Les pilules de la colère

Les Québécois paient leurs médicaments beaucoup plus cher que dans la moyenne des pays de l’OCDE. Pourquoi ? Comment changer la donne ?

Photo : Roc Canals/Getty images
Photo : Roc Canals/Getty images

Combien avez-vous dépensé en médicaments l’an dernier ? Gageons que, comme la plupart des gens, vous n’en avez aucune idée ! Pour établir la facture, il faudrait pouvoir additionner trois montants : l’argent sorti de votre poche à la pharmacie, celui versé en primes d’assurance médicaments, et la partie de vos impôts payés à Québec qui a servi à acheter les médicaments donnés dans les hôpitaux, qu’on ne facture pas aux patients. L’Institut canadien d’information sur la santé, qui dispose de tous ces chiffres, a fait le calcul. Résultat : en 2012, chaque Québécois a dépensé en moyenne la bagatelle de 1 063 dollars en médicaments. Soit l’équivalent de deux semaines de revenu moyen.

C’est quasiment un record mondial ! Seuls les Américains déboursent plus par personne à ce chapitre que les Canadiens. Et au pays, seuls les habitants des Provinces maritimes paient — un peu — plus que les Québécois. En Colombie-Britannique, la facture annuelle de médicaments est de 702 dollars. Dans les pays de l’OCDE, elle est en moyenne de 494 dollars. Les Néo-Zélandais, qui ne sont ni moins malades ni moins soignés que les Québécois, déboursent presque quatre fois moins par an pour leurs pilules !

Dans les dernières décennies, les dépenses en médicaments ont explosé dans les pays riches. Principale cause ? Le progrès ! Fruits de la recherche pharmaceutique, des milliers de produits ont contribué à prévenir des maladies, à mieux soigner, à éviter des hospitalisations et à allonger la durée de vie. Le vieillissement de la population est aussi, dans une moindre mesure, à l’origine de la hausse des dépenses, selon l’Institut canadien d’information sur la santé.

Mais toute cette pharmacie donne aujourd’hui de sérieux maux de tête aux gouvernements, qui sont nombreux à se demander s’ils en ont encore pour leur argent. Même si les coûts des médicaments continuent de grimper, les progrès thérapeutiques ont nettement ralenti depuis les années 1990. La plupart des nouveautés sont des reformulations légèrement améliorées de produits existants, conçues principalement pour aller chercher des parts de marché. Les réelles innovations, tels les traitements anticancéreux issus de la pharmacogénomique, coûtent les yeux de la tête, parfois plus de 100 000 dollars pour quelques mois de traitement !

L’industrie compte de plus en plus sur le marketing pour maintenir ses profits et ferme ses labos de recherche moins rentables les uns après les autres. « Big Pharma » — surnom donné aux grandes sociétés pharmaceutiques et à leur influent lobby — révèle aussi son côté sombre à mesure qu’on découvre que, ces dernières années, de grandes multinationales ont abondamment triché dans des études cliniques et violé les lois sur le lobbyisme ou la publicité.

Consommer sans cesse plus de pilules a également fait émerger d’autres problèmes : dans le monde, les réactions indésirables aux médicaments sont à l’origine de 10 % à 20 % des hospitalisations, selon l’Organisation mondiale de la santé.

Photo : iStock
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Au Québec, les médicaments accaparent 19,4 % de toutes les dépenses de santé publiques et privées, plus que partout ailleurs au Canada. Depuis 10 ans, l’État dépense même davantage pour acheter des médicaments que pour payer les médecins ! « Notre confiance envers les médicaments est trop grande », écrit le père de l’assurance maladie, Claude Castonguay, dans son livre Santé : l’heure des choix. Selon ce spécialiste, médecins et malades comptent exagérément sur les médicaments pour régler les problèmes de santé. On en prend trop, et ils sont trop chers.

Pour comprendre comment on en est arrivé là, il faut remonter à 1987, année où le gouvernement fédéral de Brian Mulroney fonde le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés. Cet organisme fixe le prix maximum que les sociétés pharmaceutiques peuvent demander au Canada pour leurs produits. Il s’assure que les tarifs sont raisonnables, mais assez élevés pour inciter l’industrie à investir en recherche. Parmi les sept pays de comparaison retenus par le Conseil, les États-Unis, la Suède, la Suisse et l’Allemagne sont ceux où la recherche est la plus développée, et les prix, les plus hauts.

