Traiter toutes les arythmies cardiaques (3/4)
Santé et Science

Traiter toutes les arythmies cardiaques (3/4)

Après avoir expliqué les mécanismes des arythmies cardiaques, Alain Vadeboncoeur aborde maintenant leurs traitements. 

Maintenant que vous savez mieux pourquoi et comment certains cœurs battent bien trop rapidement, parfois au risque de nos vies, essayons de comprendre comment on traite ces problèmes, ce qui n’est pas toujours facile. Le plus souvent, c’est avec des médicaments.

Je vous ai d’abord parlé des arythmies provenant du haut du cœur (les oreillettes), généralement moins graves que les arythmies du bas du cœur, les ventricules. Elles sont toutefois plus fréquentes et causent des symptômes importants, en plus de poser certains risques.

Pour les arythmies les plus courantes provenant des oreillettes, on applique essentiellement deux approches : soit qu’on travaille à empêcher l’arythmie de survenir, soit qu’on essaie d’atténuer ses impacts sur la vitesse de ventricules, dont elles sont le chef d’orchestre, je vous rappelle.

Calmer le jeu

Pour les arythmies bénignes des oreillettes comme la tachycardie sinusale inappropriée (le chef d’orchestre qui va trop vite parce qu’il s’énerve trop rapidement), les extrasystoles (une cellule énervée qui envoie un battement de travers de temps en temps), ou la tachycardie auriculaire paroxystique (quand une zone anormale prend le contrôle de l’oreillette bien malgré elles), l’approche est assez simple.

Comme elles sont généralement sans danger, on applique un traitement dit « symptomatique », destiné pour les patientes se plaignant de symptômes importants, par exemple des palpitations trop fréquentes ou incommodantes. Sinon, mieux vaut ne pas y toucher, puisqu’en général les médicaments causent plus d’effets secondaires que l’arythmie elle-même.

Pour ces trois cas de figure, il s’agit avant tout de calmer le jeu, c’est-à-dire d’empêcher des cellules trop facilement excitables de causer des battements supplémentaires inutiles et souvent désagréables plus ou moins soutenus.

Pour ce qui est des médicaments, il en existe plusieurs classes, mais on prescrira (rarement et seulement si c’est approprié) ceux qui diminuent l’excitabilité des cellules, comme les bétabloqueurs (metoprolol, bisoprolol, par exemple) ou les bloqueurs des canaux calciques (diltiazem, verapamil, par exemple).

Notez qu’il est parfois suffisant de simplement rassurer le patient et de lui expliquer que son cœur ne s’arrêtera pas, qu’il ne risque pas de crise cardiaque et que le traitement dépend essentiellement des symptômes.

Bloquer les réentrées

Dans le cas d’une réentrée nodale (située dans le fameux nœud auriculo-ventriculaire – NAV), on peut donner des médicaments qui vont empêcher le circuit de s’enclencher ou de persister. En général les médicaments déjà mentionnés (bétabloqueurs ou bloqueurs des canaux calciques) ont aussi un effet suffisant sur le NAV pour empêcher l’électricité de s’y mettre à tourner.

On peut même stimuler le nerf vague, qui à son tour agira directement sur le NAV pour en ralentir la conduction et mettre fin à la réentrée. En « forçant » (comme pour accoucher, ce qui stimule le nerf), certains arrivent à mettre fin à une telle arythmie (et ce n’est utile QUE pour cette arythmie).

À l’urgence, l’adénosine, une composante de notre ADN, bloque radicalement le NAV (mais durant quelques  secondes seulement), mettant ainsi fin aux tachycardies par réentrée nodale. Le médicament cause souvent une pause spectaculaire (et plutôt désagréable) des pulsations, mais qui demeure sans danger.

Pause temporaire causée par l’adénosine donnée à l’urgence. Le blocage du NAV est temporaire et le médicament reste très sécuritaire. Collection de l’auteur.

Flutter et fibrillation 

Dans le cas des tachycardies des oreillettes qui reposent sur des circuits de réentrée comme la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire ou la réentrée nodale, comme je l’ai expliqué dans mon premier texte, tout dépend de la nature de l’arythmie.

