Mort d’un marathonien à Montréal: la coroner rapporte plusieurs anomalies

MONTRÉAL — La coroner Géhane Kamel a rendu public lundi son rapport d’investigation sur les circonstances du décès de Patrick Neely, survenu lors du Marathon de Montréal, le 22 septembre dernier. Le rapport a signalé plusieurs anomalies, dont l’absence de près de 140 des 200 agents d’accueil qui devaient être déployés partout sur le parcours. Cette absence a obligé les agents du SPVM à «remplir ce rôle qui ne leur était pas initialement destiné». Le SPVM a dépêché d’urgence 200 policiers supplémentaires afin de pallier ce manque.

Par ailleurs, la coroner a découvert que la formation pour la réanimation cardiorespiratoire (RCR) n’était pas obligatoire au SPVM, sauf à l’embauche, et que c’est un hasard si la policière qui a constaté l’état de M. Neely était formée.

M. Neely s’est effondré au dernier kilomètre de son demi-marathon, visiblement en détresse cardiorespiratoire. L’homme alors âgé de 24 ans a été vu titubant au coin des rues Cherrier et St-Hubert par une policière, qui s’est immédiatement rendue près de lui.

Le coureur est alors tombé près de la policière, qui a immédiatement signalé que M. Neely avait besoin d’assistance en communiquant avec la Centrale de communication et de traitement de l’information (CCTI).

Avec l’aide d’une citoyenne, qui s’avère être infirmière, la policière tente des manoeuvres de réanimation, mais ne peut compter la présence d’un défibrillateur externe automatisé à portée de main. Elle demande une assistance immédiate à deux reprises. C’est finalement un policier qui a couru jusqu’à la caserne de pompiers la plus proche afin que ces premiers répondants se rendent sur place.

Quant aux ambulanciers, même si leur véhicule était très près de M. Neely, ils ne s’y trouvaient pas: tel qu’on le leur avait demandé, ils se trouvaient à l’intérieur de la clinique médicale mobile et il a donc été difficile de les joindre.

M. Neely a par la suite été conduit vers l’hôpital Notre-Dame, alors qu’il aurait dû être conduit à un des sept hôpitaux de Montréal offrant des soins d’hémodynamie, une procédure qui aurait grandement amélioré les chances de survie du patient.

À l’hôpital Notre-Dame, M. Neely a récupéré un rythme cardiaque avant d’être conduit au CHUM, où son décès a été constaté en soirée. La coroner conclut à une mort naturelle.

Trois jours après la tenue du marathon, son directeur, Dominique Piché, a remis sa démission, citant alors sa «volonté de faire preuve d’imputabilité, une qualité que je tiens en haute estime». M. Piché avait assumé la responsabilité pleine et entière des manquements à l’organisation de l’édition 2019 du marathon. 

Le nouveau directeur général du Marathon international de Montréal, Eddy Afram, a dit avoir pris connaissance du rapport du bureau du coroner.

«Nous avons discuté avec la Ville de Montréal, la police ainsi que les intervenants d’urgence pour garantir mutuellement que les normes de sécurité les plus élevées soient respectées pour l’ensemble des prochaines éditions du Marathon et nous continuerons de le faire», a dit par courriel M. Afram.

«La santé et la sécurité des coureurs, des employés et des bénévoles demeurent la plus grande priorité du Marathon», a-t-il ajouté.

Afin d’éviter qu’une telle situation se reproduise, la coroner recommande aux organisateurs de l’événement que les positions des défibrillateurs externes automatisés soient connues de tous, qu’ils soient publics ou privés, y compris des policiers relevant du CCTI, afin que ces derniers puissent obtenir rapidement l’information en lien avec des cas critiques.

Me Kamel recommande de plus à Urgences-Santé de s’assurer, lorsqu’elle a des engagements contractuels avec des promoteurs, de connaître la position de ses véhicules et de ses ambulanciers et que la corporation se porte garante des services offerts à la population.

La coroner recommande également que le SPVM se dote d’un plan de formation et de requalification en réanimation cardiorespiratoire et de le rendre obligatoire pour l’ensemble de ses patrouilleurs.

Au ministère de la Santé et des Services sociaux, Me Kamel recommande de revoir la dispensation des services lors d’un arrêt cardiorespiratoire et d’établir des directives visant à diriger ces patients vers un centre hospitalier qui offre des services en hémodynamie plutôt que vers le centre hospitalier le plus près.

Finalement, elle recommande à la Ville de Montréal de s’assurer, lorsqu’un événement sportif a lieu sur son territoire, que les infrastructures médicales et organisationnelles sont conformes aux normes et de ne pas autoriser la tenue de l’événement si ces normes ne sont pas respectées.

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