« Si l’on tient compte des différences du coût de la vie, le Canada apparaît comme le pays où les coûts de consommation pour les produits médicamenteux brevetés sont les plus élevés », lit-on dans le dernier rapport annuel du Conseil. Or, en 2009, le pays avait, après l’Italie, le plus bas rapport entre le montant que l’industrie dépense en recherche et ce que les ventes de médicaments lui rapportent. Alors qu’en Suisse l’industrie dépense un peu plus en recherche que ce que la population paie en médicaments, au Canada, les fonds injectés en recherche par l’industrie équivalent à seulement 7,5 % du chiffre d’affaires de celle-ci au pays !

« Cette politique à vocation à la fois industrielle et de santé est un échec », estime Marc-André Gagnon, professeur de politiques publiques de la santé à l’Université Carleton, à Ottawa. Pourtant, à Québec aussi, on a déjà cru à une stratégie « gagnant-gagnant » avec l’industrie. En 1994, le gouvernement adoptait la « règle des 15 ans », qui prolonge de 15 ans la durée de la protection légale conférée par un brevet et retarde d’autant la commercialisation de produits génériques équivalents. Cette mesure n’empêchera pas la fermeture, entre 2010 et 2012, des quatre grands centres de recherche pharmaceutique de la région de Montréal, ceux des multinationales Merck, Pfizer, AstraZeneca et Boehringer Ingelheim. Et elle freinera l’essor des médicaments génériques au Québec, où on les utilise bien moins qu’ailleurs au Canada.

Les pouvoirs publics plaçaient beaucoup d’espoir dans ces médicaments, copies à l’identique des produits innovants d’hier — en moins cher —, pour faire diminuer les dépenses de pharmacie, après l’expiration de nombreux brevets au cours des années 2000. Puisque l’industrie des génériques n’a pas à soutenir les efforts de recherche, elle peut vendre ses médicaments à moindre coût, et les gouvernements peuvent faire jouer la concurrence quand il existe plusieurs fabricants.

Mais le Canada a moins profité de ces baisses de prix que bien d’autres pays, car les provinces fixent le prix maximum des médicaments génériques à un pourcentage (arbitraire) du prix de leurs équivalents de marque. Par exemple, pour un pourcentage de 25 %, l’équivalent générique d’une pilule coûtant un dollar pourra coûter jusqu’à 25 cents. Résultat de cette façon de faire : les génériques sont aujourd’hui au moins deux fois plus chers au Canada qu’aux États-Unis ! La Nouvelle-Zélande, elle, a centralisé ses achats pour pouvoir négocier plus âprement avec l’industrie. Là-bas, un comprimé de 20 mg de simvastatine (un anticholestérol générique très prescrit) coûte ainsi 1,87 cents… contre 62,5 cents au Québec.

En janvier dernier, tous les territoires et provinces, sauf le Québec, se sont entendus pour ramener à 18 % du prix des marques le prix des six médicaments génériques les plus vendus au pays, contre 25 % à 40 % auparavant. Selon une étude réalisée par Michael Law, professeur à l’École de santé publique et des populations de l’Université de la Colombie-Britannique, le Canada pourrait épargner un milliard de dollars par année sur les génériques s’il imitait la Nouvelle-Zélande et négociait collectivement avec les sociétés pharmaceutiques.

Mais Québec, qui tient à garder la haute main sur ses dépenses, n’est pas intéressé. La politique du plus bas prix, inscrite dans la Loi sur l’assurance médicaments, lui garantit que les fabricants de produits de marque ou de génériques doivent de toute façon lui offrir des prix inférieurs ou égaux à ceux obtenus par tous les autres régimes d’assurance médicaments publics du Canada.

