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La troisième révolution Barrette est en marche

Le ministre Gaétan Barrette vient d’annoncer une grande réforme du financement des hôpitaux. Le Dr Alain Vadeboncoeur se prononce sur la nature et les craintes qu’elle suscite. 

Photo: Mario Beauregard/La Presse Canadienne
Photo: Mario Beauregard/La Presse Canadienne

«Financement à l’activité», ça vous dit quelque chose? Un peu abstrait comme expression, non? Or, c’est le temps de s’informer, parce que ce «financement à l’activité» (FAA) annoncé le 3 février, c’est la troisième révolution imposée au système de santé par notre hyperactif ministre de la Santé, Gaétan Barrette.

Sa première révolution, initiée par la loi 10, est encore en plein déploiement, bien qu’on ne sache pas trop où vont nous mener les mégafusions d’établissements qui ont déjà transformé le système de santé plus que tout ce qui avait été décidé depuis 1970.

Quant à la deuxième révolution, elle aussi est en devenir. L’application de la loi 20 du ministre, qui brasse en profondeur la pratique des médecins, voire leur relation avec le ministère de la Santé, a été suspendue suite à des ententes avec les deux fédérations.

Voilà qu’arrive donc, sans nous laisser reprendre notre souffle, sa troisième révolution, ayant pour objectif d’implanter un nouveau mode de financement dans les établissements de santé du Québec, rien de moins. Ces quelques informations pourront peut-être vous aider à y voir plus clair.

La nature du FAA

Il faut savoir que les hôpitaux québécois reçoivent actuellement un budget «historique», ajusté chaque année en fonction de l’évolution des besoins de la population. Le FAA transformera ce mode complètement, en fragmentant le financement global en unités correspondant chacune à un épisode de soins.

Les établissements recevront donc un montant pour chaque épisode de soins, par exemple pour une pneumonie non compliquée ou bien une chirurgie de la vésicule biliaire. Il s’agit de «payer» l’hôpital pour des soins donnés à un patient «X», ayant les caractéristiques «Y» et un diagnostic «Z». On ne sait pas encore trop si on parle de l’ensemble du financement ou d’une portion, par exemple celle dédiée aux chirurgies.

Pour coupler ce financement avec les soins reçus à l’hôpital, le défi est d’abord de bien codifier les diagnostics et de quantifier ensuite les coûts. La méthode la plus utilisée est ce qu’on appelle les codes DRG (pour «diagnosis related group», concept qui nous vient des États-Unis), prenant en compte le diagnostic et les complications possibles pour tenter de prédire les coûts.

Quant à la quantification des coûts réels des soins, il y a loin de la coupe aux lèvres, bien que des travaux en ce sens ont lieu dans beaucoup d’hôpitaux québécois depuis une décennie.

Le ministre Barrette a d’ailleurs lancé hier un avis d’intention visant à choisir un outil informatique permettant de réaliser cette évaluation des coûts, comme le mentionnait Le Soleil:

«Pour mener à bien cette réforme, Québec a publié cette semaine un avis d’intention dans le Système électronique d’appel d’offres (SEAO) « visant à terminer le déploiement d’une solution informatique assurant le suivi du coût par trajectoire de soins et de services offerts aux usagers dans le réseau de la santé. »»

Il faut aussi voir que l’impact du FAA dans un système à but (souvent) lucratif comme aux États-Unis peut être fort différent dans un système public, comme le nôtre. Le ministre devrait clarifier rapidement ses objectifs précis sur le sujet.

Notons que l’on doit distinguer le FAA du «paiement au rendement», où il s’agit plutôt de récompenser des objectifs cliniques atteints, par exemple le contrôle du diabète ou la proportion des patients vaccinés, basé sur les meilleures normes de soins. Ce «paiement au rendement» est surtout utilisé en première ligne et se trouve être en réalité un mode beaucoup plus raffiné que le FAA.

Petite histoire du FAA au Québec

L’idée du FAA remonte à loin dans certains pays, comme en Grande-Bretagne, mais c’est en 2012 que le gouvernement libéral du Québec a d’abord vraiment envisagé cette option chez nous. Dans mon livre Privé de soins, j’en faisais ce récit, si vous permettez que je m’autocite parce que je suis un peu paresseux:

«C’est en février 2012 que l’Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux* présentait sa proposition d’implanter le FAA, dans un rapport largement diffusé. Sa directrice générale, Mme Lise Denis, écrivait alors que le financement à l’activité «permet non seulement de mieux connaître et comprendre la nature même des coûts, mais assure également une plus grande transparence et un meilleur contrôle budgétaire. […] Notre position sur la question est claire: le mode d’allocation des ressources actuel date d’il y a trop longtemps et nous croyons qu’il est temps de le moderniser. Nous attendons maintenant un signal tout aussi clair du gouvernement».