On peut d’abord tenter de mettre fin à l’arythmie. On dit aussi « convertir ». Ainsi, les antiarythmiques, qui diminuent la probabilité que les circuits anormaux s’activent. La capacité de prévenir les épisodes est toutefois limitée, de l’ordre de 40 à 50%).

Pour empêcher les épisodes arythmiques, certaines thérapies électriques par cathéters (1) sont aussi utilisées. Elles sont plus efficaces pour traiter les flutters, et un peu moins dans le cas de la fibrillation auriculaire.

Ces traitements électriques sont de plus en plus courants dans les centres de cardiologie. Il s’agit d’insérer des cathéters électriques à l’intérieur des cavités du cœur afin d’effectuer différentes thérapies électriques directement sur l’intérieur de l’organe, permettant soit d’abolir les circuits anormaux en cause ou d’empêcher l’arythmie de se propager au reste de l’oreillette.

À l’urgence, si l’arythmie est très rapide ou que le contexte le nécessite, un choc électrique (appelé cardioversion) peut être donné sous sédation pour convertir l’arythmie, laissant ensuite le nœud sinusal recommencer à travailler normalement. C’est assez impressionnant, mais généralement sans danger et très efficace.

On peut aussi choisir de laisser l’arythmie rouler dans les oreillettes, mais d’augmenter (avec des médicaments) le frein entre les oreillettes et les ventricules (dans le NAV), pour que les arythmies des oreillettes passent moins facilement. On parle alors plutôt de « ralentir ».

En agissant ainsi sur le NAV, on diminue le nombre de contractions des ventricules, ce qui permet de diminuer les symptômes.

Point d’action d’un médicament sur le noeud auriculo-ventriculaire (NAV – en bleu) diminuant le passage de l’électricité des oreillettes (en haut) vers les ventricules (en bas). C’est également ce point qui est brûlé en cas d’ablation du NAV (trait noir – voir plus loin)

À long terme, si rien d’autre ne fonctionne, la version la plus radicale du principe de ralentir la conduction par le NAV consiste à le brûler électriquement par cathéter, de sorte que l’électricité ne passe plus du tout entre les oreillettes et les ventricules.

Dans ce cas, un stimulateur cardiaque (« pacemaker ») sera évidemment inséré pour conduire l’électricité et permettre au patient de continuer à vivre.

Prévenir les AVC

L’aspect le plus important du traitement des arythmies des oreillettes, c’est la prévention des caillots, risque retrouvé en cas de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire. La prévention des AVC est indépendante des traitements utilisés pour diminuer les symptômes.

Parce que le risque fondamental, c’est l’AVC, qui peut survenir si un caillot de l’oreillette gauche se détache, migra dans le ventricule gauche, se retrouve dans l’aorte et aboutit dans les carotides (conduisant au cerveau), où il achève sa course… non sans causer de dommages.

Deux scans d’AVC. Les zones atteintes sont entourées en rouge. Le tissu cérébral plus foncé signe l’AVC aigu. Source: Open-I.

En général, on considère qu’un patient de plus de 65 ans, qui a déjà fait un AVC, qui souffre de diabète, d’une insuffisance cardiaque ou d’hypertension, le risque pour ces deux arythmies est assez élevé (entre 3 et 6 % annuellement) pour justifier la prise d’un anticoagulant comme le coumadin ou les nouveaux anticoagulants.

Le défi des arythmies ventriculaires

Pour ce qui est des arythmies ventriculaires, beaucoup plus graves, puisqu’elles peuvent causer la mort subite, nous tombons dans une tout autre catégorie de risque et de traitements. Je rappelle que la plupart de ces arythmies surviennent sur des cœurs malades, ou avec des conditions congénitales ou génétiques prédisposant à ces arythmies dites malignes.

Un patient ayant déjà souffert d’un infarctus ou qui souffre d’une atteinte du muscle cardiaque s’expose à ce qu’on appelle la tachycardie ventriculaire sévère et la fibrillation ventriculaire, deux arythmies graves pouvant causer une mort immédiate.

Dans ce cas, le traitement initial – qui sauve la vie! – est toujours le même, soit donner un choc électrique au cœur (appelé en ce cas défibrillation) de manière à mettre fin à l’arythmie et de permettre à l’oreillette (au nœud sinusal) de redevenir le chef d’orchestre du cœur.

