L'aspirine sauve-t-elle des vies ?
Santé et ScienceChronique de Alain Vadeboncoeur

L’aspirine sauve-t-elle des vies ?

Tout le monde a sa petite idée sur l’aspirine. Mais que montrent les études et quelles sont les recommandations actuelles en matière de prévention ? Alain Vadeboncœur fait le tour de la question.

L’aspirine prévient-elle l’infarctus ? Peut-être certains cancers ? Si oui, elle nous prémunirait contre les deux causes majeures de mortalité qui, ensemble, représentent 37 % (respectivement 24 % et 13 %) des décès dans le monde. Alors, est-ce que le petit comprimé d’acide acétylsalicylique, l’un des plus vieux médicaments, sauve des vies ? C’est ce que nous allons examiner ici.

Pour ce qui est des maladies cardiovasculaires comme l’infarctus et l’accident vasculaire cérébral (AVC), l’effet principal de l’aspirine est d’empêcher la formation de caillots dans les artères. Elle y arrive en agissant directement sur les plaquettes sanguines pour diminuer leur agrégation. Et qui dit agrégation des plaquettes dit caillots, donc infarctus ou AVC.

Image d’infarctus à la résonance magnétique cardiaque (flèches). Source : Open-I.

Il est possible que d’autres mécanismes soient en cause, comme l’effet anti-inflammatoire de l’aspirine, premier anti-inflammatoire découvert. On sait que l’inflammation explique plusieurs des grandes maladies chroniques. Toutefois, les démonstrations sont moins claires à cet égard.

Le cancer est un nouveau venu dans la liste des maladies que l’aspirine pourrait prévenir. Les études ayant montré son efficacité en ce sens sont beaucoup plus récentes et souvent issues de celles qui visaient à montrer ses effets sur le système cardiovasculaire.

Les explications sont toutefois moins évidentes. On soupçonne qu’en inhibant les prostaglandines — hormones associées notamment à la formation de ces vaisseaux dans les tumeurs qui favorisent leur croissance, à la prolifération cellulaire, à la réponse immunitaire et à la mort cellulaire —, on prévient les cancers.

Cellules d’un cancer du côlon. Source : Open-I.

Prévention primaire et secondaire

Clarifions le concept de prévention, dont le but est d’agir avant l’apparition d’un problème de santé. En contrepartie, on ne doit pas aggraver la santé du patient. Ce risque de causer plus de tort que de bien est d’autant plus important que la personne est (apparemment) en bonne santé.

Il faut ensuite distinguer la prévention dite primaire de la prévention secondaire. La prévention primaire, c’est quand vous n’êtes (apparemment) pas malade et que vous agissez pour prévenir l’apparition d’une maladie. La prévention secondaire, c’est quand vous avez eu un problème de santé (comme un infarctus) et que vous souhaitez prévenir sa récurrence.

Réglons tout de suite la question de la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires, l’effet le plus évident de l’aspirine. Après un infarctus ou un accident vasculaire cérébral causé par une thrombose d’une artère, les bienfaits de l’aspirine sont sans équivoque : elle diminue grandement le risque d’un nouvel infarctus ou AVC. Bref, on serait fou de s’en passer.

En l’absence de contre-indication (allergie ou risque de saignement très élevé, par exemple), tout patient qui a souffert d’un infarctus ou d’un tel AVC devrait prendre une dose d’aspirine journalière.

En prévention primaire, les recommandations ont varié avec les années. On sait que  l’utilisation régulière de l’aspirine prévient l’infarctus du myocarde. De plus en plus, on constate aussi qu’une utilisation prolongée pourrait réduire le risque de cancer, surtout celui du côlon. Enfin, la mortalité globale se voit également diminuée.

Pour l’infarctus, la réduction relative du nombre de cas est de l’ordre de 20 %, alors que la réduction de la mortalité globale tourne autour de 6 % — je reviendrai plus loin sur la signification de ces chiffres en absolu.

Enfin, alors que l’aspirine prévient la récidive d’AVC, elle ne semble pas spécialement prévenir l’AVC en prévention primaire. Curieux, mais c’est ce que les études montrent.

Même le cancer !

Pour ce qui est de la prévention primaire du cancer, les données sont plus complexes. D’abord, l’effet semble apparaître seulement à long terme, soit après 10 ans de suivi. L’effet le mieux documenté concerne le cancer colorectal, avec une diminution substantielle du risque, jusqu’à 40 % après 10 à 20 ans d’utilisation de l’aspirine. D’autres études ont montré des résultats variables. Son efficacité est généralement supérieure à 20 % à long terme dans la plupart des études.

C’est surtout le risque de cancer proximal du côlon (au début du côlon, le plus difficile à diagnostiquer) qui est réduit, soit d’environ 55 %.

Intéressant de diminuer l’incidence du cancer du côlon, mais est-ce que la mortalité qui lui est associée est également abaissée ? Il semble que oui. On observe ainsi une baisse relative de 20 % à 40 % du risque de mourir d’un tel cancer. Cette réduction de mortalité est au moins équivalente à celle offerte par le dépistage.

L’aspirine préviendrait d’autres cancers, malgré des résultats moins convaincants. On a même constaté une diminution du risque relatif de 12 % de l’ensemble des cancers, ce qui est assez intéressant. Elle réduirait en particulier les risques de cancers de l’appareil reproducteur féminin, de lymphomes et de sarcomes. Il faut prendre l’aspirine tous les jours pour bénéficier de ces gains, et non une journée sur deux.

