Réforme de Christian Dubé : « shaker » les colonnes sans faire tomber le temple

Aussitôt terminée la (très longue) conférence de presse pour présenter le projet de loi 15, un Christian Dubé à la fois fatigué et fébrile interroge son équipe. Les réactions à chaud de différents acteurs du réseau de la santé à sa réforme visant à rendre le système plus efficace commencent à entrer. Les partis d’opposition sont déjà en mode alerte. Mais à cette étape, le ministre de la Santé veut surtout savoir s’il a réussi sa présentation (et si quelqu’un peut lui apporter une pomme, il a faim). 

« J’étais comment ? » demande Christian Dubé à la trentaine de collaborateurs présents — des conseillers politiques, les employés de son cabinet, la sous-ministre et ses adjoints, la ministre déléguée à la Santé et aux Aînés, Sonia Bélanger, celui responsable des Services sociaux, Lionel Carmant… Un air de soulagement flotte dans cette salle sans fenêtres de l’édifice Marie-Guyart, à Québec. Après des mois de travail pour élaborer le projet de loi, pièce maîtresse du grand Plan santé dévoilé un an plus tôt, la réforme du réseau de la santé et des services sociaux est enfin lancée.

« La présentation a été un peu… longue », ose d’abord une proche collaboratrice du ministre. L’allocution devait durer 15 minutes — il l’avait répétée au mot près devant ses troupes le matin même —, mais il a étiré les explications sur plus de 40 minutes avant de répondre aux questions des journalistes. « Longue, mais excellente, ajoute-t-elle. Très pédagogique. » Le tour de table est à l’avenant : personne n’est là pour critiquer, on veut plutôt contribuer à un esprit d’équipe enthousiaste, dont L’actualité a pu prendre la mesure au long de cette journée passée à suivre le ministre. 

« Tant mieux », soupire Christian Dubé. Ce n’est pas tant aux journalistes qu’il voulait parler, dit-il à son équipe, mais aux Québécois. « Il fallait prendre le temps de bien expliquer ce qu’on fait. »

La stratégie de communication relève de la nécessité. Pour que cette énième réforme fonctionne, Christian Dubé a besoin de l’appui du public. Son plus gros défi ne sera pas de faire adopter le projet de loi qui va notamment conduire à la création de l’agence Santé Québec. Ce sera d’amener les employés et gestionnaires du réseau à changer leurs façons de faire afin de produire les résultats qu’attend la population depuis des décennies, en espérant que la pression populaire provoque un effet boule de neige au sein du réseau.

Le ministre Dubé, gestionnaire de carrière, ne fait pas que revoir les processus : il se penche sur la gestion du changement, en prenant exemple sur ceux qu’il appelle ses « influenceurs ». Il ne s’agit pas de suivre des recettes de manière dogmatique, dit-il, mais de s’inspirer de « manières de penser ». 

Réussira-t-il là où tant de ses prédécesseurs ont échoué ? Le contexte social n’a jamais été aussi favorable. Mais le droit à l’erreur n’a jamais été aussi mince. 

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Depuis quelques mois, le ministre parle souvent des « petites victoires » enregistrées dans un réseau dont le tableau de bord de la performance ne manque pas d’indicateurs au rouge. Il applique ainsi le sixième des huit préceptes de son principal maître à penser en matière de gestion, le professeur John P. Kotter, de la Harvard Business School. 

La théorie qui a rendu ce professeur célèbre au milieu des années 1990 est une sorte de bible de conduite professionnelle pour Christian Dubé. Il fait si souvent référence à son livre Conduire le changement : Feuille de route en 8 étapes — un des 25 bouquins de gestion les plus influents de tous les temps, selon le magazine Time — qu’à Noël, sa directrice de cabinet en a offert un exemplaire à chaque membre de l’équipe. 

Quand il était chez Domtar et Cascades, Christian Dubé utilisait la méthode Kaizen, un modèle de gestion des stocks selon le principe du « juste-à-temps » — peu applicable au milieu de la santé, convient-il en faisant un lien avec la méthode Toyota, qui visait à éliminer le gaspillage et que l’ancien ministre Yves Bolduc avait tenté de mettre en place au tournant des années 2010. 

Du professeur et auteur américain Stephen Covey, Christian Dubé a retenu qu’« il faut se réserver du temps pour l’important, même si on est dans l’urgent ». C’est ainsi qu’il a commencé à réfléchir à sa réforme alors que le réseau était submergé par l’une ou l’autre des sept vagues de COVID-19. 

« Je suis conscient de la pression. L’échec n’est pas permis. Mais on suit le livre de recettes, et je pense que les Québécois vont y croire. »

Christian Dubé

L’influence de Kotter sur le ministre est beaucoup plus directe. « Je m’inspire de ça depuis des années », précise-t-il.

Christian Dubé s’amuse à faire lui-même la juxtaposition pour L’actualité. La première étape (instaurer un sentiment d’urgence au fait qu’il faut régler quelque chose), la pandémie s’est chargée de la mettre en lumière. La deuxième (former une coalition directrice), c’est la petite équipe rassemblée autour de la sous-ministre Dominique Savoie. La troisième (définir une vision et une stratégie) est incarnée par la présentation du Plan santé en mars 2022. La quatrième consiste à communiquer cette vision, et la cinquième, à « dire à chacun ce qu’il a à faire ». 

