Quand le cœur s'emballe ! (1/4)
Santé et Science

Quand le cœur s’emballe ! (1/4)

Qui n’a pas ressenti un jour ou l’autre des palpitations ? Elles sont parfois inquiétantes, mais à quoi correspondent-elles ? Alain Vadeboncœur nous en dresse aujourd’hui le portrait.

Tout le monde a senti un jour ou l’autre son cœur donner des coups anormaux, qui sont parfois inquiétants. On dirait qu’il bat de travers, veut faire un tour sur lui-même ou se met à battre frénétiquement, comme un marteau-piqueur. Il y a fort à parier que c’est causé par de l’arythmie, de gravité variable, comme on va le voir.

Notre cœur réalise l’incroyable exploit de battre plus de trois milliards de fois dans une vie, généralement sans oublier sa tâche plus de deux secondes consécutives. Cela va de soi : s’il faisait simplement une petite pause syndicale, nous perdrions immédiatement connaissance et pourrions même y laisser notre peau.

Mais cette remarquable pompe électrique est susceptible d’être affectée par un grand nombre d’arythmies, des troubles du rythme cardiaque (1). En bref, le cœur peut aller plus vite que prévu (tachycardie) ou plus lentement (bradycardie).

Je parlerai aujourd’hui de la première catégorie : quand le cœur va trop vite. Et seulement de ces tachyarythmies qui viennent d’en haut, c’est-à-dire des oreillettes.

Une vitesse adaptée

Vous savez sans doute que le cœur accélère souvent, comme lorsque vous êtes bouleversé par une émotion, que vous marchez rapidement pour attraper l’autobus ou que vous faites de la fièvre. Ce n’est pas un hasard, puisqu’un système adapte constamment la vitesse du cœur au contexte, afin de moduler le débit cardiaque. Justement, la vitesse des contractions (ou fréquence cardiaque) en est le déterminant majeur.

Contraction normale du cœur. Source : Giphy.com.

Il faut savoir que ce débit cardiaque, soit la quantité de sang expulsée du cœur chaque minute, constitue un des paramètres fondamentaux de la physiologie humaine. Il s’agit d’acheminer en tout temps la quantité de sang requise pour que le corps fonctionne bien.

Mais la quantité de sang requise varie du simple au quintuple (cinq fois), selon que nous dormions ou que nous sommes engagés dans un sprint pour échapper à un ours. Entre ces deux extrêmes, le cœur va suivre son petit bonhomme de chemin pour tenter d’ajuster son travail en transportant le sang, les nutriments et l’oxygène et en évacuant les déchets (comme le gaz carbonique) en fonction de l’activité de notre corps.

Le chef est sinusal

Ce qu’on appelle le nœud sinusal est le chef d’orchestre de ce système complexe d’adaptation de la fréquence cardiaque aux besoins métaboliques. Influencée par les systèmes sympathiques et parasympathiques, qui n’ont pourtant rien de souriant, sa fréquence de décharge varie chez un adulte entre, disons, 60 et 160, en fonction de la demande.

Ses commandes sont transmises vers le bas par un système électrique qui comprend notamment le nœud auriculo-ventriculaire (NAV), situé entre les oreillettes et les ventricules.

Schéma du système électrique du cœur montrant le nœud sinusal et le nœud auriculo-ventriculaire (NAV). On voit aussi les oreillettes droites et gauches (OD et OG) et les ventricules droits et gauches (VD et VG).

 

Grâce à ce nœud, le cœur peut accroître ou diminuer la fréquence des contractions, ce qui augmente ou abaisse immédiatement le débit cardiaque. Il est constamment soumis à l’influence du nerf vague, un frein par lequel il se trouve ralenti, tandis que si le nerf vague retire son emprise (comme lorsque nous relâchons le frein de la voiture), il accélère d’autant. Quand on parle d’un rythme sinusal, il s’agit d’un rythme normal de base.

C’est le cerveau qui module le freinage appliqué par le nerf vague. L’activation du système sympathique correspond à lever le pied du frein, pour laisser aller le cœur plus vite. Au contraire, pour le ralentir, l’appui sur le frein correspond au parasympathique.

Cette action est très rapide et permet en quelques secondes d’adapter le rythme cardiaque à la demande. À plus long terme (on parle de minutes), l’adrénaline sécrétée par nos glandes surrénales prend le relais et permet d’accélérer de manière soutenue le rythme cardiaque, tout en favorisant une redistribution du sang vers les muscles.

