Accélérez-moi ce coeur! (4/4)
Santé et Science

Accélérez-moi ce coeur! (4/4)

Votre pouls est trop lent? Vous avez perdu conscience? Vous êtes toujours fatigué? Peut-être votre coeur souffre-t-il de blocs et de bradycardies… Tour d’horizon avec Alain Vadeboncoeur. 

Le cœur est une pompe électrique. Pour bien faire son travail, cette merveilleuse pompe doit tout de même être ajustée à la bonne vitesse. Ni trop vite (en « tachycardie », sujet couvert dans mes trois derniers billets) ni trop lent (« bradycardie »), ce qui n’est pas toujours évident si on a le coeur malade. Pourtant, notre vie en dépend.

Un cœur un peu lent n’est pas nécessairement un problème, mais s’il se traine exagérément les pieds ou pire, prend des pauses (on est loin ici des pauses-santé), des symptômes variés surgissent, allant du simple étourdissement à la perte de conscience subite appelée « syncope » et même à l’arrêt cardiaque.

Pas tous égaux

D’abord, il faut voir que nous ne sommes pas tous égaux face aux bradycardies. Un ralentissement du coeur peut être, par exemple, une adaptation (normale) à l’entrainement. Ainsi, les athlètes en sports d’endurance ont généralement une fréquence cardiaque nettement bien au-dessous de la « normale » de 60.

Le record du genre est détenu par le marathonien Daniel Green, dont le cœur roulait parfois au repos à 26 à la minute. Celui d’Eddy Merckx, quintuple champion du Tour de France, battait apparemment à 32. Par contre, si votre sport principal consiste plutôt à écouter le hockey à la télévision, il est peu probable qu’une fréquence cardiaque inférieure à 60 soit normale.

La vitesse du cœur est régulée par ce qu’on appelle le nœud sinusal. Cette petite structure formée de cellules spécialisées a comme principale propriété de générer la décharge électrique principale du coeur. Située dans l’oreillette droite, elle ajuste constamment la fréquence cardiaque en fonction des besoins.

Structure électrique du coeur. Le premier rond jaune en haut à gauche est le noeud sinusal. Le second est le noeud auriculo-ventriculaire. L’impulsion de ce dernier se diffuse (après une pause) vers les branches de conduction des ventricules. Source: Gichy.com.

Lorsque nous nous activons, le cœur doit en effet accélérer afin de répondre à la demande métabolique, ce qui permet de livrer plus de sang et d’oxygène aux organes, surtout aux muscles. Lorsque nous sommes au repos, le cœur est plutôt au ralenti, parce que les besoins métaboliques diminuent.

Le noeud sinusal est donc influencé par les actions opposées des systèmes sympathique et parasympathique. Le sympathique permet au cœur d’accélérer, notamment grâce à l’adrénaline; le parasympathique permet de le ralentir, notamment par la voix du nerf vague, branché directement au coeur.

Du nœud sinusal aux ventricules

Les impulsions provenant du noeud sinusal suivent ensuite les parois internes des oreillettes par des canaux semi-spécialisés, entrainant leur contraction, qui est aussi première phase du cycle cardiaque. Les oreillettes chassent alors le sang vers les ventricules pour contribuer au débit cardiaque.

L’onde électrique aboutit à ce qu’on appelle le nœud auriculo-ventriculaire (NAV). Ce second nœud est encore plus complexe, puisqu’il s’agit de l’unique zone de transmission électrique vers les ventricules, doublée d’un gestionnaire de la fréquence des ventricules (pour limiter la transmission à des fréquences raisonnables) . Dans des conditions normales, chaque impulsion électrique provenant des oreillettes est transmise vers les ventricules.

Après une petite pause, l’électricité traversant le NAV est transmise vers les ventricules, après une petite pause de courte durée. Cette électricité descend par l’autoroute du faisceau de His puis trois branches majeures (deux à gauche, une à droite) permettant de répartir rapidement l’impulsion électrique aux deux ventricules, qui se contractent donc en simultané (ce qui est important) à ce moment.

Le cas de la syncope vagale

Chez un athlète, le nœud sinusal est continuellement sous l’action du parasympathique, qui le maintient au ralenti en situation de repos, ce qui permet une réserve accrue en situation d’effort. On dit alors que le tonus vagal est élevé.

Ce mot « vagal » vous dit quelque chose? Avec raison, puisque la syncope vagale est une des causes les plus fréquentes de perte de conscience. Vous savez, quand on subit une prise de sang et qu’on tourne de l’oeil?

Document rare et exclusif montrant mon ami le Pharmachien victime d’une syncope vagale après s’être coupé le doigt.