Photo : 123RF Diego Cervo
Photo : 123RF Diego Cervo

Sauf que cette approche montre aussi ses limites. Depuis 2010, l’Ontario et l’Alberta ont négocié des ententes secrètes avec l’industrie — révélées par le quotidien torontois The Globe and Mail —, obtenant des rabais en échange de divers avantages, par exemple le remboursement à l’essai de certains médicaments pour une période donnée, des volumes d’achat fixés d’avance ou la promesse d’investissements dans la province. Les tarifs réellement pratiqués ne sont plus publics… et le Québec ne peut plus s’assurer qu’il obtient vraiment les meilleurs prix !

Si les Québécois paient autant pour leurs médicaments, c’est aussi, en partie, à cause du régime d’assurance médicaments universel (mixte public-privé) mis sur pied en 1997 et qui a eu des effets pervers sur les prix.

Encore aujourd’hui, le Québec est la seule province où tous les habitants sont assurés pour leurs médicaments. La cotisation à une assurance collective privée est obligatoire jusqu’à 65 ans pour les 4,5 millions de personnes qui y ont accès par leur employeur, celui de leur conjoint ou de leurs parents. La Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) couvre tous les autres Québécois. En 2012, son budget pour l’assurance médicaments dépassait les 3,3 milliards de dollars.

Que ce soit par la RAMQ ou une assurance privée, tous les Québécois peuvent donc être remboursés pour les quelque 5 000 médicaments figurant sur la liste établie par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), même s’ils doivent verser des franchises annuelles et souvent une petite partie du prix payé. Les assureurs privés, s’ils le souhaitent, peuvent en plus rembourser des médicaments approuvés par le ministère de la Santé du Canada, mais que Québec a choisi de ne pas couvrir.

Durant ses premières années d’existence, le régime d’assurance médicaments universel a vu ses dépenses augmenter de 13 % par an. Des mesures d’économies ont par la suite ralenti la hausse des coûts. On a par exemple plafonné les honoraires que les pharmaciens perçoivent par ordonnance. Les hôpitaux se sont regroupés en centrales d’approvisionnement. Aujourd’hui, tous leurs achats de pharmacie sont gérés par quatre organismes, répartis selon les territoires de l’Agence de la santé et des services sociaux, qui procèdent par appels d’offres.

« En négociant ferme, notamment sur les génériques, on a pu s’offrir des médicaments récents plus coûteux sans trop augmenter notre budget global », dit Louise Poirier, directrice générale par intérim de SigmaSanté, qui achète pour les hôpitaux des régions de Montréal et Laval. Selon cette spécialiste, qui a longtemps travaillé pour McKesson, le plus important grossiste en médicaments au pays, les hôpitaux du Québec obtiendraient souvent des prix plus bas qu’ailleurs au Canada.

Le hic ? Pour récupérer leurs profits perdus dans les hôpitaux et auprès des assurés du régime public, entreprises pharmaceutiques, grossistes et pharmaciens se sont tournés vers les Québécois assurés par des régimes privés, qui ont vu bondir le prix de leur facture de médicaments ! Le montant global des dépenses en médicaments des Québécois a continué d’augmenter !

Les médicaments vendus en pharmacie sont ainsi souvent bien plus chers pour les assurés du privé. « Alors que les honoraires des pharmaciens sont plafonnés à 8,44 dollars par ordonnance pour le régime public, ils peuvent atteindre plus de 50 dollars au privé », explique Mélanie Bourassa Forcier, professeure à l’Université de Sherbrooke. Selon cette spécialiste en droit des médicaments, ce système ouvre grand la porte à tous les abus.

Dans les derniers mois, des enquêtes menées notamment par l’Union des consommateurs et l’émission La facture ont d’ailleurs relevé des différences importantes de prix entre des pharmacies parfois situées à quelques pas l’une de l’autre. « Accepteriez-vous de payer 60 dollars pour un café à un endroit et un dollar à un autre ? C’est pourtant ce qu’on fait avec les médicaments ! » s’insurge Marc-André Gagnon. Comme les pharmacies ne sont pas tenues d’afficher leurs prix, il est presque impossible de magasiner, surtout que les tarifs varient au fil du temps selon les coassurances et franchises déjà payées par chaque assuré. Le montant des cotisations aux assurances collectives a lui aussi grimpé, puisqu’il est établi par chaque assureur en fonction du volume de réclamations faites l’année précédente par chaque organisation. « Les cotisations augmentent plus vite que les salaires, soit d’environ 8 % par an, surtout à cause des médicaments », confirme Yves Millette, vice-président pour le Québec de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes.

