La troisième révolution Barrette est en marche

Le ministre Gaétan Barrette vient d’annoncer une grande réforme du financement des hôpitaux. Le Dr Alain Vadeboncoeur se prononce sur la nature et les craintes qu’elle suscite. 

Photo: Mario Beauregard/La Presse Canadienne
Photo: Mario Beauregard/La Presse Canadienne

«Financement à l’activité», ça vous dit quelque chose? Un peu abstrait comme expression, non? Or, c’est le temps de s’informer, parce que ce «financement à l’activité» (FAA) annoncé le 3 février, c’est la troisième révolution imposée au système de santé par notre hyperactif ministre de la Santé, Gaétan Barrette.

Sa première révolution, initiée par la loi 10, est encore en plein déploiement, bien qu’on ne sache pas trop où vont nous mener les mégafusions d’établissements qui ont déjà transformé le système de santé plus que tout ce qui avait été décidé depuis 1970.

Quant à la deuxième révolution, elle aussi est en devenir. L’application de la loi 20 du ministre, qui brasse en profondeur la pratique des médecins, voire leur relation avec le ministère de la Santé, a été suspendue suite à des ententes avec les deux fédérations.

Voilà qu’arrive donc, sans nous laisser reprendre notre souffle, sa troisième révolution, ayant pour objectif d’implanter un nouveau mode de financement dans les établissements de santé du Québec, rien de moins. Ces quelques informations pourront peut-être vous aider à y voir plus clair.

La nature du FAA

Il faut savoir que les hôpitaux québécois reçoivent actuellement un budget «historique», ajusté chaque année en fonction de l’évolution des besoins de la population. Le FAA transformera ce mode complètement, en fragmentant le financement global en unités correspondant chacune à un épisode de soins.

Les établissements recevront donc un montant pour chaque épisode de soins, par exemple pour une pneumonie non compliquée ou bien une chirurgie de la vésicule biliaire. Il s’agit de «payer» l’hôpital pour des soins donnés à un patient «X», ayant les caractéristiques «Y» et un diagnostic «Z». On ne sait pas encore trop si on parle de l’ensemble du financement ou d’une portion, par exemple celle dédiée aux chirurgies.

Pour coupler ce financement avec les soins reçus à l’hôpital, le défi est d’abord de bien codifier les diagnostics et de quantifier ensuite les coûts. La méthode la plus utilisée est ce qu’on appelle les codes DRG (pour «diagnosis related group», concept qui nous vient des États-Unis), prenant en compte le diagnostic et les complications possibles pour tenter de prédire les coûts.

Quant à la quantification des coûts réels des soins, il y a loin de la coupe aux lèvres, bien que des travaux en ce sens ont lieu dans beaucoup d’hôpitaux québécois depuis une décennie.

Le ministre Barrette a d’ailleurs lancé hier un avis d’intention visant à choisir un outil informatique permettant de réaliser cette évaluation des coûts, comme le mentionnait Le Soleil:

«Pour mener à bien cette réforme, Québec a publié cette semaine un avis d’intention dans le Système électronique d’appel d’offres (SEAO) « visant à terminer le déploiement d’une solution informatique assurant le suivi du coût par trajectoire de soins et de services offerts aux usagers dans le réseau de la santé. »»

Il faut aussi voir que l’impact du FAA dans un système à but (souvent) lucratif comme aux États-Unis peut être fort différent dans un système public, comme le nôtre. Le ministre devrait clarifier rapidement ses objectifs précis sur le sujet.

Notons que l’on doit distinguer le FAA du «paiement au rendement», où il s’agit plutôt de récompenser des objectifs cliniques atteints, par exemple le contrôle du diabète ou la proportion des patients vaccinés, basé sur les meilleures normes de soins. Ce «paiement au rendement» est surtout utilisé en première ligne et se trouve être en réalité un mode beaucoup plus raffiné que le FAA.

Petite histoire du FAA au Québec

L’idée du FAA remonte à loin dans certains pays, comme en Grande-Bretagne, mais c’est en 2012 que le gouvernement libéral du Québec a d’abord vraiment envisagé cette option chez nous. Dans mon livre Privé de soins, j’en faisais ce récit, si vous permettez que je m’autocite parce que je suis un peu paresseux:

«C’est en février 2012 que l’Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux* présentait sa proposition d’implanter le FAA, dans un rapport largement diffusé. Sa directrice générale, Mme Lise Denis, écrivait alors que le financement à l’activité «permet non seulement de mieux connaître et comprendre la nature même des coûts, mais assure également une plus grande transparence et un meilleur contrôle budgétaire. […] Notre position sur la question est claire: le mode d’allocation des ressources actuel date d’il y a trop longtemps et nous croyons qu’il est temps de le moderniser. Nous attendons maintenant un signal tout aussi clair du gouvernement».