Il s’agit plus d’un état qu’une maladie, même si c’est embêtant et même dangereux – parce qu’on peut toujours se blesser. Ce ralentissement exagéré du débit cardiaque combiné à une dilatation des vaisseaux sanguins conduit à la baisse de pression, suivi d’une baisse de la perfusion du cerveau.

Le mécanisme est simple : suite à un stress accompagné d’une accélération du coeur et de la pression sanguine, le cerveau juge à un point donné que c’en est assez, et envoie alors un signal parasympathique par le nerf vague. Jusque là, tout va bien: il s’agit normalement de ralentir un peu le coeur.

Mais chez certaines personnes, ce « un peu » devient « beaucoup » et « beaucoup trop », de sorte que la pression s’effondre, entrainant (ou non) une perte de conscience. Puis, la personne se réveille rapidement.

Il ne s’agit pas d’un problème cardiaque, mais bien d’un trouble de la régulation du débit sanguin, bien difficile à traiter. Un peu comme si à chaque fois que vous deviez ralentir un peu en voiture, vous enfonciez le frein à fond.

Quand ça bloque vraiment

Si on parle souvent des blocages des vaisseaux nourrissant le cœur, ceux des artères coronariennes, les blocs peuvent également être de nature électrique. C’est ce qui va engendrer les problèmes de bradycardie.

Toutes les structures électriques du cœur peuvent ici être en cause. Le nœud sinusal lui-même peut être anormalement lent, ce qui arrive plus souvent chez les personnes âgées et peut alors causer des symptômes.

Dans certains cas, on retrouve des blocs autour de la structure du nœud sinusal, qui font en sorte que l’électricité ne passe pas entre ce générateur et l’oreillette, entrainant des pauses subites de durée variable. Vous aurez compris que plus c’est long, pire c’est.

Électrocardiogramme d’un patient correspondant à l’enregistrement de l’activité électrique. Durant quelques secondes, il n’y a plus aucune activité cardiaque. Puis, l’électricité reprend. Le tracé représente environ 6 secondes et la pause est de 4 secondes, bien assez pour perdre conscience.  Collection de l’auteur.

Le NAV est un autre endroit de prédilection pour les problèmes de blocs électriques.  En vieillissant, le NAV perd effectivement ses propriétés de conduction électrique, de sorte que l’électricité le traverse de plus en plus difficilement.

Si l’électricité y est trop ralentie ou si elle cesse momentanément de passer, on parle d’un bloc auriculo-ventriculaire (soit entre les oreillettes et les ventricules), qui pourrait interrompre momentanément les battements des ventricules cardiaques.

Or, si le cycle cardiaque peut se passer des contractions physiques des oreillettes (en fibrillation auriculaire, elles ne se contractent pas), on ne peut interrompre les contractions ventriculaires plus de quelques secondes sans causer une perte de conscience ou même une mort subite.

Un bloc AV (auriculo-ventriculaire) durant plus de quelques secondes (trois secondes peut mener à des étourdissements et cinq secondes à une perte de conscience) est dangereux.

Une pause de trop

L’électricité peut également bloquer plus bas que le NAV, dans le faisceau de His ou les trois branches de conduction. Si une seule de ces branches fait correctement son travail, le signal électrique se transmet rapidement à un ventricule, puis lentement à l’autre, de sorte que la contraction ventriculaire a tout de même lieu. On parle alors de bloc de branche, un problème commun et sans trop de conséquence.

Mais si les trois branches sont affectées, le problème peut aller d’un bloc partiel (par exemple, une onde auriculaire sur deux est bloquée) jusqu’au bloc complet entre les oreillettes et les ventricules.

Dans ce cas, les cellules musculaires des ventriculaires prennent le relai, mais beaucoup plus lentement, entre 30 et 40 fois par minute.

Bloc quasi complet entre les oreillettes et les ventricules. On voit un grand nombre d’onde provenant des oreillettes, mais très peu sont conduites en ondes ventriculaires. Le coeur du patient va très lentement. Le tracé représente environ 7 secondes. Collection de l’auteur.

Une foule de problèmes peuvent affecter ces branches de conduction, notamment le vieillissement normal ou anormal, une interruption due à un infarctus, l’épaississement du cœur dû à l’hypertension chronique, la dilatation du cœur en lien avec l’insuffisance cardiaque, etc. Peu importe la cause, si des blocs temporaires surviennent à n’importe quel niveau, ils peuvent mener à des pertes de conscience.

Perdre conscience

Au fait, je parle depuis le début de perte de conscience, sans vraiment expliquer de quoi il s’agit. Perdre conscience, c’est perdre momentanément le contact avec la réalité. La cause est souvent liée à une diminution du flot sanguin cérébral, elle-même causée par une baisse subite du débit cardiaque.