Comme les cotisations ne dépendent pas du revenu des assurés, les employés à bas salaire ou à temps partiel sont les premiers à écoper. « De plus en plus de travailleurs ont du mal à payer. Certains consacrent plus du quart de leur revenu net à leur assurance médicaments ! » explique Élisabeth Gibeau, de l’Union des consommateurs, qui dénonce un système aussi inéquitable que coûteux.

Les assureurs pourraient-ils négocier les prix des médicaments ? Selon Marc-André Gagnon, ils n’ont aucun intérêt à le faire, puisqu’ils sont payés par les employeurs en pourcentage des dépenses dans les régimes collectifs.

Comment redresser la barre ? « Il n’y a qu’une solution : instaurer un régime d’assurance médicaments universel entièrement public », croit Élisabeth Gibeau. L’idée rallie Québec solidaire et Option nationale, chez les partis politiques, mais aussi les grandes centrales syndicales, des médecins (comme l’urgentologue Alain Vadeboncœur), des spécialistes du système de santé (comme la juriste Andrée Lavoie ou l’économiste André-Pierre Contandriopoulos)… Tous souhaiteraient que Québec étudie sérieusement cette mesure, que la Commission royale d’enquête sur les services de santé préconisait déjà en 1964 et que le Forum national de la santé recommandait au premier ministre Jean Chrétien en 1994.

Selon une étude publiée par Marc-André Gagnon sous l’égide de l’Institut de recherche et d’informations socio-économiques (IRIS), le Canada pourrait aujourd’hui économiser 10,7 milliards de dollars avec un régime public universel d’assurance médicaments, moins cher à gérer que les innombrables régimes privés et qui accroîtrait son pouvoir de négociation. Au Québec, cette mesure permettrait d’épargner plus de 3 milliards de dollars. « Ce n’est pas une utopie. Bien d’autres pays le font, comme la Suisse, où 94 % des dépenses de médicaments sont payées par l’État » explique le député de Québec solidaire Amir Khadir.

Photo : Denis Beaumont/PC
Photo : Denis Beaumont/PC

Pour Claude Castonguay, qui a contribué à mettre en place le système actuel, le problème n’est pas là. Pour limiter les dépenses, ce spécialiste exhorte Québec à mieux résister aux pressions du lobby pharmaceutique. Il voudrait aussi que l’INESSS réalise au plus vite des revues exhaustives de l’utilisation des médicaments, comme le font d’autres pays, pour agir contre la surconsommation, qu’on ne sait actuellement pas chiffrer. Sans ces indicateurs clairs, il semble en effet illusoire de mener une lutte contre le gaspillage vraiment efficace.

En attendant, Québec a d’autres cartes dans sa manche pour faire baisser les dépenses. En novembre, le gouvernement a aboli la règle des 15 ans, jugée inefficace et trop coûteuse. Elle a été remplacée par des incitations fiscales qui ne lient plus directement le prix des médicaments aux investissements en recherche de l’industrie.

Puis, en mars, le ministre Réjean Hébert a entériné la proposition de l’INESSS conseillant de plafonner le remboursement d’une classe de médicaments, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), utilisés notamment pour traiter les ulcères et problèmes de reflux. À partir du mois d’octobre 2013, la RAMQ ne remboursera plus que 55 cents par comprimé, soit le prix du plus coûteux des génériques. Les médicaments de marque les plus vendus coûtent aujourd’hui plus de deux dollars, et Québec était la seule province au Canada à tous les rembourser. À elle seule, cette mesure devrait permettre d’économiser 35 millions de dollars par an.

L’INESSS a aussi recommandé au ministre de la Santé de recourir à des ententes secrètes avec l’industrie pour diminuer les coûts. « On pourrait ainsi rembourser des médicaments qui sont actuellement écartés, parce que leur rapport coût-efficacité est trop élevé », explique le Dr Stéphane Ahern, président du Comité scientifique de l’évaluation de l’INESSS. Certains médicaments très onéreux, qui prolongent de quelques mois la vie de malades à un stade terminal de cancer, par exemple, ne sont pas couverts, car on considère qu’ils n’apportent pas assez de bénéfices de santé par rapport aux dépenses qu’ils engendrent.

