Santé et Science

Cancer : les pilules de la controverse

De nouveaux médicaments contre le cancer prolongent l’espérance de vie… au prix fort. Le Québec a-t-il seulement les moyens de payer la note ?

Cancer : les pilules de la controverse
Photo : Paul Sakuma / PC

Louise Chenard préparait un grand voyage en Australie pour ses 50 ans quand, en février 2006, elle a appris par une prise de sang de routine qu’elle avait une leucémie. Cinq ans plus tôt, seule une délicate greffe de cellules souches aurait peut-être pu sauver cette directrice d’une école secondaire de Montréal. Ou encore, en l’absence d’un donneur compatible, elle aurait subi une pénible chimiothérapie ou un traitement à l’interféron, lequel permet de gagner en moyenne seulement deux ans de survie.

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Un médicament révolutionnaire a tout changé : le Gleevec, approuvé au Canada en 2001, non seulement lui a épargné la greffe, mais a arrêté net la progression de sa maladie. Depuis bientôt cinq ans, Louise Chenard en avale un comprimé chaque jour à la même heure et continue de vivre presque comme avant : elle n’a jamais cessé de travailler et peut même boire encore du vin à l’occasion ! « J’ai une prise de sang de contrôle tous les trois mois et une ponction assez désagréable une fois par an. Mais c’est tout », dit-elle.

Son cas, encore rare, deviendra-t-il la norme ? « En théorie, cette approche semble idéale. Mais pour le moment, le Gleevec reste une exception », tempère le Dr Jean-Pierre Ayoub, hémato-oncologue au CHUM.

Une exception qui coûte cher : plus de 36 000 dollars par an pour traiter des cas de leucémie myéloïde chronique comme celui de Louise Chenard. Des traitements pour d’autres types de cancer coûtent plus cher encore. L’État québécois a-t-il les moyens de débourser de telles sommes pour soigner ses cancéreux ? Le débat est lancé.

Sous Gleevec, 90 % des victimes de leucémie myéloïde chronique – cancer qui touche 400 Canadiens par an, adultes et enfants – sont toujours en vie cinq ans après le diagnostic. La plupart sont en grande forme. « Quand Novartis a annoncé les résultats des essais cliniques lors d’un congrès scientifique, des chercheurs pleuraient tellement c’était incroyable », raconte Réjean Lapointe, chercheur en immuno-oncologie au CHUM.

En 2009, ce médicament a valu à Brian Druker, Nicholas Lydon et Charles Sawyers le prix Lasker de la recherche clinique, surnommé le « Nobel du médicament ». Ces trois scientifiques américains ont été récompensés pour avoir mis au point le premier traitement intelligent du cancer. Rien de moins.

En 1993, ils ont inventé la substance active du Gleevec, le mésylate d’imatinib. Cette petite molécule biologique a été conçue pour bloquer l’activité d’une enzyme, la tyrosine kinase, dont les globules blancs cancéreux ont besoin pour proliférer.

Tout un changement par rapport aux chimiothérapies classiques, mises au point par tâtonnements, en testant un grand nombre de molécules toxiques sur des cellules cancéreuses. Celles qui parvenaient à les détruire ont été commercialisées. Mais ces médicaments ont un gros défaut : en empêchant toutes les cellules du corps de se diviser – qu’elles soient cancéreuses ou non -, ils pro­voquent de nombreux effets secondaires, comme la chute des cheveux ou les nausées.

Parce qu’il vise seulement les cellules anormales, le Gleevec est bien mieux toléré. Et parce qu’il s’attaque à un mécanisme moléculaire précis et essentiel à la prolifération du cancer – d’où son nom d’anti­cancéreux ciblé -, il est très efficace.

Depuis le début des années 2000, une quinzaine d’autres anticancéreux ciblés ont été homologués par le ministère de la Santé du Canada. Et il y en a plus de 4 000 à l’étape des essais cliniques, selon Alain Dostie, directeur général de l’unité d’oncologie de Novartis Canada, à Mont­réal. La plupart sont des anticorps, de petites molécules capables de se fixer à la surface des cellules cancéreuses pour en verrouiller des mécanismes clés. C’est le cas d’un autre grand succès, l’Avastin, autorisé depuis 2005 pour traiter le cancer colorectal. Cet anticorps bloque une molé­cule essentielle à la croissance des vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur.

Pour le Dr Gerald Batist, directeur du Département d’oncologie de l’Université McGill et du Centre de thérapies expérimentales du cancer de Montréal, il s’agit d’une véritable révolution. Bientôt, prédit-il, on ne parlera plus de cancers du sein ou du poumon, mais seulement d’une myriade de cancers liés à des anomalies moléculaires, quel que soit l’endroit où ils sont logés. L’an dernier, l’Avastin a ainsi été approuvé pour certains cancers du poumon et du sein, qui prolifèrent grâce au même mécanisme biochimique que le cancer colorectal. Aux États-Unis, on l’utilise aussi contre des cancers du cerveau.