Quand les ventricules cessent de fonctionner, le débit cardiaque tombe à 0. Mais comme le cerveau a besoin d’une perfusion sanguine continue pour maintenir ses fonctions complexes, notamment l’état d’éveil, une interruption du flot sanguin de plus de 3 à 5 secondes mène souvent à une perte de conscience.

Les pertes de conscience dues à des blocs sont d’apparition subite, on les appelle alors « syncope ». La personne est en train de faire une activité quelconque, et sans avertissement, elle perd conscience. Par exemple, elle se réveille par terre sans comprendre ce qui est arrivé.

Ce type de syncope doit mener à une consultation à l’urgence parce qu’il est souvent associé à des problèmes graves. Par contre, ce n’est pas le seul symptôme attribuable aux blocs et aux bradycardies.

En effet, si le cœur est trop lent, la personne peut éprouver de la fatigue, des étourdissements, puis une diminution de la capacité d’effort, bref des symptômes qui montrent que la pompe fonctionne trop lentement pour répondre aux besoins métaboliques.

Parfois, les différents blocs sont dus ou aggravés par les médicaments. Ainsi, les médicaments de la famille des bétabloqueurs, des bloqueurs de canaux calciques ou encore la digitaline affectent le système de conduction à différents niveaux, parfois au point de donner des blocs. Dans certains cas, si on arrête les médicaments, les blocs vont disparaitre et l’état du patient va s’améliorer.

Enfin, différents troubles métaboliques, par exemple les troubles du potassium, peuvent entrainer des blocs temporaires, qui s’améliorent une fois la cause corrigée.

Le stimulateur cardiaque

Le problème des bradycardies, c’est qu’il n’existe pas de médicament à long terme pour « accélérer » le cœur. À l’hôpital, dans des situations temporaires, on peut toutefois y arriver temporairement avec des médicaments intraveineux (comme une perfusion d’adrénaline), ce qui permet de stabiliser le patient.

De sorte que le seul traitement définitif pour ces bradycardies quand elles causent des symptômes (ou bien augmentent le risque de mort subite) consiste à remplacer l’électricité par une stimulation électrique artificielle, que vous connaissez déjà : celle permise par le stimulateur cardiaque – ou pacemaker.

Un tel stimulateur est implanté sous la peau, généralement dans la région pectorale, puis une (ou deux) électrode est amenée jusque dans le cœur (généralement : l’une dans l’oreillette droite et l’autre dans le ventricule) de manière à stimuler adéquatement le coeur lorsqu’il y a problème.

Tracé d’un rythme électrique entrainé par un stimulateur cardiaque. On remarque des « spicules » provenant du stimulateur, suivies d’une onde électrique ample provenant des ventricules. Cette onde est plus large que normalement parce qu’elle ne suit pas les voies de conductions rapides habituelles, étant plutôt délivrée directement dans le muscle du ventricule droit.

Le stimulateur cardiaque est en fait un ordinateur hyperspécialisé, dont la fonction de base est de surveiller le rythme cardiaque à chaque milliseconde afin de déceler tout ralentissement anormal et compenser sa propre stimulation.

C’est un outil très efficace et peu coûteux, dont la pose s’effectue en moins d’une heure. Il permet de régler la plupart des problèmes électriques à long terme causant des symptômes. Il peut aussi s’adapter aux besoins du corps, par des senseurs de mouvement qui accélèrent la fréquence cardiaque lorsque la personne marche.

Une fois installé, le pacemaker fonctionne sur sa propre énergie (une batterie) durant plusieurs années, parfois jusqu’à une quinzaine d’années s’il est peu sollicité. Le taux de complications est bas : on parle généralement de 1% de saignement, 1% d’infection et 1% d’atteintes pulmonaires.

Radiographie pulmonaire montrant un stimulateur cardiaque et ses deux électrodes de stimulation. Source: Open-I.

Considérant que notre cœur bat 3 milliards de fois en moyenne durant notre vie et qu’il ne peut se permettre de prendre une pause de plus de 5 secondes, on comprend toute l’importance de ces appareils afin de prolonger la vie d’une foule de patients qui, sans leur soutien, risqueraient à tout moment la syncope.

Comme on l’a vu, non seulement les problèmes pouvant mener à des bradycardies sont nombreux, mais ils peuvent entrainer des conséquences graves.

La  bonne nouvelle, c’est qu’une fois le problème identifié, le traitement est simple et permet à la personne de continuer une vie complètement normale. À condition de consulter à temps, bien entendu.