Outre la fréquence, un autre facteur cardiaque influence le débit cardiaque, la force de chaque contraction. Si un ours apparaît dans votre salon, par exemple, non seulement votre cœur battra plus rapidement, mais il battra plus fort, expulsant à chaque battement plus de sang.

La force des battements est aussi liée à la sécrétion d’adrénaline. L’hormone du stress immédiat influence donc à la fois le nœud sinusal (accélérant les contractions) et la fréquence des contractions (le cœur bat plus fort). L’accélération normale du cœur correspond à une réponse adaptée, ce qui nous permet de vivre couramment et de survivre en situation de stress aigu, quand il s’agit de prendre ses jambes à son cou.

La perte de maîtrise de l’arythmie

Parlons maintenant d’arythmie, qu’on peut définir pour les tachycardies comme des moments où le nœud sinusal perd la maîtrise et que le cœur décide, en quelque sorte par lui-même, d’aller plus vite que ce que le corps demande.

Dans sa plus simple expression, cette arythmie est parfois un simple problème d’adaptation du nœud sinusal. Ce n’est pas très fréquent, mais c’est un peu comme si le cœur exagérait dans sa réponse à la demande. Un peu de stimulation et hop ! Ça part à 120-130 ou plus. Mais le nœud sinusal reste le chef d’orchestre. Disons que c’est ce qui se produit quand le chef d’orchestre est un peu nerveux.

On appelle ça une tachycardie sinusale inappropriée. Inappropriée, parce que le cœur accélère sans que la demande le justifie. C’est plutôt rare, et à ne pas confondre avec l’anxiété, qui est plutôt un effet normal des hormones du stress (dont l’adrénaline) sur un cœur normal.

Cycle cardiaque complet : activation par le nœud sinusal, transmission par le nœud AV et distribution aux ventricules. (À noter que le sang ne se remplit pas comme sur l’animation, puisqu’il n’y a pas d’air dans le cœur.) Source : Giphy.com.

Extrasystoles

Un degré plus loin sur le chemin de l’arythmie, on croise l’extrasystole, bien plus fréquente et presque normale, ce qui évidemment signifie : une systole de plus. Paradoxalement, la personne va alors souvent ressentir à ce moment un battement qui manque, parce que cette systole supplémentaire arrive tôt et éjecte alors moins de sang.

Si la personne prend alors son pouls ou est attentive aux battements de son cœur, elle aura plutôt l’impression d’une petite pause (alors que le cœur a plutôt effectué un coup de plus). Après une extrasystole, le cœur fait une petite pause temporaire, avant de reprendre son rythme sinusal normal.

Ces extrasystoles sont le fruit de la décharge spontanée d’une des milliards de cellules du cœur, toutes aptes à engendrer une impulsion électrique. Cela permet d’ailleurs de survivre à certains dérèglements du cœur, notamment lorsque le nœud sinusal fait une pause, prenant le relais pour assurer la bonne marche des contractions cardiaques.

Ces extrasystoles surviennent pour diverses raisons, par exemple si nous avons abusé du café ou de l’alcool ou que nous manquons de sommeil ou même que nous sommes trop anxieux. Bref, par tout ce qui excite de manière exagérée les cellules cardiaques. Mais elles arrivent aussi sans aucun stimulus externe, spontanément. Sur un électrocardiogramme, les extrasystoles apparaissent comme des battements supplémentaires, différents des autres.

Extrasystole entre des battements normaux, tel que le montre l’électrocardiogramme. Source : Wikipédia.

J’utilise souvent l’analogie de la contraction involontaire de la paupière, ce petit frétillement que nous ressentons tous de temps en temps, pour expliquer ce phénomène généralement bénin des extrasystoles. C’est exactement la même chose, s’appliquant à la paupière ou au cœur tout entier.

Dans la grande majorité des cas, les extrasystoles, bien que dérangeantes, sont sans danger pour la santé. Le cœur n’arrêtera pas de fonctionner pour autant et cela ne causera pas de crise cardiaque ni de mort subite. Il est vrai que bien des gens s’en inquiètent et consultent alors à l’urgence.

Très rarement, le phénomène peut entraîner des conséquences néfastes, surtout si le cœur est déjà malade, ou bien signifier un vrai problème, mais cela demeure exceptionnel si par ailleurs le cœur est en bonne santé.