Ces mots semblent avoir immédiatement inspiré le ministre des Finances qui, dès son budget 2012-2013, présenté quelques semaines plus tard, a saisi la balle au bond et nommé un groupe d’experts ayant pour mandat, non pas d’évaluer la pertinence de cette formule, mais bien d’en proposer l’implantation dans l’année qui vient!

Il faut au moins espérer que ce comité d’experts saura demeurer impartial, même si on connaît les sympathies de sa présidente, Mme Wendy Thompson, pour ces principes. Le gouvernement accepte donc sans plus d’examen l’idée que le FAA améliorera la qualité des soins et permettra de mieux répartir les ressources.

Le Conseil du trésor s’intéressait d’ailleurs déjà au principe, sa position étant citée dans le rapport de l’AQESS: «Afin d’améliorer la reddition de comptes, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) accentuera l’utilisation de la gestion par activité, un pas de plus visant à délaisser les bases budgétaires historiques comme référence de financement des établissements.»

Joli mouvement circulaire ou rencontre de grands esprits: le Conseil du trésor propose des orientations, reprises par l’AQESS, qui inspirent à leur tour le ministre des Finances et aboutissent dans son budget. Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué?»

Les réserves du ministre Réjean Hébert

Mais le ministre Réjean Hébert montrera moins d’enthousiasme envers le FAA. Lors d’un colloque sur le sujet (tenu après son départ du ministère), il racontait d’ailleurs s’être étonné de voir le ministre des Finances Raymond Bachand proposer le FAA dans le but de sauver des coûts, alors que dans plusieurs pays, il est plutôt appliqué dans un cadre budgétaire sinon croissant, du moins stable.

L’ex-ministre avait aussi mentionné qu’il aurait trouvé «intéressant de pouvoir comparer les contextes d’assurance privée et d’assurance universelle comme la nôtre, où malheureusement, il existe peu de données. » De plus, le FAA était selon lui une «lourde machine pour produire peu de résultats», ajoutant que le système comptable du MSSS n’avait pas été conçu pour évaluer les coûts réels des soins cliniques. «On avait estimé les changements à 94 millions de dollars.»

Il avait aussi exprimé d’autres réserves, notamment que le FAA pouvait ouvrir la porte à la compétition entre le privé et le public (non souhaitable selon moi et beaucoup de gens), l’évaluation des coûts requise pour démarrer le FAA constituant une étape préalable.

Depuis, les réflexions sur le FAA ont continué leur chemin, sans qu’on en entende beaucoup parler ces derniers temps, jusqu’à cette annonce du ministre Barrette, prévisible parce qu’il avait affiché ses couleurs depuis longtemps.

Il n’y a pas de doute, nous y allons, surtout que le ministre n’est pas du genre à tergiverser, comme on l’a vu. D’autant plus que cette troisième révolution est notamment pour lui un moyen d’améliorer l’efficacité du réseau.

Effets et les risques du FAA

Selon les promoteurs du FAA, notre système de santé aurait tout avantage à considérer les soins comme une source des «revenus» et non de «dépenses» (ce dont je doute), alors qu’on «payerait» dorénavant les hôpitaux pour chaque épisode de soins.

Les avantages anticipés reposent sur les postulats suivants, parfois mal validés par les données réelles:

  • Une incitation à réduire les coûts hospitaliers (sûrement réelle);
  • Une amélioration de la «transparence» du financement, plutôt lié à une codification diagnostique «juste», mais pas nécessairement en lien avec le mode de financement lui-même;
  • Une augmentation de l’efficience, c’est-à-dire des résultats en fonction du financement;
  • Une réduction de la durée de l’hospitalisation (probablement réelle);
  • Une amélioration conséquente de l’accès aux soins, en lien avec la réduction des durées de séjours (et donc une plus grande disponibilité de lits).

Mais implanter le FAA comporte aussi des risques. Une des craintes souvent exprimées est que les hôpitaux négligeraient alors les soins moins rentables, pour se concentrer sur les autres services. Parce que si le patient «coûte» moins cher que prévu, l’hôpital en ressort «gagnant»; mais s’il coûte plus cher, l’hôpital est «perdant», compte tenu du financement prédéterminé pour chaque épisode.

Une volonté «cachée» d’ouvrir les soins au privé fait aussi partie des critiques des opposants, notamment parce que FAA est une étape nécessaire (mais non suffisante, il faut aussi une décision politique) avant d’ouvrir les soins à la compétition entre le privé et le public. Dans un tel contexte, il est possible que le privé cherche à abaisser les coûts de certaines interventions pour s’y consacrer prioritairement, laissant les soins moins «rentables» à la partie publique du réseau.

L’ampleur des enjeux doit pousser à s’intéresser de plus près à cette troisième révolution du ministre Barrette, dont les impacts seront plus que techniques. Je ne manquerai pas de le faire au cours des prochains mois, parce que le ministre, lui, ne manquera pas d’imposer rapidement sa nouvelle réforme.

