Viêt Nam: la peste blanche est de retour

Une nouvelle souche de la tuberculose tue un malade sur deux et se répand comme une traînée de poudre en Asie et en Afrique. Sur la ligne de feu, des médecins tentent de l’enrayer avant qu’elle atteigne d’autres continents. Notre journaliste les a rencontrés.

Viêt Nam: la peste blanche est de retour
Photo: Chau Doan

L’aile réservée aux patients atteints de la tuberculose résistante aux antibiotiques, à l’Hôpital Pham Ngoc Thach, d’Hô Chi Minh-Ville, est à des années-lumière de ces sanatoriums québécois, semblables à de hauts lieux de villégiature, où l’on envoyait autrefois les malades en exil pour une cure d’air frais.

Dans la mégalopole du sud du Viêt Nam, l’endroit où l’on isole les tuberculeux fait plutôt penser à un centre d’héber­gement et de soins de longue durée.

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Huang Cong Dung, 33 ans, et Nguyen Ngoc Anh, 28 ans, sont isolés dans une chambre depuis des semaines. Leurs rares objets personnels – chacun un peigne, une brosse à dents et un rasoir – sont rangés sur de petites tables carrées, sur lesquelles reposent également un pichet de thé et un verre en plastique.

Pour passer le temps, pas de téléviseur, pas de radio, pas de livres. Heureusement qu’une grande fenêtre laisse filtrer la lumière et les bruits de la cour intérieure pour briser la monotonie. Les deux hommes vêtus de pyjamas verts impeccables sont occupés à regarder le mur lorsque j’entre dans la chambre en compagnie du Dr Phan Thuong Dat. «?On leur demande de se parler le moins possible?», m’explique le médecin.

Les souches bactériennes qui ont envahi leurs poumons ne sont pas de la même trempe que celles qui faisaient trembler le Québec au début du 20e siècle. Elles sont plus coriaces?! Car elles ont appris à déjouer les mécanismes des antibiotiques. Et comme la souche diagnostiquée chez Dung n’est pas exactement la même que celle identifiée chez Anh, on conseille aux deux hommes d’interagir au minimum afin d’éviter qu’ils ne se contaminent mutuellement.

Tous les deux portent un masque de protection empêchant les gouttelettes de salive d’être propulsées dans l’air. Les médecins et les rares visiteurs doivent porter un masque équipé d’un mécanisme de filtration. Malgré le ventilateur qui tourne au plafond, la sueur perle sur mon visage. «?Nous prenons toutes les précautions pour prévenir la propagation?», m’explique le Dr Dat, comme pour s’excuser. «?Au Canada, vous avez sans doute perdu la tuberculose de vue, mais chez nous, comme ailleurs en Asie, en Afrique ou en Europe de l’Est, elle est plus menaçante que jamais.?»

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À l’Hôpital Pham Ngoc Thach, à Hô Chi Minh-Ville, le port
du masque est obligatoire.
(Toutes les photos dans cet article: Chau Doan/Fonds mondial
de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme)

Le Dr Dat n’a raison qu’à moitié. Car la «?consomption?» fait toujours des ravages au Canada, plus particulièrement au Nunavut. Il est vrai toutefois que dans une ville comme Montréal, on ne compte plus que quelques dizaines de cas par année.

«?Mycobacterium tuberculosis, la bactérie à l’origine de la tuberculose, se multiplie très lentement?», m’explique le Dr Dat, un petit homme d’une cinquantaine d’années à la mine décidée. «?Les antibiotiques n’agissent qu’au moment où la bactérie se divise. C’est pour ça que le traitement est si long.?»

Au Viêt Nam, où les systèmes de réfrigération servant à conserver les médicaments peuvent tomber en panne, s’astreindre à une stricte posologie pendant six mois peut être ardu.

Or, un traitement mal suivi ou interrompu à mi-chemin permet aux bactéries les plus robustes de survivre. Ces dures à cuire trouveront tôt ou tard le moyen de muter pour faire front aux antibiotiques. Les souches dites «?résistantes?» ont appris à déjouer au moins un médicament. Les souches «?multirésistantes?» sont insensibles à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine, les deux armes de prédilection pour lutter contre la maladie.