Accélérer sans raison

Qui dit une extrasystole dit parfois plusieurs extrasystoles. Les personnes en ressentiront alors plusieurs consécutives. À deux, c’est un peu pénible, mais ça passe encore sans problème. À partir de trois, on parle de tachycardie, cet enchaînement de battements automatiques qui ne répond à aucune demande du système sympathique. Le nœud sinusal n’a donc habituellement rien à y voir, le problème est ailleurs.

Par définition, on parle de tachycardie quand un tel enchaînement de battements survient à une vitesse supérieure à 100. Le cœur est alors sujet à ce qu’on appelle une tachycardie auriculaire paroxystique (TAP).

Les TAP correspondent simplement à une série de battements provenant de l’oreillette mais d’un autre foyer que le nœud sinusal, s’enchaînant pendant un certain nombre de battements, variable — bien souvent sans symptôme particulier — ou encore accompagnées de simples palpitations.

En rouge : foyer « ectopique » à l’origine d’une tachycardie (en bleu : nœud sinusal). Collection de l’auteur.

Toutefois, une TAP peut devenir soutenue. Pour certains patients, l’arythmie s’installe donc un certain temps, parfois des heures et même plus, poussant le cœur à une vitesse qui va bien au-delà des besoins métaboliques, par exemple 120, 130, 140 ou même plus.

Cela engendre souvent des symptômes de palpitations soutenues, accompagnées d’essoufflements, d’étourdissements, de malaises dans la poitrine, bref, d’un ensemble de symptômes qui vont habituellement amener la personne à consulter.

En général, ces TAP s’expliquent par un phénomène d’automaticité accrue, où une cellule se déclenche beaucoup plus rapidement que la normale.

La tachycardie par réentrée nodale

Un phénomène plus complexe qu’on appelle la réentrée nodale suppose l’existence d’un double circuit électrique au niveau de la structure du nœud auriculo-ventriculaire (NAV), qui sert notamment à conduire l’électricité du haut du cœur (les oreillettes) vers le bas (les puissants ventricules).

Circuit de réentrée nodale (petit cercle bleu foncé) situé sur le NAV. Les impulsions partent vers les oreillettes (petite flèche vers le haut) et les ventricules (grosse flèche vers le bas). Notez que le nœud sinusal est passif et ne commande rien. Collection de l’auteur.

Chez les personnes possédant ce double circuit, un phénomène de réentrée peut être activé de temps en temps (habituellement à la suite d’une extrasystole mal placée), ce qui fait que l’électricité se met littéralement à tourner dans ce circuit à des vitesses variables, souvent de 150, 170 ou même 200 à la minute (ce qui est très rapide !). C’est notamment une arythmie fréquente chez les personnes jeunes.

Comparaison au moniteur cardiaque d’un rythme normal (sinusal) et d’un rythme de tachycardie par réentrée. Source : Giphy.com.

Appelée tachycardie supra-ventriculaire par réentrée nodale (ouf ! un mot un peu complexe), cette arythmie se présente sous forme de crise, généralement peu dangereuse, mais plutôt incommodante.

Le flutter et la fibrillation auriculaire

Le mécanisme fondamental de l’arythmie appelé réentrée est aussi à l’origine de deux arythmies plus graves, soit le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire.

Dans le flutter, autre exemple du phénomène de réentrée, le phénomène est presque circulaire. Tandis qu’un circuit électrique s’active au sein (habituellement) de l’oreillette droite, l’électricité se met alors littéralement à tourner, entraînant le cœur à une vitesse trop grande.

Circuit de flutter auriculaire (gros cercle bleu) prenant toute l’oreillette droite. Collection de l’auteur.

Dans cette arythmie, l’électricité suit un large circuit et traverse l’oreillette, habituellement à droite. La fréquence habituelle du flutter auriculaire est d’environ 300 cycles par minute. C’est très rapide ! Mais on sait qu’aucun cœur ne peut battre ainsi à 300 par minute de façon soutenue sans entraîner une perte de connaissance ou même un arrêt cardiaque. Comment arrivons-nous alors à survivre ?

C’est bien simple, entre les oreillettes et les ventricules, il existe un système de sécurité des ventricules au cas où les oreillettes s’emballeraient : c’est le même nœud auriculo-ventriculaire dont nous avons parlé plus haut.

