Trois facteurs ont contribué à la chute à l’eau de deux personnes, dit le BST

VICTORIA — Des pratiques officieuses, une supervision inadéquate et une évaluation du risque insuffisante ont contribué à la chute à l’eau de deux membres d’équipage au cours d’un exercice d’urgence à bord d’un traversier de la British Columbia Ferry Services a indiqué vendredi le Bureau de la Sécurité dans les Transports (BST)

Les deux membres d’équipage sont tombés le 31 août 2018 d’une embarcation de sauvetage qui pivotait vers l’extérieur au cours d’un exercice qui s’est déroulé à la gare maritime de Swartz Bay, à North Saanich, en Colombie-Britannique.

Ces deux infortunés employés ont pu être secourus et transportés vers un hôpital des environs. Un seul d’entre eux souffrait de blessures mineures.

Selon le BST, les embarcations de sauvetage d’origine avaient été remplacées par un modèle dont les caractéristiques physiques étaient différentes et dont la hauteur, notamment, était supérieure. «Toutefois, les bossoirs, eux, n’avaient pas été changés», écrivent les enquêteurs du BST dans leur rapport.

En conséquence, le câble de déblocage de frein était désajusté. Après un incident antérieur, des membres de l’équipage avaient mis en place une pratique officieuse pour y compenser lors de la mise à l’eau et de la récupération des embarcations de sauvetage.

Le BST souligne aussi que le premier maître n’a pu superviser lui-même l’exercice au poste d’embarcation, étant lui-même sa charge importante de travail et «les multiples tâches qu’il devait effectuer à différents endroits». Il en avait confié la mission au barreur d’embarcation, mais celui-ci devait également se livrer à ses propres tâches.

«Sans la supervision du premier maître ou d’un autre officier de pont, la pratique officieuse de compenser le désajustement du câble de déblocage de frein a fait en sorte que le câble s’est accroché tandis que l’embarcation de sauvetage tournait vers l’extérieur des bossoirs, peut-on lire dans le rapport. Étant accroché, le câble de déblocage de frein s’est tendu à un tel point que le frein de la potence de bossoir s’est desserré.»

L’embarcation est soudainement tombée, a heurté le rebord du pont et s’est inclinée vers l’extérieur, ce qui a provoqué la chute des deux membres d’équipage.

Le BST conclut que le système de gestion de la sécurité adopté de plein gré par BC Ferries n’a pas permis de cerner les dangers associés au changement de modèle d’embarcation de sauvetage.

Si les compagnies et les équipages ne mettent pas en pratique les éléments clés d’un système de gestion de la sécurité (évaluations des risques, rapports de non-conformités, planification d’exercices d’urgence, listes de vérification valables), la sécurité des passagers et des équipages risque d’être compromise, rappelle l’organisme fédéral.

À la suite de cet événement, BC Ferries a apporté plusieurs changements à ses politiques et procédures liées aux embarcations de sauvetage, mentionne le BST.