remettait alors
à leur science, leur sagesse,
voire leur omniscience présumée.

Si l’AVC fait aisément image, en suscitant des émotions ou en rappelant des expériences difficiles vécues avec les proches, c’est plus ardu pour la partie « chiffrée » de ces conseils. Parce que la compréhension des nombres — et des pourcentages — n’est pas si aisée. En tout cas, moins que de s’imaginer cloué dans un fauteuil roulant pendant plusieurs années.

D’autant plus que le médecin doit choisir la manière. Apeurer le patient n’est jamais souhaitable, ce qui arrivera si on lance que le risque augmente de 300 %. Alors qu’en termes absolus, l’augmentation passe de 1 % à 3 %, soit deux points de pourcentage par année. Autrement dit, 2 personnes de plus, parmi 100 atteintes de fibrillation auriculaire, pourraient souffrir d’un AVC durant la prochaine année. Cela paraît moins terrible, mais c’est la même information.

Mon devoir de médecin, c’est de prendre le temps de communiquer correctement les données : expliquer le pourcentage d’AVC, montrer le gain apporté par l’anticoagulant, mentionner les risques courus et répondre aux questions. Si possible, grâce à des outils visuels permettant de faciliter la communication. Puis, il s’agit de prendre la bonne décision.

Ce qui reste un défi aux urgences, où le temps manque souvent. Surtout dans les situations pressantes où chaque minute compte, même si le médecin peut alors exceptionnellement surseoir à l’obligation du consentement, en agissant pour le mieux, selon sa conscience, dans l’intérêt supérieur du patient.

Soupeser chacun des risques demande souvent plus qu’une simple discussion ne le permet. Imaginez par exemple la difficulté de discuter des risques et avantages d’une intervention chirurgicale invasive, comme des pontages, pouvant causer des complications fort variées.

Le médecin dispose toutefois pour l’aider d’une arme secrète, composante fondamentale de toute relation professionnelle : le lien de confiance. Fondé sur l’empathie, ce lien contribue à coordonner les émotions du soignant et celles du patient, à accorder leurs visions des choses et à combattre les doutes qui minent la capacité décisionnelle.

Ce qui aboutit parfois à une issue peut-être imparfaite, mais tout de même utile quand on se bute à des difficultés de compréhension, des émotions envahissantes ou le simple manque de temps : un moment où le patient finit par demander de « faire pour le mieux », tout simplement, et qu’il fait confiance.

Quand le patient remet ainsi littéralement sa vie entre les mains du médecin, le principal est d’honorer cette confiance. C’est une grande responsabilité, qui est au cœur de la pratique médicale. Et qui lui donne toute sa valeur.