* * *

L’AQUESS a cessé ses activités le 31 mars 2015, suite aux mégafusions de la loi 10.

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18 commentaires
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Le premier avantage, c’est de permettre la comparaison. Et la comparaison, les groupes corporatistes ne veulent pas en entendre parler. Tous pour un, un pour tous.La mesure permet de différencier les bons des mauvais, quelle horreur ! Un professionnel n’est jamais improductif, n’est-ce-pas, il est gêné ou distrait dans son travail par le gouvernement, ses subordonnés (infirmières, techniciens) ou ses clients.

Dans l’avant dernier paragraphe, le Dr Vadeboncoeur écrit: « Dans un tel contexte, il est possible que le privé cherche à abaisser les coûts de certaines interventions pour s’y consacrer prioritairement, laissant les soins moins «rentables» à la partie publique du réseau. » Ceci rapelle étrangement ce qui se passe en ce moment en éducation où le privé ne s’occupe que des élèves les plus « faciles », laissant au public le soin de s’occuper de tout le reste… Sans l’apport d’argent nécessaire pour pouvoir bien encadrer ces élèves en difficulté.

S’cusez moi mais en éducation, le privé AIDE GRANDEMENT le public en s’occupant de milliers d’élèves qui autrement fréquenteraient l’école publique, ce qui coûterait beaucoup plus cher au Ministère de l’Éducation.

Un élève au privé coûte 40% de MOINS au gouvernement qu’un élève au public car les parents PAIENT 100% DES TAXES SCOLAIRES et autres impôts SANS que leurs rejetons ne se présentant à l’école publique.

Vous devriez remercier le privé d’exister en éducation car il aide le gouvernement à dégager des sommes pour aider les élèves « en difficulté » (terme fourre-tout galvaudé par les syndicats pour s’approprier encore plus de NOTRE argent tout en ne nous donnant aucun service de plus!).

« Vous devriez remercier le privé d’exister en éducation car il aide le gouvernement à dégager des sommes pour aider les élèves « en difficulté » (terme fourre-tout galvaudé par les syndicats pour s’approprier encore plus de NOTRE argent tout en ne nous donnant aucun service de plus!). »

C’est sûr qu’il y en a pas de problème quand on a le loisir de refuser l’entrée à ce genre d’élèves… Par contre, si vous passiez quelques journées dans une école publique, vous allez vite réaliser que les élèves en difficulté d’apprentissage sont quelque chose d’autre qu’un complot syndical. À titre d’exemple, mes trois neveux sont tous hyperactifs et ils commencent à me tomber sur les nerfs en 10 à 15 minutes peu importe quelle activité je fais avec eux (rien de trop passif, évidemment). Je ne vois pas comment ce serait possible pour un enseignant de les garder un minimum tranquille pour qu’ils écoutent en classe pendant plus de 2 minutes.

Mais bon… Ce ne sont surement pas des élèves en difficulté selon vous. Probablement une maladie inventée par des professionnels syndiqués pour qu’ils puissent sécuriser leur emploi, c’est bien cela?

Le financement des hôpitaux selon la méthode historique a fait plus que son temps, tout en étant contre-productif. Le FAA, perfectible sans aucun doute, permettra des comparaisons qui, espérons-le, mettront de la pression sur les interventions dont les coûts s’écartent trop de la moyenne (ou de la médiane si vous voulez). Les dirigeants des hôpitaux non efficients devront mettre leur culotte pour améliorer l’efficience ou référer les cas dans d’autres hôpitaux plus efficients. Peut-être que certains médecins ne seront pas contents de perdre ainsi un certain pouvoir. Mais dans le système actuel, le seul incitatif qui marche vraiment avec les médecins, c’est l’argent… à défaut d’avoir pu les étatiser lors de l’instauration de l’assurance maladie.

J’ai vécu dix-huit ans aux Etats-Unis; le paiement à l’acte? Un moyen pour les hôpitaux de saler la facture; on te donne une aspirine? $15.00. On te mets une couverture chauffée avant une procédure?$5.00 et ainsi de suite. Ton médecin a l’air pressé? Oui, le plus il en passe dans l’après-midi, le plus il est payé; On ne t’écoute plus…allez! Suivant!

» Oui, le plus il en passe dans l’après-midi, le plus il est payé; On ne t’écoute plus…allez! Suivant! »
En fait, les médecins sont déjà payés selon ce mode de fonctionnement, c’est pourquoi vous devez absolument passer votre carte d’assurance maladie, et que certains médecins refusent de nous voir pour plus qu’un problème à la fois.