 

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L’oncologue Gerald Batist, de l’Université McGill, prédit
une véritable révolution.
Photo : Martin Laprise

 

Dans cette nouvelle ère de l’oncologie, le traitement débute par des tests de laboratoire, pour trouver la « signature moléculaire » du cancer au moyen de bio­marqueurs. Déjà, pour le cancer du sein, on recherche la molécule HER2, pré­sente chez 20 % à 30 % des femmes atteintes. À la place de la chimiothérapie hormonale classique, ces femmes reçoivent de l’Herceptin, qui cible ce cancer très agressif.

Ultimement, on espère qu’en caractérisant mieux le cancer grâce aux biomarqueurs et en l’attaquant avec les traitements ciblés, on pourra le bloquer net. L’impitoyable crabe devien­dra une docile maladie chronique contrôlable par une simple pilule, comme l’hypertension.

Le Dr Jean-Pierre Ayoub, hémato-oncologue au CHUM, est moins enthousiaste que le Dr Batist. « La plupart des médicaments ciblés ne font que prolonger la vie de quelques mois, dit-il. Et certains donnent quand même des effets secondaires qui peuvent être graves, voire potentiellement mortels, comme des défaillances cardiaques ou des perforations intestinales. » La biochimie du cancer est loin d’avoir livré tous ses secrets. Selon le Dr Ayoub, les chimiothérapies classiques sont encore là pour longtemps.

Reste que même si bien des produits prometteurs ne passeront pas le cap des essais cliniques et si tous ne seront pas aussi efficaces que le Gleevec, les nouveaux traitements – utilisés seuls, en combinaison avec les chimiothérapies ou les uns après les autres – permettront aux malades de gagner du temps sur la maladie.

À quel prix ? Accrochez-vous : en moyenne, 65 000 dollars par an, selon la Société canadienne du cancer ! Soit presque le revenu moyen annuel des ménages canadiens.

Au Québec, l’État paie les produits donnés par voie intraveineuse à l’hôpital. La Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) et les assureurs privés, eux, remboursent la majeure partie du coût des comprimés sur ordonnance pris à la maison. « C’est là qu’on se rend compte de la chance qu’on a d’être canadien », dit Louise Chenard. Grâce à son assurance, elle ne sort de sa poche que 500 dollars par an pour ses comprimés de Gleevec, alors que ceux-ci coûtent plus de 100 dollars… par jour !

 

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Selon l’hémato-oncologue Jean-Pierre Ayoub, du CHUM,
la chimio classique est là pour longtemps.
Photo : Martin Laprise

 

En 2002, la RAMQ a déboursé 1,9 million de dollars pour le Gleevec. Puis 6 millions en 2004, 9 millions en 2006 et près de 14 millions en 2009. Depuis cinq ans, les sommes consacrées aux anticancéreux au Canada augmentent de 16,5 % par an. C’est deux fois plus que la hausse du prix moyen des médicaments… et cinq fois plus que celle du nombre de cancers !

Dans l’industrie pharmaceutique, on justifie les prix des anticancéreux par la complexité des essais cliniques et la nécessité de rentabiliser ces produits sur un petit nombre de malades. « C’est la fin des blockbusters, ces médicaments vendus en très grande quantité qui généraient à eux seuls la majeure partie des revenus des entreprises. Et les molécules biologiques coûtent plus cher à élaborer », dit Alain Dostie, directeur général de l’unité d’oncologie de Novartis Canada.

Mais personne n’est dupe. « Toutes les analyses montrent que le prix de ces médi­caments n’est pas déterminé par leur coût de fabrication ou de marketing : il est fixé à la limite de la capacité de payer des États », explique Marc Desmarais, président du Conseil du médicament, groupe formé de 15 experts qui détermine, en s’entourant d’autres spécialistes indépendants, quelles substances sont prises en charge par l’État québécois. Pour rentabi­liser leurs produits, les laboratoires cherchent par ailleurs à étendre au maximum le nombre de maladies qui répondent à un même médicament, poussant sans cesse les autorités à examiner des traitements d’une efficacité très limitée.

Le Canada s’est engagé à ne pas payer ses médicaments plus cher que la moyenne des pays du G8. Or, les sociétés pharmaceutiques fixent surtout leurs prix en fonction de la capacité de payer des États-Unis, où les assurances privées remboursent des sommes très élevées. « Qu’est-ce qu’on dit à nos malades quand nous ne pouvons pas leur donner un médicament offert dans les hôpitaux américains ? » demande le Dr Gerald Batist, qui se désespère de cette situation.

