Les détails de l’entente entre le ministre Barrette et les médecins de famille

Dans une négociation, il y a parfois un gagnant et un perdant. Alors, entre le ministre Gaétan Barrette et les médecins de famille, qui a gagné ? Et qui a perdu ? La réponse n’est pas simple.

Je dirais d’abord que c’est peut-être le patient qui a gagné. Mais tout dépend. Le patient aura gagné, au soir du 31 décembre 2017, si l’entente fonctionne et atteint ses objectifs, soit que 85% des patients auront alors un médecin de famille ; que les patients vulnérables seront pris en charge en moins de 30 jours ; et que les patients attendront moins d’une semaine pour voir leur médecin de famille ! Un rève ? On verra bien.

Et qui a perdu ? Personne, peut-être bien. Sans doute pas les médecins de famille. Il n’y a plus de quotas, l’application du projet de loi 20 est suspendue (pour l’instant), ils gagnent un meilleur contrôle de leur pratique et des changements qu’on souhaite positifs dans l’organisation des soins. En contrepartie, ils ont hérité de responsabilités et d’un défi majeur de mobilisation. C’est d’ailleurs le pari de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) : si les cibles seront atteintes, le projet de loi 20 disparaitra de la carte le 1er janvier 2018, tel que le prévoit l’entente.

Quant au ministre, il s’en sort mieux que plusieurs l’auraient prédit. Si le problème de l’accès est réglé, ce sera très bon pour lui – surtout juste avant l’élection de 2018. Et même si l’entente ne produit pas les effets escomptés, il pourra toujours blâmer les médecins et appliquer son PL20.

Régler la question cruciale de l’accès

Dans le texte de l’entente, les parties reconnaissent les «réels problèmes d’accessibilité aux services médicaux de première ligne au Québec» et la «volonté de la FMOQ de régler cette problématique de façon satisfaisante pour tous les Québécois».

L’entente mentionne ensuite – ce qui en surprendra quelques-uns après des mois d’invectives – qu’il est «impératif pour les Québécois que la FMOQ et le ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS) travaillent de concert pour atteindre l’objectif d’accroitre et d’améliorer l’accessibilité aux services médicaux de première ligne, et ce, dans un climat harmonieux» ! Je ne suis pas convaincu que les médecins de famille ont ressenti avec autant d’intensité ce désir «d’harmonie» ministériel, mais passons.

La phrase clé de l’entente est: «CONSIDÉRANT la volonté des parties de convenir d’une entente concernant l’accessibilité aux services médicaux de première ligne, laquelle aurait pour effet, advenant que le projet de loi no 20 (…) soit sanctionné, de surseoir à son application et de permettre son abrogation ultérieure, dans la mesure où les cibles d’accès aux services médicaux de première ligne sont atteintes».

Autrement dit, si les «cibles d’accès» sont atteintes, on vise l’abrogation du projet de loi 20, «au plus tard au 30 juin 2018 ou avant la fin de la session parlementaire du printemps 2018».

Les objectifs de l’entente

On constate que le ministère de la Santé et des Services Sociaux et la FMOQ partageaient les mêmes objectifs, que personne ne peut renier. La nouvelle entente permet :

– Que ceux qui le souhaitent aient un médecin de famille attitré;
– Qu’ils y aient accès en moment opportun;
– Que soit encouragé le travail en première ligne;
– Qu’on favorise l’interprofessionalisme et le travail d’équipe.

Comme le mentionnait à l’emission 24/60 le ministre Gaétan Barrette : «Dans l’entente, il y a un réaménagement des activités médicales particulières. Progressivement, on va demander aux médecins de passer moins de temps à l’hôpital. Les médecins spécialistes doivent participer à cela.»

La pratique de première ligne (l’inscription et le suivi de clientèle) sera donc dorénavant incluse dans les fameuses activités médicales particulières (AMP), tant décriées récemment, puisqu’elles poussent trop les médecins vers la pratique hospitalière. La FMOQ le proposait déjà.* On conserve toutefois la pratique à l’urgence, secteur très vulnérable en cas de découverture, dans les AMP prioritaires.

Exit, cette cible de 1000 patients par médecin, de même que la pénalité financière (jusqu’à 30%) associée aux mesures du PL20. En revanche, même si les quotas de patients sont abolis, on assujettit à un «nombre minimal de patients inscrits» (500) la reconnaissance des nouvelles AMP en première ligne, en fonction du «nombre d’heures (…) effectué».

L’élimination des AMP en établissement se fera ensuite par «tranche de 5 années de pratique en commençant par le plus grand nombre d’années» et en répétant l’exercice tous les 12 mois. Une approche prudente.