Effectivement! La principale différence c’est que le gouvernement négocie le prix des actes et qu’il a beaucoup plus de poids qu’une compagnie d’assurances. Ah, aussi, il décide de quels actes sont remboursés et quels frais ils peuvent facturer au bénéficiaire. Toute une différence!

Le Canada est le SEUL pays au monde, mis à part la Corée-du-Nord à avoir un système 100% public…

Ailleurs, dans le monde civilisé, le public ET le privé se côtoient de façon relativement harmonieuse et la qualité des soins y gagne grandement.

Vivement le privé en santé.

100% public? Je ne sais pas dans quel pays vous vivez, mais il y a des centaines de cliniques et laboratoires médicaux complètement privées au Canada. J’imagine que vous n’avez pas réalisé que les soins tels que le dentiste n’est aucunement couvert par l’assurance-maladie (un exemple parmis tant d’autres), mais bon, ce n’est pas la première ineptie que vous nous balancez.

Pour le bénéfice des lecteurs qui ne trouvent pas que leur pays est semblable à un pays communiste : sachez que c’est moins de 70% de tous les soins de santés confondus qui sont couverts par les assurances publiques des différents gouvernements.

D’ailleurs, le montant dépensé par habitant par le gouvernement est pratiquement le même au Canada qu’au États-Unis (plus élevé aux États-Unis, en raison des coûts astronomiques, et ce même si on prend la parité entre les deux devises).

Erratum : je voulais parler de 70% de tous les coûts en soins de santé (et non pas le nombre de soins couverts ou quelque chose du genre).

Voici ce que disait le ministre Barrette sur ce sujet:

» Ce mandat servira aux travaux préliminaires à l’instauration d’un financement à l’acte, calculé à partir du volume d’activité des établissements. L’analyse de ces données servira à établir le budget qui sera alloué aux hôpitaux, cliniques et autres points de service pour leurs diverses interventions. »

Notez les mots clés »travaux préliminaires. » Ce qui pourrait donc vouloir dire que les 64M $ ne suffiront pas?! Le gouvernement s’apprete donc à dépenser cette somme colossalle en période d’austérité (pour vous et moi) afin d’établir un nouveau mode de financement pour le Réseau de la santé. C’est donc une firme privée (LOGIBEC) qui obtiendrait ce contrat car selon le ministre de la santé, personne d’autre au Québec ne peut mener a bien ce contrat.

Tout à fait !! Même plus, « L’analyse de ces données servira à établir le budget … » Établir quand, comment et à quel prix ??

Le FAA c’est bien pour faire en sorte qu’un standard soit établi pour ce que devrait coûter tel ou tel cas…ok. MAIS, tout en voulant changer ceci, ne devrait-on pas optimiser le dossier santé québec, qui comprends plusieurs lacune et qui est très sous-utilisé? Le DSQ nous a couté TRES cher mais bref, dans mon cas, il ne contient rien, parce que personne n’a fait son travail!

Révolution dites-vous?
Il y a 34 ans, dans les facultés d’administration, on parlait des expériences en Europe, dont celle évoquée dans cet article. L’objectif doit demeurer le contrôle des coûts… Parce que les ressources sont limitées. On a épuisé le système actuel (avec les budgets historiques), il est temps de mettre au monde un système plus performant. Surtout avec la possibilité que donne les outils informatiques, on pourra y arriver rapidement si on en a la volonté politique et administrative. Les partis d’opposition sont trop faibles pour dire, allez-y monsieur Barrette, Si un jour on prend le pouvoir, on va continuer
dans la même direction. En Europe, les changements de Gouvernement ne changent pas radicalement tout ce qui se fait d’intelligent…Bref, Allez-y Monsieur Barrette, laissez braire les Paradis, Lisée et Kadir de ce monde. Continuer à y mettre votre savoir et vos expériences passées. Vous êtes pour le Québec -en santé- ce que fut Camille Laurin pour la reconnaissance de la langue française au Québec. Bref, on reconnaîtra votre apport intellectuel à cette immense réforme que vous menez de mains de maître…

ca prend bien du monde pas malade et invalide pour dire que ce que fait barette est bien!!!! quand ton probleme de santé t’amenera a plusieurs gangrene a cause des coupure et de la privatisation des soins.. p-e tu pourras en reparler.. d’ici la je pense que t’es meme pas dans les bons souliers pour affirmé que ce soit une bonne chose!

Ce que j’ai retenu d’un reportage à Radio-Canada il y a quelques années sur les système de santé de divers pays est que les hôpitaux américains traitent comme s’ils avaient deux types de clients à satisfaire soient les médecins et les patients (en compagnie de leur assureur) ; à garder les deux contents, ils mènent des hôpitaux rentables et efficaces. Mais comment pouvons nous adapter ce système dans un régime totalement public sans pour autant que ça coûte plus cher en bout de ligne ? Je pense que l’on pourrait y arriver en se creusant un peu les méninges.