Crise des opioïdes: entre la douleur et la mort
Santé et Science

Crise des opioïdes: entre la douleur et la mort

Nous sommes actuellement en pleine crise des opioïdes. Mais comment en sommes-nous arrivés là? Alain Vadeboncoeur dresse un portrait du traitement de la douleur ces 25 dernières années, en invitant à ne pas répéter les erreurs du passé. 

Quand je réfléchis à la crise des opioïdes, je suis troublé de constater que voilà un peu plus de 25 ans, la situation était à l’exact opposé. À l’époque, on traitait mal la douleur et on craignait l’utilisation des opioïdes. Aujourd’hui, on en prescrit trop, ce qui a conduit à une crise de santé publique. Mais que s’est-il passé entre les deux?

Les experts s’accordent : la crise des opioïdes cause beaucoup de drames. Chez les plus jeunes, on parle d’intoxications et de décès, de plus en plus nombreux. À l’autre bout du spectre, chez les plus âgés, on augmente le risque de chute, de confusion, de détérioration et même de décès.

À tous les âges, l’usage accru des opioïdes a transformé considérablement le portrait global depuis que j’ai commencé à pratiquer, en 1990. Les prescriptions d’opioïdes n’en sont pas la seule cause, mais on doit reconnaître que parfois, la chaine de dépendance s’installe à partir de là.

La maudite douleur

Le traitement de la douleur était un sujet hot quand j’ai mis pour la première fois les pieds à l’urgence, parce que les approches notoirement insuffisantes de l’époque étaient remises en question et qu’un changement majeur s’imposait.

Conséquence, dans tous les congrès de médecine d’urgence – et les autres disciplines – des spécialistes de la douleur, sérieux et crédibles, publiaient régulièrement sur la question et encourageaient à mieux traiter ce problème que nous avions tendance à négliger.

Quand j’utilise le « nous », j’inclus l’ensemble des médecins, dans toutes les pratiques, du postopératoire à la pratique ambulatoire et à l’urgence. Les mêmes insuffisances étaient en effet constatées partout.

Non seulement sous-estimer la douleur était-il courant, mais on avait aussi tendance à ne pas « croire » les patients, comme plusieurs études le montraient. Les patients souffraient donc beaucoup, ce qui avait un impact sur leur santé physique et mentale. La douleur, aiguë ou chronique, était sous-estimée, voire négligée, et mal traitée.

On voyait prescrire des médicaments dont l’efficacité était limitée, comme la codéine. On rencontrait aussi beaucoup de patients subissant les effets secondaires exagérés de médicaments peu appropriés, comme la mépéridine (Demerol) utilisée par voie orale. Et la voie intraveineuse, bien plus efficace, était peu utilisée à l’urgence, sauf dans certaines situations bien précises.

Enfin, on retardait l’usage de la morphine, au point d’en réserver l’usage aux douleurs sévères et aux soins palliatifs. Le passage à la morphine était d’ailleurs souvent, pour un malade chronique souffrant d’un cancer, vu comme le début de la fin.

Bref, ces méconnaissances et préjugés n’aidaient pas la cause des patients en douleur. C’est ce qui a motivé avec raison les changements profonds survenus durant les années 1990, ici comme ailleurs. Il fallait faire mieux et il fallait bouger maintenant.

La révolution des années 1990

Le mythe de la douleur salvatrice, héritage judéo-chrétien malheureux, a d’abord été battu en brèche : on constatait de plus en plus que la douleur aiguë, signal d’alarme utile pour la survie, n’était d’aucun intérêt biologique ou psychologique lorsqu’elle devient chronique – bien au contraire.

On apprenait aussi que le soulagement des douleurs chroniques conduisait à une amélioration du bien-être, de l’état mental, de la capacité fonctionnelle et de la capacité de retourner au travail. Bref, tout le monde y gagnait, le patient en premier.

La première révolution, ce fut simplement… de commencer à croire les patients. Dorénavant, il serait jugé apte à évaluer sa douleur, phénomène subjectif, d’où l’implantation d’échelles graduées pour mesurer le niveau de douleur. Ça semble évident aujourd’hui, mais au début des années 1990, ces idées étaient en émergence.

Quand on vous pose la question : « De 1 à 10, à quel niveau se situe votre douleur? », ça remonte à cette période charnière. Ou encore, quand on demande aux enfants de pointer un visage plus ou moins souriant ou grimaçant pour qualifier leur niveau de la douleur. On commençait ainsi à prendre en compte l’opinion du patient, un pas de géant.

On a ensuite vu se transformer les approches, notamment pharmacologiques. L’intérêt de la coanalgésie (combinaison de plusieurs médicaments), notamment avec les anti-inflammatoires (pour la colique néphrétique ou la colique biliaire) ou l’acétaminophène (Tylenol), utile lorsque prescrit à bonnes doses, s’est introduit dans les pratiques courantes.

Mais surtout, le tabou touchant l’usage des narcotiques a été levé, tant en douleur aiguë à l’urgence qu’en douleur chronique. Ce qui fut comme une grande avancée pour les patients, qui avaient dorénavant accès à des médicaments réservés auparavant à qui était atteint de cancer.