Chaque année, on évaluera l’impact de ces «nouvelles » AMP sur «la satisfaction des besoins de chaque secteur de pratique» et le cas échéant, on pourra recommander de modifier les ententes de manière à «éliminer les activités médicales particulières» progressivement, sans créer de pénurie dans les établissements.

Une série d’indicateurs permettront d’évaluer «le taux de comblement des besoins d’établissement en médecine de famille, le taux d’inscription des personnes auprès d’un médecin de famille, dans les réseaux locaux de services, le taux de comblement des besoins ainsi que des activités d’établissement par la médecine spécialisée.»

Une nouvelle gestion des effectifs médicaux

Toute cette gymnastique, qui vise une diminution graduelle des activités des médecins de famille à l’hôpital, impliquera en retour de recalculer ce qu’on appelle les Plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM) et les Plans d’effectifs médicaux en établissement (PEM), un des grands irritants des relations entre les fédérations et le MSSS, dans la mesure où on juge arbitraires les décrets ministériels à cet égard.

Un changement majeur, dans la mesure où le MSSS avait toujours eu la main haute sur les décisions quant aux effectifs, c’est qu’un comité paritaire FMOQ-MSSS planifiera dorénavant les effectifs médicaux.

Une personne bien au fait du dossier affirme que le ministre pourrait avoir choisi une telle voix «participative» devant le relatif échec des équipes du MSSS. Après tout, le ministre a beaucoup jadis beaucoup décrié ce rôle du MSSS dans son ancienne vie de président de la FMSQ !

Enfin, une initiative reçue de manière mitigée par certains médecins, on planifiera dorénavant les plans d’effectifs pour chaque Groupe de médecine familiale (GMF), d’une manière très serrée, de manière à répartir les médecins finement sur le territoire.

L’inscription des patients

L’objectif le plus ambitieux est d’atteindre un taux d’inscription global à un médecin de famille de 85 % en décembre 2017. Pourquoi ce chiffre et non pas 100 %? Parce que 10 % à 15 % des gens ne veulent tout simplement pas d’un médecin de famille.

On vise également une plus grande disponibilité des médecins pour leurs nouveaux patients, notamment les plus vulnérables. Les cibles sont serrées : les patients vulnérables devront être vus dans un délai de 30 jours maximum après leur inscription. Pour les autres, on vise un délai moyen de 30 jours et un maximum de 90 jours.

Pour y arriver, la FMOQ mise beaucoup sur la mobilisation. L’entente mentionne d’ailleurs que la FMOQ «s’engage à être proactive et à déployer tous les efforts nécessaires pour inciter les médecins de famille à inscrire de nouveaux patients.»

Fort de l’appui de 142 membres du conseil sur 143, la FMOQ parie que ses médecins vont suivre. Elle n’a d’ailleurs pas le choix. Sinon, c’est le projet de loi 20 qui ressurgira des limbes.

Accès adapté et taux d’assiduité

Concernant la capacité pour le patient de voir son médecin en temps opportun, la FMOQ doit s’engager «par tous les moyens, à poursuivre la promotion de l’accès adapté, à former les médecins pour qu’ils adhèrent à cette méthode de travail et à leur apporter tout le soutien nécessaire pour faciliter leur transition vers cette nouvelle pratique.»

Un mouvement qui était d’ailleurs engagé depuis quelques années, mais qui trouvera bientôt un terrain d’autant plus fertile que les tensions ont été vives.

Quant au fameux «taux d’assiduité» (la proportion des visites effectuées auprès de son médecin), décrié par les médecins, on comprend qu’il ne sera plus individuel, mais bien national, à hauteur de 80%, et qu’il sera suivi en continu, afin de «mesurer l’assiduité générale des clientèles auprès de leurs médecins.» Autrement dit, il faudra que les médecins s’organisent mieux pour voir leurs propres patients.

Pour ce qui est des supercliniques, dont on a beaucoup parlé depuis la promesse des libéraux lors des dernières élections, on n’en savait pas grand-chose jusqu’ici, mais elles prennent forme avec cette entente.

Il s’agirait de Groupe de médecins familiale (GMF) d’un type particulier «R» pour «réseau» (donc GMF-R), qui s’annonceraient ni plus ni moins comme des alternatives à l’urgence, ouvertes 7 jours par semaine et 12 heures par jour, bien équipés avec des laboratoires et de l’imagerie. Tel que mentionné à Anne-Marie Dussault, pour le ministre «une superclinique, c’est le miroir de l’urgence pour les cas mineurs.»

De plus, on inclut dans l’entente la promesse «d’instaurer conjointement, dans un court délai, un système électronique permettant de faciliter l’obtention d’un rendez-vous auprès d’un médecin de famille, et ce, pour tous les milieux de pratique.» Une sorte de Bonjour-Santé, mais publique et universelle, une proposition reprise d’une promesse du ministre d’il y a quelques mois. Une excellente idée, si elle ne coute rien aux patients.