Défibrillation électrique: le courant passe d’une plaque à l’autre et traverse le coeur, dans le but de mettre fin à l’arythmie. Coupe du thorax tel que vu par SCAN.  (Collection de l’auteur).

Formellement, le choc donné n’a donc pas pour rôle, comme on le pense souvent, de repartir le coeur, mais plutôt d’arrêter l’arythmie, afin que le coeur puisse repartir de lui-même. Il est donc inutile de donner un tel choc si le tracé est plat (asystolie), puisqu’il n’y a pas d’activité électrique à interrompre.

Les chocs sont administrés en préhospitalier (par les paramédics et les premiers répondants) ou à l’urgence quand un patient fait un arrêt cardiaque causé par ce genre d’arythmie. Mais aussi, de plus en plus souvent, par le grand public, grâce aux défibrillateurs automatiques maintenant de plus en plus disponibles.

Vu l’efficacité de ce traitement, l’idée de donner un choc encore plus rapidement au patient a vu le jour au cours des dernières décennies, menant à la création d’une avancée remarquable : les défibrillateurs implantables.

La révolution des défibrillateurs

Ces appareils remarquables ont comme fonctions principales de reconnaître les arythmies graves (comme les tachycardies ventriculaires ou les fibrillations ventriculaires) et d’administrer immédiatement les traitements requis, comme la défibrillation. Ils sont implantés dans le muscle pectoral et liés au coeur par une électrode.

Défibrillateur implantable tel que vu sur une radiographie pulmonaire. Les poumons sont en noir, le coeur au centre, en blanc. On voit le boitier et l’électrode ventriculaire. Source: Open-I.

Comme le défibrillateur est immédiatement disponible et prêt à agir, le facteur critique du temps est réduit au minimum, moins de 30 secondes, ce qui fait que dans la plupart des cas, le choc ainsi administré sera efficace. Ce choc n’est toutefois pas de tout repos, puisqu’il peut être très douloureux. Mais il sauve alors la vie du patient, transformant l’arythmie maligne en un rythme normal.

Tracé d’une défibrillation par défibrillateur interne. À gauche, l’arythmie ventriculaire (fibrillation ventriculaire). Le choc correspond à une ligne verticale. À droite, le rythme est redevenu normal (sinusal). Une vie de sauvée! (Collection de l’auteur).

Les défibrillateurs ont révolutionné le traitement des patients susceptibles de présenter des arythmies graves. C’est un traitement beaucoup plus efficace, et de loin, que les antiarythmiques également utilisés pour les arythmies ventriculaires pour diminuer l’automaticité ou bloquer les circuits de réentrée. Des antiarythmiques comme l’amiodarone sont par exemple prescrits pour prévenir l’apparition de telles arythmies graves.

Dans certains cas sélectionnés, on va aussi utiliser les radiofréquences ou la cryoablation pour brûler certains tissus anormaux et contrôler ainsi l’arythmie. On agit alors directement sur les foyers d’arythmie ventriculaire, pour couper les circuits ou procéder à une isolation du reste du coeur, ce qui permet de diminuer les risques d’arythmie grave.

Prévenir les arythmies

Plus importants que les antiarythmiques, les patients assez affectés pour souffrir d’arythmies graves recevront différents médicaments pour améliorer le fonctionnement général du cœur, une approche qui repousse le risque de mort subite et permet au patient une meilleure qualité de vie. Nul doute que l’exercice, une bonne alimentation et l’arrêt du tabagisme nous éloignent des graves maladies cardiaques… qui conduisent à ces arythmies.

Voilà qui fait le tour des arythmies du haut et du bas du coeur. Mais il ne s’agit que du 3e texte d’une série de 4 sur la question. Je ne vous ai pas encore parlé des pacemakers ! Reste donc un dernier texte, mais je vais toutefois prendre une petite pause du sujet avant de vous revenir… à propos de ces fâcheuses bradycardies (ralentissements du coeur) et de leurs traitements.

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(1) Quand on parle de brûlure, il s’agit vraiment de faire monter la température des tissus avec des ondes électriques pour brûler les tissus. Mais on utilise aussi la « cryoablation », une technique inventée en partie à l’Institut de cardiologie de Montréal par le cardiologue Marc Dubuc, pour abaisser fortement la température des mêmes tissus… et finir ainsi par les brûler, mais de manière plus sécuritaire.