Enfin, pour ce qui est de la mortalité globale, soit toutes causes confondues, on constate une réduction de 6 %, qui s’explique davantage par son effet favorable sur les maladies cardiovasculaires. Une plus faible amplitude que pour les maladies elles-mêmes, mais tout de même un effet notable.

Bref, l’aspirine sauve des vies, même en prévention primaire. Bien peu de médicaments peuvent en dire autant. On se rappelle qu’il s’agit de personnes a priori en bonne santé, donc à faible risque de décès.

Quant aux effets secondaires…

Mais attention, il faut bien peser les avantages et les risques réels avant de se précipiter chez le pharmacien. Tout cela peut sembler trop beau pour être vrai.

Parmi les risques, on trouve surtout les saignements majeurs, ceux qui requièrent une hospitalisation. L’aspirine entraîne des saignements gastro-intestinaux, un risque qui double en cas de prise prolongée.

Muqueuse de l’estomac montrant un ulcère (A) et une inflammation (B).

De plus, 4 patients sous aspirine sur 10 000 souffriront de saignements intracrâniens. Leur risque de mortalité frôlera alors les 50 %.

On ne parle donc pas de petits effets secondaires ici. Le danger augmente surtout avec l’âge, de même que chez les hommes et les diabétiques. Pour l’atténuer, il faut s’abstenir de prescrire l’aspirine aux patients à haut risque de saignements et éviter la combinaison avec les anticoagulants ou les anti-inflammatoires, qui multiplient ce risque.

Par ailleurs, il existe des cas d’intolérance et d’allergie, tout de même assez rares, de l’ordre de 7 patients sur 10 000.

Quelle dose prescrire ?

L’aspirine fonctionne donc, mais à quelle dose ? La plupart des études montrent qu’une dose journalière supérieure à 75 mg produit les effets escomptés. Au-delà de 100 mg par jour, les effets secondaires augmentent.

La dose optimale se situe ainsi entre 75 et 100 mg. Notre bonne vieille « aspirine de bébé », prescrite à dose de 80 ou 81 mg pour la plupart des patients, fait parfaitement l’affaire. Au-delà, les risques l’emportent sur les bénéfices en prévention primaire. Cette dose est valable pour la prévention des maladies cardiovasculaires autant que pour celle du cancer. Certains experts prescrivent des doses supérieures à 80 mg pour le cancer, mais les données soutenant cette pratique sont de faible qualité.

En prendre ou pas ?

En fait, la prescription ou non d’aspirine en prévention est une décision complexe, qui doit prendre en compte un ensemble de facteurs, notamment le risque cardiovasculaire et le risque de cancer.

Pour les patients à bas risque (une personne de 40 ans n’ayant pas de facteur de risque particulier pour l’infarctus ou le cancer, par exemple), on considère que si 1 000 personnes sont traitées sur une période de 10 ans, on évitera cinq infarctus et sept cancers colorectaux, mais en causant quatre saignements majeurs.

La plupart des experts jugent que pour ces patients, le jeu n’en vaut pas la chandelle, le nombre d’infarctus et de cancers évités demeurant assez limité, du même ordre que le nombre de saignements majeurs.

Pour les patients à risque intermédiaire (par exemple, une personne de 60 ans avec certains facteurs de risque cardiovasculaire, ou encore une personne avec un risque modéré de cancer), l’aspirine administrée sur une période de 10 ans éviterait six décès, 17 infarctus et 13 cas de cancer (sur 20 ans). Elle causerait aussi 16 saignements majeurs. Aux yeux des experts, les avantages l’emportent ici sur les risques.

Reste à discuter avec le patient de ses « préférences » quant à ces événements. En général, si le risque est modéré, la plupart des patients acceptent de prendre l’aspirine en prévention.

Enfin, pour les patients à haut risque cardiovasculaire, touchés par de multiples facteurs de risque, les gains dépassent nettement le danger encouru et les recommandations favorables ne font pas de doute.

Recommandations officielles

Dans les plus récentes recommandations officielles, celles de la U.S. Preventive Services Task Force de 2016, on suggère la prise d’aspirine chez les personnes de 50 à 59 ans affectées par un risque cardiovasculaire jugé modéré ou élevé dans les 10 prochaines années, qui ne sont pas à risque de saignements et qui ont une espérance de vie d’au moins 10 ans. Et elles doivent être prêtes à prendre de l’aspirine durant 10 ans pour bénéficier de ses effets. Comme on le voit, 10 est le chiffre magique !

Pour les personnes de 60 à 69 ans, les données sont moins robustes et la décision doit être individualisée. Enfin, pour les moins de 50 ans ou plus de 70 ans, les données sont insuffisantes afin d’appuyer ou non la prise d’aspirine en prévention primaire.

Comme ce n’est pas simple, mieux vaut consulter son médecin ou un professionnel de la santé pour discuter de tous ces aspects plutôt que de prendre soi-même la décision d’aller chercher une petite bouteille d’aspirine à la pharmacie. C’est du moins ce que je vous recommande.

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Source des informations : uptodate.com : « L’aspirine dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires et du cancer ». Auteurs : Frederick A. Spencer et coll. Revue de la littérature en cours jusqu’à décembre 2017.