Arrive ensuite la sixième étape, celle des « petites victoires », soit la mise en évidence des améliorations visibles. Selon Christian Dubé, voilà « l’élément clé de la recette ». « C’est ce qui fait que les gens vont commencer à y croire », dit-il en parlant à la fois des travailleurs de la santé et de la population. « Parce que je sais bien qu’on se demande pourquoi je réussirais, moi, après tous les autres. Les gens ont raison de douter. Alors il faut établir cette crédibilité… qui n’est pas évidente. » 

Parmi ces petites victoires : le demi-million de patients pris en charge par un groupe de médecine de famille (GMF), l’instauration d’un guichet d’accès à la première ligne, la mise en place des cliniques IPS (infirmières praticiennes spécialisées), la formation accélérée de 1 800 infirmières auxiliaires, le projet de loi pour interdire le recours aux agences privées pour le personnel de soins, celui sur les données… Autant de dossiers et de chantiers qui représentent des pas dans la bonne direction, affirme-t-il. En les mettant en lumière, le ministre souhaite actionner la roue du changement — et diminuer le scepticisme ambiant.

La septième étape de la méthode Kotter consiste à « consolider les gains » et à profiter de la crédibilité obtenue grâce aux « petites victoires » pour accentuer le changement et modifier les systèmes de structures — c’est le projet de loi 15. 

Restera ensuite à ancrer les nouvelles pratiques dans la culture. « On n’est pas rendu là », dit le ministre.

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La réforme de Christian Dubé s’appuie sur quatre piliers : séparer les orientations (qui relèveront du Ministère) des opérations (la responsabilité de Santé Québec), améliorer l’accès aux services, favoriser une gestion de proximité et offrir une meilleure « expérience patient » aux Québécois. 

À la mi-mars, le ministre prédisait que les colonnes du temple allaient « shaker » avec ses propositions. « On va demander beaucoup, mais à tout le monde. » Médecins, syndicats et gestionnaires seront sollicités. 

Il n’a pas fallu attendre longtemps pour prendre la mesure de la vivacité des réactions. Avant même d’avoir pu étudier le projet de loi, la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ) déplorait n’y trouver « aucune garantie quant aux impacts positifs pour les professionnelles en soins ». La CSN jugeait que c’était « un remède pire que le mal ». Le point de presse de Christian Dubé n’était pas terminé que la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) dénonçait une approche « contre-productive » de la part du gouvernement. 

À l’Assemblée nationale, les partis d’opposition ont aussitôt rivalisé d’indignation pour décrier une réforme présentée comme la plus grande opération de centralisation jamais vue (le ministre prétend le contraire). 

Le projet de loi 15 survient cependant dans un contexte inédit. Il est d’abord porté par le ministre le plus apprécié d’un gouvernement qui s’est fait réélire en promettant de réformer le réseau. Il est aussi porté par un constat collectif postpandémie : l’échec n’est pas une option. 

Différents acteurs et intervenants — notamment le Collège des médecins et l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, dont la mission est d’assurer la protection du public — ont ainsi réservé un accueil favorable à la réforme. Les réactions initiales syndicales et politiques ont été désapprouvées par bon nombre d’observateurs. Et rapidement, on a vu un changement de discours. Une « surprise agréable » pour Christian Dubé, qui ne pensait pas que « l’opinion publique aurait autant d’influence ». 

Le lendemain de la présentation du projet de loi, le Parti québécois reconnaissait la nécessité d’une telle réforme, critiquée la veille, et offrait sa « pleine collaboration » pour la bonifier. « On juge essentiel de rappeler que le gouvernement est majoritaire et qu’il va passer cette réforme-là, a dit le chef Paul St-Pierre Plamondon. Donc, tant qu’à être là, pourquoi ne pas améliorer [ce projet de loi] plutôt que d’utiliser un vocabulaire qui ne nous avance à rien ? »

Le PQ fait « une bonne lecture de ce que veut la population », estime le ministre Dubé. À son avis, « la question pour tout le monde est de savoir si on se met en porte-à-faux ou si on fait partie de la solution ». 

Dans la foulée, les porte-paroles solidaire et libéral en matière de santé ont assuré le ministre de leur collaboration pour bonifier le projet de loi — tout en rappelant que la critique est saine et nécessaire. La FMSQ a elle aussi adopté un ton plus conciliant au moment d’expliquer plus en détail sa réaction. « On n’est pas contre les activités médicales particulières [que le gouvernement veut exiger de tous les spécialistes], a précisé le président de la Fédération, Vincent Oliva. On est prêts à s’asseoir et à regarder ça. » Quant à la FIQ, sa présidente, Julie Bouchard, a affirmé à L’actualité que son syndicat allait être en « mode propositions » quand il témoignera en commission parlementaire.

Les débats s’annoncent néanmoins corsés. Le plan de Christian Dubé prévoit notamment, outre d’exiger des médecins spécialistes qu’ils soient plus disponibles, de revoir les règles d’ancienneté pour les infirmières (ce qui aura une incidence sur les négociations avec le secteur public). Le changement de gouvernance proposé est majeur, et l’ampleur du projet de loi laisse présager une étude « article par article » particulièrement longue. Pas question d’imposer le bâillon, promet le gouvernement.

Christian Dubé perçoit une volonté de collaboration plus que d’affrontement, et cela l’encourage. « Je suis conscient de la pression, dit-il. L’échec n’est pas permis. Mais on suit le livre de recettes, et je pense que les Québécois vont y croire. » Son niveau de confiance ? « Prudent, mais optimiste. On peut réussir. »

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