Au Conseil du médicament, on affirme comprendre la position des oncologues et des malades. « Mais il faut s’assurer qu’il est raisonnable et équitable pour tous les Québécois d’assumer ces coûts », dit Marc Desmarais.

Depuis le début de 2009, le Conseil a évalué 109 nouveaux médicaments en tout genre, dont 16 anticancéreux. Tous ces derniers sauf deux étaient destinés à des traitements ciblés. Trois ont été placés sur la liste des médicaments d’exception, remboursés seulement dans des conditions bien précises. Les 11 autres ont été refusés.

Pour plusieurs de ces médicaments, c’est le prix prohibitif du traitement par rapport aux autres options, ou encore le faible avantage qu’il procure, qui a motivé le refus. Même si l’Erbitux peut prolonger de un à deux mois la vie des personnes atteintes d’un cancer du côlon métastasique alors que plus rien d’autre ne fonctionne, le Conseil a dit non pour la troisième fois en avril dernier : son prix a été jugé bien au-delà du raisonnable. Il est évalué à 186 000 dollars par « année de vie pondérée par la qualité », l’unité de référence en pharma­co­économie, dans laquelle les jours de grands malaises sont comptabilisés diffé­remment des jours de bien-être relatif.

Aux États-Unis, où bien des assureurs paient ce médicament, des chercheurs ont calculé en 2009 que si on prolongeait d’un an la vie de tous les Américains qui se meurent d’un cancer du poumon en leur donnant de l’Erbitux, on engloutirait annuellement 440 milliards de dollars, soit 100 fois le budget du National Cancer Institute !

En octobre prochain, le Conseil du médicament examinera à nouveau le cas du Vectibix. En 2008, il avait estimé que les preuves de l’efficacité de ce médicament n’étaient pas assez solides, même s’il a été autorisé par Santé Canada. La plupart des oncologues, eux, ne sont pas du même avis. Beaucoup soupçonnent qu’en refusant de nouveaux anticancéreux sur la base de leur valeur thérapeutique, le Conseil cherche surtout à se mettre à l’abri des critiques : auprès de l’opinion publique, « pas efficace » passe beaucoup mieux comme motif de refus que « trop cher ».

« On doit aussi tenir compte du fait que ces anticancéreux permettent d’éviter des opérations et des séjours à l’hôpi­tal, et de garder des gens au travail », s’insurge le Dr Gerald Batist, directeur du Département d’oncologie de l’Université McGill et du Centre de thérapies expérimentales du cancer de Montréal. Même si Louise Chenard prend pour plus de 36 000 dollars par an de comprimés de Gleevec, elle travaille et paie des impôts. Et elle n’a pas eu à subir une greffe qui aurait coûté près de 300 000 dollars ! « Les brevets de plusieurs anticancéreux classiques arrivent aussi à échéance et leurs prix ont commencé à baisser. Si on dépense moins pour ces médicaments, on pourrait faire un effort pour les nouveaux produits ! » dit le médecin.

C’est vrai qu’il existe des médicaments trop chers pour les bénéfices qu’ils procurent, reconnaît toutefois le Dr Félix Couture, hémato-oncologue à l’Hôtel-Dieu de Québec. « Mais le Conseil est trop sévère dans ses évaluations et met aussi trop de temps à rendre ses avis. »

Ce médecin préside le Comité d’évaluation des pratiques en oncologie, regroupement d’oncologues mis sur pied dans le cadre de la stratégie québécoise de lutte contre le cancer pour recommander les traitements les plus efficaces. Les conclusions de ce comité divergent parfois de celles du Conseil du médicament, mais ce dernier est seul à décider des produits remboursés. « Il nous faut un débat public pour les nouveaux anticancéreux », réclame le Dr Couture.

Marc Desmarais, du Conseil du médicament, est bien d’accord pour un débat, même s’il considère que le Québec n’est pas particulièrement sévère par rapport au reste du monde. « Il n’y a pas de solution magique pour faire face au coût grandissant de ces médicaments », estime le pharmacien.

 

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AILLEURS AUSSI…

Le problème du coût des médicaments est mondial et chaque pays l’affronte tant bien que mal avec ses propres stratégies.

Dans les dernières années, le National Institute for Clinical Excellence, équivalen­t britannique du Conseil du médicament, a été vertement critiqué pour avoir refusé plusieurs traitements sur la base de leur coût. La Nouvelle-Zélande, elle, a fait volte-face sous la pression de l’opinion publique après avoir annoncé qu’elle restreindrait l’usage de l’Herceptin, utilisé pour soigner le cancer du sein. Une erreur, selon Elizabeth Fenton, éthicienne à l’Universit­é Harvard, qui a étudié ce cas en détail. « Même s’ils prolongent la vie, il serait immoral de ne pas s’interroge­r sur ces nouveaux anticancéreux, compte tenu de leur coût exorbitant et de leur efficacité toute relative », dit-elle.