Ces mots semblent avoir immédiatement inspiré le ministre des Finances qui, dès son budget 2012-2013, présenté quelques semaines plus tard, a saisi la balle au bond et nommé un groupe d’experts ayant pour mandat, non pas d’évaluer la pertinence de cette formule, mais bien d’en proposer l’implantation dans l’année qui vient!

Il faut au moins espérer que ce comité d’experts saura demeurer impartial, même si on connaît les sympathies de sa présidente, Mme Wendy Thompson, pour ces principes. Le gouvernement accepte donc sans plus d’examen l’idée que le FAA améliorera la qualité des soins et permettra de mieux répartir les ressources.

Le Conseil du trésor s’intéressait d’ailleurs déjà au principe, sa position étant citée dans le rapport de l’AQESS: «Afin d’améliorer la reddition de comptes, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) accentuera l’utilisation de la gestion par activité, un pas de plus visant à délaisser les bases budgétaires historiques comme référence de financement des établissements.»

Joli mouvement circulaire ou rencontre de grands esprits: le Conseil du trésor propose des orientations, reprises par l’AQESS, qui inspirent à leur tour le ministre des Finances et aboutissent dans son budget. Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué?»

Les réserves du ministre Réjean Hébert

Mais le ministre Réjean Hébert montrera moins d’enthousiasme envers le FAA. Lors d’un colloque sur le sujet (tenu après son départ du ministère), il racontait d’ailleurs s’être étonné de voir le ministre des Finances Raymond Bachand proposer le FAA dans le but de sauver des coûts, alors que dans plusieurs pays, il est plutôt appliqué dans un cadre budgétaire sinon croissant, du moins stable.

L’ex-ministre avait aussi mentionné qu’il aurait trouvé «intéressant de pouvoir comparer les contextes d’assurance privée et d’assurance universelle comme la nôtre, où malheureusement, il existe peu de données. » De plus, le FAA était selon lui une «lourde machine pour produire peu de résultats», ajoutant que le système comptable du MSSS n’avait pas été conçu pour évaluer les coûts réels des soins cliniques. «On avait estimé les changements à 94 millions de dollars.»

Il avait aussi exprimé d’autres réserves, notamment que le FAA pouvait ouvrir la porte à la compétition entre le privé et le public (non souhaitable selon moi et beaucoup de gens), l’évaluation des coûts requise pour démarrer le FAA constituant une étape préalable.

Depuis, les réflexions sur le FAA ont continué leur chemin, sans qu’on en entende beaucoup parler ces derniers temps, jusqu’à cette annonce du ministre Barrette, prévisible parce qu’il avait affiché ses couleurs depuis longtemps.

Il n’y a pas de doute, nous y allons, surtout que le ministre n’est pas du genre à tergiverser, comme on l’a vu. D’autant plus que cette troisième révolution est notamment pour lui un moyen d’améliorer l’efficacité du réseau.

Effets et les risques du FAA

Selon les promoteurs du FAA, notre système de santé aurait tout avantage à considérer les soins comme une source des «revenus» et non de «dépenses» (ce dont je doute), alors qu’on «payerait» dorénavant les hôpitaux pour chaque épisode de soins.

Les avantages anticipés reposent sur les postulats suivants, parfois mal validés par les données réelles:

  • Une incitation à réduire les coûts hospitaliers (sûrement réelle);
  • Une amélioration de la «transparence» du financement, plutôt lié à une codification diagnostique «juste», mais pas nécessairement en lien avec le mode de financement lui-même;
  • Une augmentation de l’efficience, c’est-à-dire des résultats en fonction du financement;
  • Une réduction de la durée de l’hospitalisation (probablement réelle);
  • Une amélioration conséquente de l’accès aux soins, en lien avec la réduction des durées de séjours (et donc une plus grande disponibilité de lits).

Mais implanter le FAA comporte aussi des risques. Une des craintes souvent exprimées est que les hôpitaux négligeraient alors les soins moins rentables, pour se concentrer sur les autres services. Parce que si le patient «coûte» moins cher que prévu, l’hôpital en ressort «gagnant»; mais s’il coûte plus cher, l’hôpital est «perdant», compte tenu du financement prédéterminé pour chaque épisode.

Une volonté «cachée» d’ouvrir les soins au privé fait aussi partie des critiques des opposants, notamment parce que FAA est une étape nécessaire (mais non suffisante, il faut aussi une décision politique) avant d’ouvrir les soins à la compétition entre le privé et le public. Dans un tel contexte, il est possible que le privé cherche à abaisser les coûts de certaines interventions pour s’y consacrer prioritairement, laissant les soins moins «rentables» à la partie publique du réseau.

L’ampleur des enjeux doit pousser à s’intéresser de plus près à cette troisième révolution du ministre Barrette, dont les impacts seront plus que techniques. Je ne manquerai pas de le faire au cours des prochains mois, parce que le ministre, lui, ne manquera pas d’imposer rapidement sa nouvelle réforme.

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L’AQUESS a cessé ses activités le 31 mars 2015, suite aux mégafusions de la loi 10.