Ainsi, pour un flutter tournant dans l’oreillette à 300, les ventricules ne se contracteront qu’à 150 ou 100 ou même moins, puisque le NAV ne laissera passer qu’un battement sur deux ou encore un battement sur trois ou sur quatre.

Électrocardiogramme d’un flutter auriculaire (ondulations rapides) avec conduction contrôlée (lente) vers les ventricules (complexes plus hauts et étroits). Collection de l’auteur.

S’il est vraiment exceptionnel que le NAV laisse dangereusement passer toutes les impulsions électriques provenant de l’oreillette, le flutter entraîne un autre risque, plus grave et plus fréquent, comme nous allons le voir en décrivant sa cousine : la fibrillation auriculaire.

Le risque de caillots

Encore plus fréquent que le flutter : la fibrillation auriculaire, qui est aussi liée à des phénomènes de réentrées. Mais cette fois, plutôt que de former un gros circuit clair, c’est le chaos dans les oreillettes, en raison de centaines de circuits de réentrée désorganisés qui vont dans tous les sens.

À la fibrillation auriculaire correspond donc une désorganisation complète de l’électricité des oreillettes, dont la fréquence réelle, dans ses multiples microcircuits de réentrée, tourne alors entre 400 et 600 à la minute.

Bien évidemment, nous tomberions raides morts si notre cœur roulait vraiment à 400 ou à 600. Le NAV nous sauve encore, puisque cette fréquence extrêmement rapide de l’oreillette est alors transformée en une fréquence irrégulière tournant généralement autour de 120, 130, 140 ou 150, selon l’âge de la personne.

Tracés d’électrocardiogramme complètement irrégulier de la fibrillation auriculaire. La ligne finement ondulée et chaotique représente la désorganisation de l’électricité dans les oreillettes. Les gros complexes irréguliers correspondent aux contractions des ventricules. Collection de l’auteur.

La fibrillation auriculaire est une arythmie fréquente, qui se retrouve chez environ 10 % des personnes âgées de plus de 80 ans. On parle même d’épidémie, qui correspond en fait d’une part au vieillissement de la population, et d’autre part à l’effet sur le cœur des facteurs de risque à long terme, par exemple l’hypertension.

Nonobstant son effet sur la vitesse cardiaque, la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire ont la fâcheuse habitude, puisqu’ils désorganisent l’activité des oreillettes, d’entraîner un peu de stagnation dans celles-ci, ce qui peut favoriser la formation de caillots dans certaines portions particulières de l’oreillette gauche, appelée appendice auriculaire.

Or, c’est là le gros problème, de tels caillots, s’ils se détachent du cœur, peuvent se retrouver dans la circulation sanguine artérielle et se loger directement dans le cerveau, causant ainsi un AVC. Si le phénomène est plus rare chez les jeunes en bonne santé de moins de 65 ans, le risque est de plus en plus élevé au-dessus de 65 ans, surtout si la personne souffre de diabète, d’hypertension, d’insuffisance cardiaque ou a déjà fait un AVC.

Voilà qui fait un peu le tour des arythmies rapides provenant des oreillettes. Comme on le voit, elles ne sont pas toutes bénignes, et peuvent causer par ailleurs des symptômes variables selon la vitesse.

Vous vous demandez peut-être maintenant quelles sont les conséquences mystérieuses des arythmies provenant du bas du cœur, soit les ventricules. Vous verrez, c’est beaucoup plus grave. Promis, je vous en parle dans mon prochain texte. En attendant, si vous sentez des palpitations, vous saurez peut-être un peu plus à quoi elles correspondent.

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(1) Le terme courant d’arythmie est plus ou moins approprié et mal employé, puisque l’« a » privatif signifie qu’il n’y a pas de rythme, alors que s’il n’y avait plus de rythme, il n’y aurait plus de vie. On désigne alors l’asystolie, soit l’absence de toute systole, phase de la contraction cardiaque correspondant à la propulsion du sang dans nos organes.

Pour être exact, on devrait plutôt parler de dysrythmie, ce qui représente un trouble du rythme, mais le terme est peu courant dans les langues médicales et populaires. Soit, parlons donc d’arythmie, phénomène très fréquent, dont la prévalence augmente d’ailleurs avec l’âge. Ces arythmies représentent un des grands défis de la médecine contemporaine.