La cinquantaine de patients isolés dans la même aile de l’hôpi­tal que Huang Cong Dung et Nguyen Ngoc Anh sont tous atteints de tuberculose multirésistante. On les soigne au moyen d’une combinaison de cinq ou six médicaments particulièrement toxiques, dont l’un nécessite une injection quotidienne. Le traitement s’étire sur une période de 18 à 24 mois, coûte en moyenne 3 000 dollars américains par patient (contre quelques dizaines de dollars dans le cas de la tuberculose ordinaire) et provoque de graves effets secon­daires. La moitié des malades y laissent leur peau.

Dung, qui passe normalement ses journées à vendre des fruits dans les rues surconges­tionnées d’Hô Chi Minh-Ville, n’en est pas à son premier combat contre la «?peste blanche?». Il pensait s’en être débarrassé après avoir pris des médicaments, il y a une dizaine d’années. Avait-il sauté des doses?? «?Je ne sais plus.?»

Le Viêt Nam fait partie des 22 nations les plus touchées par la tuberculose, selon l’Organi­sation mondiale de la santé (OMS). Dans ce pays de 88 millions d’habitants, on a dénombré 99 000 nouveaux cas en 2010. Parmi les patients qui l’ont contractée pour la première fois, 2,7 % étaient porteurs d’une souche multirésistante. Chez ceux qui avaient déjà eu affaire à la maladie, le taux de multirésistance s’élevait à 19 %.

À l’Université McGill, à Mont­réal, le Dr Madhukar Pai, spécialiste en épidémiologie, suit l’évolution de la tuberculose depuis une quinzaine d’années. L’Inde, son pays d’origine, détient le triste record pour le nombre de personnes atteintes?: 1,5 million de nouveaux cas ont été recensés en 2010. Le taux de multirésistance s’est chiffré à 2,1 % chez les nouveaux malades et à 15 % chez ceux qu’on avait déjà traités dans le passé. «?La migration vers les villes et l’explosion des bidonvilles font courir la maladie comme un feu de brousse?», cons­tate le médecin, qui s’implique dans le partenariat Stop TB.

Le Dr Pai, qui agit comme conseiller auprès de la Fondation Bill et Melinda Gates, est aussi professeur invité dans deux universités du Cap, en Afrique du Sud. On a signalé près de 400 000 cas de tuberculose dans la «?nation arc-en-ciel?» en 2010. On y a même dépisté des cas de tuberculose «?ultrarésistante?», insensible non seulement à l’isoniazide et à la rifampicine, mais également aux antibiotiques de deuxième ligne. «?Devant ces malades, on se retrouve aussi dépourvu qu’à l’ère préantibiotique?», s’inquiète-t-il.

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Laboratoire d’analyse à l’Hôpital Phan Ngoc Thach, à Hô Chi
Minh-Ville. Le Viet Nâm fait partie des 22 nations les plus
touchées par la tuberculose, selon l’OMS.

Dans certains pays de l’ex-Union soviétique, l’épidémie prend tellement d’ampleur qu’on songerait à rouvrir d’anciens sanatoriums, me raconte la Dre Cornelia Hennig, spécialiste allemande qui supervise le programme de lutte contre la tuberculose au Viêt Nam pour l’OMS. En Russie et en Estonie, 18 % des patients qui contractent la tuberculose pour la première fois sont aux prises avec une souche multi­résistante. En Azerbaïdjan, c’est 22 %, et au Belarus, 26 %?!

Pour tenter de juguler l’épidémie, l’OMS a mis sur pied le programme DOTS, pour Directly-Observed Treatment, Short Course (traitement de brève durée sous surveillance). L’objec­tif?: dépister 70 % des cas de tuberculose et guérir 85 % de ceux-ci. «?On collabore avec des hôpitaux à la grandeur des pays et avec des centres de santé où les malades doivent se rendre chaque jour pour prendre leurs médicaments en présence du personnel soignant?», explique la Dre Hennig, une grande blonde aux yeux bleus qui dépasse d’une bonne tête les médecins viet­namiens qui l’entourent.