On a donc assisté à une croissance de l’usage des narcotiques, à court terme à l’urgence, et à long terme, pour le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses, comme les lombalgies chroniques. Le déploiement des médicaments à longue action a suivi un mouvement similaire. Les patchs contenant des narcotiques à libération lente (exemple : fentanyl) ont constitué une avancée thérapeutique utile pour le soulagement continu.

Les médecins et les infirmières ont donc prescrit et administré plus de narcotiques afin de soulager les douleurs aiguës modérées à sévères à l’urgence, notamment en intégrant la voie intraveineuse aux soins courants, dans une foule de situations cliniques.

Il faut tout de même mentionner que dans nos urgences achalandées, il a fallu modifier les façons de faire, les opioïdes intraveineux pouvant mener à une dépression respiratoire et même au décès, comme c’est malheureusement arrivé à quelques reprises dans les urgences.

Ces drames étaient surtout liés à un manque de surveillance des patients. Après quelques rapports de coroner, ils ont mené à des changements profonds des pratiques infirmières et médicales en cas d’utilisation de narcotique (surtout intraveineux) afin d’améliorer la sécurité des patients. Avec succès.

Enfin, la prise en charge des patients affligés par des douleurs complexes et chroniques s’est aussi développée comme une pratique spécialisée. Des lieux dédiés, les cliniques de la douleur, où une approche multidisciplinaire était proposée, ont vu le jour un peu partout – quoiqu’en nombre insuffisant et avec des ressources limitées.

Le retour du balancier

Après avoir été satisfait de voir que l’on traitait plus efficacement la douleur à l’urgence et qu’on utilisait mieux les narcotiques, c’est donc avec inquiétude que j’ai assisté, ces dernières années, à la montée de la crise des opioïdes. Les experts qui nous enseignaient leur usage ne l’avaient pas vu venir.

Pour avoir organisé des formations sur la douleur dans les milieux où je travaillais, je ressens même comme un sentiment de responsabilité face à cette crise. Même si nous débutons rarement à l’urgence des traitements de narcotiques à long terme, nous laissons parfois partir des patients avec des prescriptions un peu plus longues que requises.

Je me souviens pourtant de l’enseignement qu’on nous faisait alors: lorsque le narcotique est prescrit pour une douleur, il ne se crée pas de dépendance. Mais la science et les concepts ont toutefois évolué, pour réaliser que la dépendance peut apparaitre même lorsque le narcotique est bien utilisé.

On sait maintenant que la dépendance apparaît rapidement, soit en moins d’une semaine, et que nous contribuons sans doute à certains cas de narcomanie, aux conséquences à long terme parfois terribles.

On pourrait aussi mentionner le rôle des pharmaceutiques dans toute cette histoire, qui semblent avoir fait la promotion de leurs molécules, surtout les formes plus coûteuses à libération prolongée, en minimisant peut-être certains risques. Il reste un débat à faire sur le rôle respectif des fabricants et des experts dans la genèse de la crise actuelle.

Quoi faire maintenant?

Si les opioïdes, malgré tous leurs défauts, sont des médicaments utiles, notamment en cas de douleur aiguë ou de douleur chronique, il existe d’autres options qui demeurent malheureusement peu accessibles et donc sous-utilisées.

Durant toutes ces années, les approches alternatives, qu’on pense à la physiothérapie, à l’exercice ou à l’ergothérapie, bref les approches non médicamenteuses, sont en effet demeurées les parents pauvres du traitement de la douleur.

Les cliniques de la douleur souffrent du même problème, alors qu’on y dispose pourtant de l’expertise permettant une meilleure approche de la douleur et la possibilité d’appliquer des traitements multidisciplinaires qui n’auront pas les effets secondaires des opioïdes.

Alors que doit-on faire, maintenant? La première étape, c’est de réaliser l’existence de la crise des opioïdes et de bien la documenter. Nous y sommes et sa gravité ne laisse pas de doute.

Il faut ensuite revoir nos pratiques, ce qui commence à se faire. Notamment en prescrivant moins de narcotiques et pour des périodes plus courtes de même qu’en favorisant la coanalgésie et les approches alternatives, notamment au sein des cliniques spécialisées pour les cas plus complexes.

Le processus de dé-prescription des narcotiques est important, mais on en devine les difficultés et même les risques, autant au niveau du contrôle de la douleur qu’au niveau des sevrages. Il faut aussi rendre plus disponibles des médicaments plus récents permettant d’éviter de recourir aux narcotiques.

J’ose espérer qu’on pourra ainsi contrôler la crise d’opioïdes et les conséquences qu’elle entraine. Il ne faut toutefois pas revenir 25 ans en arrière, à l’époque du début de ma pratique, quand les patients devaient endurer leur douleur.

Il faut au contraire en faire une priorité et utiliser tous les outils qui sont aujourd’hui disponibles. C’est le défi des 25 prochaines années.