Responsabilités du ministre

Parmi les critiques des médecins, la question de savoir si le MSSS fera sa part pour supporter le travail en première ligne est revenu. On est sceptique quant aux intentions d’accélérer l’informatisation, d’ajouter du personnel et de mieux coordonner le tout.

Pourtant, le MSSS s’engage bien dans l’entente à mettre en place un «environnement favorable» à la pratique de première ligne, notamment pour l’inscription et le suivi, et à «déployer tous les efforts» possibles, «tout en respectant son cadre financier». On spécifie que «le MSSS doit collaborer entièrement à la réalisation de ces objectifs.»

On vise une «révision du soutien technique et administratif en CLSC et en UMF (GMF-U)», un «accès à un dossier médical électronique (DME) en établissement », un « accès efficace aux consultations spécialisées et aux plateaux techniques» et «l’implication pertinente des autres spécialités dans les établissements de santé».

Point important et demande de l’AJMQ, on entend aussi réviser la notion du «lui-même» dans les ententes, concept clé pour améliorer le fonctionnement des cliniques, largement répandu au Canada.

C’est qu’actuellement, le médecin doit au Québec «lui-même» effectuer les actes pour lesquels il est rémunéré ; une telle modification lui permettrait d’intégrer «la participation d’un professionnel de la santé autre qu’un médecin dans le cadre de la prestation d’un acte».

En clair, le médecin pourrait engager du personnel pour réaliser une partie de l’acte médical, un peu comme les technologues collaborent au travail du radiologiste.

On souhaite enfin une «adaptation des ententes pour refléter les données probantes qui découlent de la littérature médicale en lien avec les bonnes pratiques», porte ouverte vers une modulation souhaitable de la pratique selon la pertinence des interventions.

Bien sûr, tout cela reste un peu vague, notamment parce que le MSSS est tributaire de «la hauteur de ses capacités et responsabilités à contribuer à l’amélioration de l’environnement de pratique des médecins de famille.» Autrement dit, tout dépendra du Conseil du trésor, auquel il faudra rappeler, comme l’AJMQ le mentionne fréquemment, qu’un investissement en première ligne permet de diminuer les couts à l’hôpital.

Surveillance par un nouveau comité paritaire

Autre nouveauté, un comité paritaire (au nombre égal de représentants de la FMOQ et du MSSS) sera constitué «pour assurer le suivi de la présente entente ».

Ce comité évaluera «sur une base régulière, la situation de l’accessibilité aux services médicaux de première ligne et fait rapport aux parties en y incluant, le cas échéant, ses recommandations».

Le rythme des changements devrait d’ailleurs être le suivant, selon les tableaux de l’annexe I de l’entente :

Suite à ces recommandations, la FMOQ et le MSSS «s’engagent, dans un délai maximal de trois mois, à apporter tous les correctifs jugés nécessaires dont notamment les correctifs ayant trait à la rémunération prévue à l’Entente générale, en cas de non-atteinte des cibles intermédiaires.»

La question des couts

À l’émission 24/60 de lundi, le chercheur Damien Contandriopoulos était plutôt sceptique quant la capacité de l’entente d’améliorer les pratiques sans accroître les coûts :

«Il y a certainement une capacité de produire plus de soins. Est-ce que ça va se produire sans qu’on change le mode de rémunération et (…) la nature des services qu’on a ? J’ai peur de ne pas y croire. Je pense qu’on va payer plus cher. Si le volume augmente, les couts augmenteront. Il n’y a aucune volonté des parties de réformer les modes de rémunération.»

Il faut mentionner qu’on retrouve dans le texte de l’entente une disposition qui vise le non-dépassement des couts : «Les mesures découlant de la présente entente ne peuvent donner lieu d’aucune façon à l’ajout de montants additionnels à ceux déjà prévus à l’enveloppe budgétaire globale». Le docteur Louis Godin va dans le même sens: «Ça se fait à l’intérieur des masses négociées. (…) Les mesures incitatives associées à cela seront prises à même les enveloppes déjà négociées.»

Un autre point que la population et le ministre Martin Coiteux suivront avec intérêt, surtout que le président de la FMOQ a aussi mentionné qu’une hausse de la rémunération pourrait survenir, mais qu’elle serait alors liée à une augmentation des services.

Mais lorsque madame Anne-Marie Dussault lui a demandé s’il y aurait une hausse des couts, le ministre a répondu la même chose : «Zéro. Il n’y a pas un sou de plus comme une négociation classique comme on a vu dans les dernières années.»

Mobiliser les médecins

Alors, optimistes ou pessimistes, les médecins? Ça dépend, je dirais.