Le Viêt Nam suit le programme DOTS à la lettre. À lui seul, l’Hôpital Pham Ngoc Thach reçoit de 400 à 500 patients par jour, dont 30 % à 40 % sont atteints de tuberculose. Pour déceler les cas, une équipe de techniciens installés dans une pièce d’une propreté irrépro­chable, au deuxième étage de l’établissement, observe au microscope les expectorations pulmonaires des malades pour repérer la bactérie Mycobacterium tuberculosis, reconnaissable à sa forme en bâtonnets.

Une fois le diagnostic posé, des échantillons d’expectorations sont placés dans des milieux de culture avec différents antibiotiques. «?Si d’ici deux semaines des colonies de bactéries se sont mises à pousser, on saura que la souche est résistante?», explique la Dre Nguyen Thi Ngoc Lan, qui dirige le Service de microbiologie de l’hôpital.

Les patients chez lesquels on diagnostique une tuberculose ordinaire sont dirigés vers le centre de santé de leur quartier. Chaque jour, ils devront s’y présenter pour prendre leurs médicaments sous les yeux d’un observateur. Ceux qui sont atteints d’une souche multi­résistante sont hospitalisés pendant quelques semaines. Lorsque leur traitement sera sur la bonne voie, ils retourneront à la maison et devront, eux aussi, se rendre quotidiennement à leur centre de santé pour prendre leurs médicaments.

C’est ainsi que le centre de Cu Chi, à 60 km d’Hô Chi Minh-Ville, suit un peu plus de 600 patients tuberculeux, dont 27 sont atteints de souches multi­résistantes. Très coûteux, les médicaments destinés à ces derniers sont achetés grâce à l’aide du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, l’organisme qui m’a invitée au Viêt Nam.

Assise sur un banc dans la cour du centre de santé de Cu Chi, Pham Thi Nhi, 48 ans, parcourt chaque jour deux kilomètres pour recevoir son injection et ses comprimés. «?C’est ma fille qui m’amène à vélo?», dit cette femme qui gagne sa vie en ramassant des ordures. «?Mes poumons vont beaucoup mieux maintenant.?» À ses yeux plissés, on devine qu’elle sourit derrière son masque. Même si aucune raison médicale ne le justifie, elle dit dormir dans un lit séparé à la maison. Elle utilise aussi ses propres ustensiles, qui ne sont jamais mêlés à ceux des autres.

Le Dr Richard Menzies, pneumologue et collègue du Dr Madhu­kar Pai, à l’Université McGill, m’avait prévenue?: l’ostra­cisme qui frappe les tuber­cu­leux est implacable. «?Ici même, à l’Institut thoracique de Mont­réal, je n’ai jamais vu un seul patient qui a pu retrouver son boulot lorsque la cause de sa maladie a été connue sur son lieu de travail. Même lorsqu’il était parfaitement guéri.?» Le DDat le confirme à demi-mot. Il n’a jamais choisi de travailler avec les patients atteints de la tuberculose multirésistante. «?J’y ai été affecté?», dit-il d’un ton résigné.

Depuis 1995, environ 55 millions de tuberculeux ont été pris en charge dans le monde par le programme DOTS. Dans certains pays, dont l’Inde, on a atteint la cible – on diagnostique la maladie chez 70 % des patients, et 85 % d’entre eux sont traités avec succès. Pourtant, la tuberculose court toujours. «?Peut-être que la cible n’était pas assez ambitieuse?», avance le Dr Pai.

Il croit que le processus diag­nostique est l’un des talons d’Achille de la stratégie actuelle. L’observation au microscope des expectorations ne permet de déceler que de 50 % à 60 % des cas de tuberculose. Si la bactérie n’est pas présente en concentration suffisante dans l’échantillon au moment de l’examen, elle passera sous le radar. «?Quelques semaines plus tard, quand la maladie aura pris de l’ampleur, le patient pourra subir un nouveau test, mais il aura déjà contaminé 15 personnes?», dit le médecin en soupirant.