Québec solidaire propose une autre solution, plus transparente : qu’en plus d’instaurer un régime public universel, Québec crée un pôle d’achat unique pour tous les médicaments et s’implique directement dans la fabrication de certains génériques et de vaccins, afin de diminuer le risque de pénurie. En novembre dernier, Amir Khadir a déposé un projet de loi (qui suit son cours) instituant Pharma-Québec, un organisme mandataire de l’État qui assumerait ces tâches et, en plus, investirait en recherche. « On doit arrêter de coucher avec le lobby pharmaceutique ! » vitupère le député, qui souhaiterait que Québec s’inspire du modèle de négociation mis sur pied en Nouvelle-Zélande… par un gouvernement conservateur.

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1 063 dollars. 

Somme que chaque Québécois a dépensée en moyenne en médicaments en 2012. Le vieillissement de la population fera encore grimper ce chiffre.

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Des efforts… sur le tard

En décidant de plafonner le remboursement d’une classe précise de médicaments, Québec s’inspire de la Colombie-Britannique, qui a pris la même décision… il y a 19 ans ! Dans cette province, une organisation scientifique indépendante, la Therapeutics Initiative, évalue les médicaments par classe de molécules plutôt que par marque, ce qui permet d’éliminer les produits les plus chers quand il y a plusieurs fabricants.

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3,3 milliards de dollars.

Budget de la Régie de l’assurance maladie du Québec consacré aux médicaments en 2012.

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Quand « Big Pharma » dérape…

Employé au départ pour parler des abus du principal lobby de l’industrie pharmaceutique américaine — Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) —, le surnom « Big Pharma » désigne maintenant par extension les grandes sociétés pharmaceutiques partout dans le monde et leurs groupes de pression. Et lorsqu’on emploie cette expression, c’est rarement pour en parler en termes élogieux.

Études tronquées pour en effacer les mauvais résultats, dessous-de-table aux chercheurs et médecins, publicité trompeuse, collusion avec les autorités… les mauvais coups de Big Pharma font de plus en plus la manchette. En 2012, aux États-Unis, le groupe GlaxoSmithKline a payé une amende de trois milliards de dollars au gouvernement et à plusieurs États — un record pour une entente à l’amiable ! — en compensation des infractions dont il s’était rendu coupable. « Depuis longtemps, notre système de santé est la cible de tricheurs, qui pensaient faire un profit facile au détriment de la sécurité publique », avait alors déclaré Bill Corr, ministre adjoint de la Santé. En France, c’est l’Agence du médicament qui est accusée d’homicides et de blessures involontaires pour sa gestion du Mediator, médicament contre le diabète et la surcharge pondérale du laboratoire Servier qui a tué plusieurs centaines de personnes.

« Toutes ces tricheries se sont produites ailleurs qu’au Canada ou il y a longtemps », plaide Russell Williams, président de Rx&D, principal lobbyiste de l’industrie des médicaments brevetés à Ottawa. Cet ex-député libéral, qui fut également l’adjoint parlementaire du ministre québécois de la Santé Philippe Couillard jusqu’en mars 2009, demande à Québec de collaborer plus étroitement avec l’industrie pour agir sur les dépenses en médicaments des Québécois.

Mais nombre de spécialistes trouvent que l’industrie a déjà le bras bien trop long à Québec. Claude Castonguay dénonce notamment la décision prise en 2011, par le ministre de la Santé Yves Bolduc, d’autoriser de nouveaux médicaments anticancéreux contre l’avis de l’INESSS, sous les pressions de la Coalition Priorité Cancer au Québec, un organisme largement financé par l’industrie pharmaceutique.

Ottawa est aussi montré du doigt par des spécialistes, notamment parce que le gouvernement refuse de rendre publiques les études cliniques des sociétés pharmaceutiques sur lesquelles le ministère fédéral de la Santé se base pour en approuver les produits. La publication de ces études est obligatoire dans la plupart des pays industrialisés, y compris aux États-Unis. Elle permet aux chercheurs indépendants de les critiquer… et parfois d’y déceler des abus.

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