Le président de la FMOQ, le docteur Louis Godin, était plutôt à l’optimisme à l’émission 24/60 de lundi soir :

«On va présenter des solutions qui vont être acceptées par les médecins de famille et dans lesquelles ils vont s’engager. Si on a fait ce choix-là, c’est qu’on est convaincu qu’on est capable de livrer la marchandise (…) Pour moi, le projet de loi 20, le 1er janvier 2018, ce sera chose du passé, cela n’existera plus.»

Certains médecins doutent pour leur part – avec raison – de leur propre capacité à tout régler, notamment si le support est insuffisant ou que l’informatisation n’avance pas. Pour ce qui est du PQ, il a déploré le manque de vision interprofessionnelle. L’absence de changements aux règles de rémunération a aussi été critiquée par plusieurs, dont le chercheur Damien Contandriopoulos et la CAQ.

À mon avis, il était impossible de régler l’ensemble des problèmes d’un coup. Il fallait d’abord s’attaquer au noyau dur du problème, l’accès au médecin, bien que d’autres volets, essentiels, devront s’y greffer.

Les réactions des médecins

Dans l’ensemble, on perçoit surtout un sentiment de soulagement, mais qui reste teinté d’amertume et de colère. Après tout, des liens de confiance se sont brisés ces derniers mois et les médecins ont été éprouvés par le projet de loi 20.

Certains de ceux-là ne voulaient rien savoir du projet de loi 20 et n’accepteront pas de travailler sous l’épée de Damoclès d’un projet adopté, mais suspendu.

J’ai dit à plusieurs d’entre eux de garder confiance au fil des mois, parce que personne – et surtout pas le ministre – n’avait intérêt à ce que le système plante. Aujourd’hui, ils sentent un poids de moins sur leurs épaules. Après tout, ce que les médecins préfèrent, c’est bien de soigner des gens.

Mais on comprend aussi que ce n’est qu’une accalmie, pour cette période de 30 mois qui promet par ailleurs d’être intense sur le plan des changements.

Le projet de loi 20 comme outil de négociation

Il faut reconnaitre au ministre l’audace d’avoir poussé les médecins (et tout le système) au bord de la crise, d’en avoir récolté les fruits et de s’en sortir finalement avec ce sourire un peu baveux qu’on lui connait, signant devant les caméras une entente qu’il qualifie «d’historique».

«Je ne me suis jamais considéré en guerre, a-t-il dit à Anne-Marie Dussault à l’émission 24/60, lundi soir. On a un groupe de médecins qui aujourd’hui s’engage à livrer ce que la population réclame. C’est un engagement que moi-même je n’ai jamais vu.» Même si la partie la plus difficile est pour l’instant terminée, certains médecins en doutent !

Gaétan Barrette a aussi confirmé sa réputation de négociateur. J’ignore s’il comptait appliquer son projet de loi 20. Peut-être craignait-il lui-même les risques. Mais il a joué le tout pour le tout, et maintenu un discours menaçant, qui l’a finalement servi. Je mettrais ma main au feu qu’il voulait aboutir exactement là.

Pour conclure cette négociation, il aura donc reculé d’un seul pas, avec cet engagement conditionnel à ne pas appliquer (pour l’instant) les dispositions du projet de loi 20 touchant les médecins de famille.

Le chemin choisi sera donc celui proposé par la FMOQ, sans quotas de patients. Un étonnant retournement. Selon le texte de l’entente, la Fédération hérite en contrepartie de la lourde responsabilité de s’engager «à accroitre et à améliorer l’accessibilité pour atteindre les objectifs et cibles identifiés dans la présente entente d’ici au 31 décembre 2017.»

Bon prince, le ministre a souligné à la télévision cet engagement : «Je salue les médecins de famille qui prennent les moyens pour répondre aux services de la population.»

Le meilleur compromis possible

Cette entente, même imparfaite, constitue à mon sens le meilleur compromis possible dans le contexte actuel de même qu’une résolution acceptable de la crise ayant secoué l’univers médical ces derniers mois. Fort heureusement, les deux parties ont accepté de jeter du lest.

Du point de vue des patients, si tout fonctionne comme prévu, il s’agira d’une avancée significative. C’est ce qui est le plus important. Et si tout le monde continue de travailler de bonne foi sur les points à régler, la première ligne sera vraiment transformée en janvier 2018.

Nous en sommes là, au sortir d’une crise un peu trop intense, qui a brassé tout le monde mais aussi poussé à la mobilisation et aux remises en question et suscité bien des réflexions utiles.

Il faut espérer que la suite sera à la mesure de l’énergie dépensée au cours des derniers mois.

* * *

*Une version antérieure du texte soutenait que la proposition était aussi appuyée par l’Association des jeunes médecins du Québec et le Regroupement des omnipraticiens pour une médecine engagée. Ce n’est pas le cas.