La solution?? «?Elle ressemble à ceci?», me dit le Dr Pai en pointant un appareil pas plus gros qu’une machine à expresso, le GeneXpert, nouvellement installé à l’Institut thoracique de Montréal. Un échantillon d’expec­torations est placé dans une cartouche qui contient un mélange d’agents réactifs. En 90 minutes, sans qu’aucune manipulation soit nécessaire, l’appareil analyse l’ADN de l’échantillon, indique si le patient est infecté par la tuberculose et si la souche est résistante à la rifampicine.

GeneXpert n’est pas encore approuvé pour le diagnostic de la tuberculose au Canada. En collaboration avec le Dr Gonzalo Alvarez, de l’Hôpital d’Ottawa, le Dr Pai mène actuellement une étude à Montréal et au Nunavut pour confirmer la fiabilité des résultats.

«?Cet appareil pourrait vraiment faire avancer les choses, mais la question du prix va se poser?», déplore le DDat. L’OMS et ses partenaires ont négocié avec le fabricant californien un prix préférentiel de 17 000 dollars américains l’unité pour les pays pauvres. L’appareil peut traiter quatre échantillons à la fois, et chaque cartouche à échantillon coûte 17 dollars américains.

L’entreprise californienne possède le monopole de la technologie, ce qui laisse peu de place à la négociation.

Le Dr Pai reste confiant. «?Les pays riches finiront par s’inquiéter de la propagation éventuelle de la tuberculose multirésistante à l’intérieur de leurs frontières, dit-il. Les antibiotiques ne pourront pas les protéger. Ça va les réveiller.?»

En août dernier, ce médecin a organisé une conférence à Bangalore, en Inde, où il a réuni plus de 200 entrepreneurs spécialisés dans les biotechnologies. «?Les industriels indiens ont été capables de mettre au point des tablettes électroniques à une fraction du prix d’un iPad. Ils peuvent faire la même chose avec le GeneXpert?», estime-t-il.

L’intérêt serait double. D’une part, un outil diagnostique bon marché contribuerait à traiter plus rapidement les patients et à prévenir la propagation de la maladie. D’autre part, un succès commercial améliorerait les conditions de vie des travailleurs indiens. «?L’essor économique reste la meilleure façon de lutter contre la tuberculose?», fait valoir le Dr Pai.

 

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Des Canadiens sont atteints

tuberculose-ministreAu Canada, la tuberculose frappe particulièrement le Nunavut. La prévalence de cette maladie y est 62 fois supérieure à la moyenne au pays.

En cause?: les taux élevés de diabète et d’alcoolisme ainsi que les logements surpeuplés, qui favorisent la propagation de la maladie. La lenteur du processus de diagnostic complique les choses. Les échantillons d’expectorations doivent être envoyés vers les grandes villes pour être analysés. «?On n’a pas formé d’Inuits pour faire le travail d’observation au microscope, pourtant assez simple, signale le Dr Madhukar Pai, de l’Université McGill. C’est une honte.?»

L’an dernier, le gouvernement du Nunavut a lancé le programme Taima TB pour sensibiliser la population à la prévention de la tuberculose, aider au dépistage et améliorer l’efficacité des traitements. Dans le reste du pays, les cas de tuberculose sont le plus souvent diagnostiqués chez les immigrants récents. Tous doivent se soumettre à une radiographie des poumons avant leur entrée au pays et être traités au besoin contre la tuberculose.

«?Il est impossible cependant de déterminer s’ils sont porteurs de souches en latence?», explique le pneumologue Richard Menzies, de l’Université McGill. Dans 9 cas sur 10, le système immunitaire parvient à tenir la tuberculose au repos. Si le système immunitaire de la personne infectée s’affaiblit, la forme active de la maladie pourra faire surface.

«?Pour l’instant, la tuberculose pharmacorésistante n’est pas considérée comme un problème de santé important au Canada, bien que le risque soit réel, compte tenu des nombreux voyages internationaux?», explique le Dr Howard Njoo, directeur général du Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, à l’Agence de la santé publique du Canada.

Photo de Leona Aglukkaq, ministre de la Santé du Canada:
Robert Faubert/CIHR-IRSC