Santé et Science

Les médecins ont-ils trop de pouvoir ?

Oui, tonne la présidente sortante de l’Ordre des infirmières du Québec, Gyslaine Desrosiers. « Et personne ne bouge, de peur de se les mettre à dos ! » Mais il y a de l’espoir : une nouvelle génération de médecins secoue les piliers de la profession.

Photo : Christian Blais

Gyslaine Desrosiers a une solution simple pour désengorger les salles d’urgences du Québec. « On pourrait confier à des infirmières praticiennes spécialisées [IPS] tous les cas non urgents, ceux qu’on appelle dans le jargon les « codes 4 et 5 », comme les otites ou les infections respiratoires légères », dit la présidente sortante de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ).

Le hic, c’est que ces superinfirmières ne sont pas les bienvenues dans les urgences, qui ne sont pas « un milieu de pratique indiqué pour ces nouvelles professionnelles », sauf en régions périphériques, selon le document qui régit leur exercice. Par ailleurs, les IPS n’ont carrément pas le droit de pratiquer dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). Pourquoi ? Parce que les fédérations de médecins s’y opposent, soutient Gyslaine Desrosiers : « Dans le milieu de la santé, tout le monde sait que ce sont ces fédérations qui détiennent le vrai pouvoir dans notre système, car tout doit faire l’objet d’ententes avec elles. Mais personne ne bouge, de peur de se les mettre à dos. »

Elle-même a préféré attendre d’avoir terminé son mandat à l’OIIQ, à la fin de 2012, avant d’accorder une entrevue à L’actualité. Il y a deux ans, elle avait reçu un blâme du Collège des médecins pour avoir collaboré à un reportage de Radio-Canada sur ce sujet.

« La vérité, c’est qu’on ne peut pas parler, de crainte de paralyser toutes les relations futures avec les médecins », dit-elle, assurant ne pas vouloir partir en guerre contre ces derniers, avec qui elle a entretenu de bons rapports pendant ses 20 ans à la barre de l’OIIQ. « Tout ce que je veux, c’est qu’ils s’occu-pent des cas plus lourds, pour lesquels ils ont été formés. En ce moment, ils ont la main haute sur les services. C’est ce qui doit changer. Sinon, le système va s’effondrer, parce qu’on n’est pas organisé pour faire face à la pression qui va arriver. »

Cette pression sera attribuable au vieillissement de la population et à la prévalence des maladies chroniques (comme le diabète ou l’hypertension), qui toucheront bientôt la moitié de la population.

« Ça coûterait moins cher à l’État de faire appel à des IPS pour prendre la tension artérielle des patients, dit Gyslaine Desrosiers. Ce que les gens veulent, c’est un accès à des services de santé, pas nécessairement à un médecin. »

Les infirmières ne sont pas les seules à revendiquer un plus grand rôle dans le réseau de la santé. Les pharmaciens, sages-femmes et ambulanciers tentent tous, depuis des lustres, d’élargir leur champ d’exercice, ce qui permettrait de désengorger les soins de première ligne. Et ils se heurtent souvent, eux aussi, à un mur. Celui des médecins.

« Il y a une résistance, un blocage historique évident à l’égard des autres professionnels de la santé », dit le Dr Alain Vadeboncœur, un des rares médecins à s’exprimer publiquement sur ce sujet délicat. Chef du Service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal et président de Médecins québécois pour le régime public, il observe que les médecins ont tendance à « vouloir tout faire et avoir la mainmise sur tout, alors qu’ils ne sont pas les seuls à pouvoir donner des soins ».

Il donne à titre d’exemple la lutte qu’il a menée aux côtés des ambulanciers, il y a une vingtaine d’années, pour leur permettre d’obtenir le droit de se servir de défibrillateurs cardiaques. « On avait carrément dû se battre contre le Collège des médecins, qui avait beaucoup de difficulté à reconnaître que cet acte pouvait être accompli par quelqu’un d’autre qu’un médecin. Pourtant, il devait bien être fait par un autre professionnel, puisque les médecins ne sont pas dans les ambulances ! »

Le Dr Vadeboncœur cite aussi le cas des sages-femmes, dont la pratique n’a été légalisée qu’en 1999, après une longue résistance des fédérations de médecins, qui soutenaient que la vie des femmes enceintes et de leurs bébés serait en péril. Les sages-femmes sont pourtant actives et reconnues depuis longtemps dans le système de santé en Europe et au Canada anglais. Encore aujourd’hui, elles sont sept fois moins nombreuses au Québec qu’en Ontario, où elles jouent un rôle important dans les accouchements normaux.

La médecine classique, dite allopathique, n’a pourtant pas toujours bénéficié d’une telle préséance sur les autres professions de la santé. Jusqu’au début du XXe siècle, il ne s’agissait que d’une médecine parmi d’autres, comme la chiropratique ou l’ostéopathie, rappelle le Dr Vadeboncœur dans son livre Privé de soins (Lux Éditeur, 2012). Les médecins, dit-il, doivent beaucoup à un certain Abraham Flexner, membre de l’Institut Rockefeller (devenu l’Université Rockefeller), qui a produit en 1910 un influent rapport sur l’état de l’enseignement de la médecine aux États-Unis.

En plus de proposer un grand ménage dans les multiples facultés de médecine, ce rapport consacrait la prédominance de la médecine allopathique. Dorénavant, les médecins auraient l’exclusivité de deux actes clés : le diagnostic et le traitement des maladies. Tous ceux qui braveraient cet interdit se verraient poursuivis en justice pour « pratique illégale de la médecine ».

Leur statut étant protégé par la loi dans la plupart des pays industrialisés, les médecins ont pu se négocier une rémunération enviable en Occident, particulièrement en Amérique du Nord, où ils touchent environ 10 fois le salaire moyen.

Un peu moins généreuse qu’ailleurs au Canada (mais beaucoup plus qu’en France, en Allemagne et dans la plupart des pays européens), l’enveloppe budgétaire consacrée à la rémunération des médecins au Québec s’élevait à 5,4 milliards de dollars en 2011-2012 – jouissant de l’augmentation la plus fulgurante, avec celle destinée aux médicaments. Cette augmentation ne s’accompagne toutefois pas d’une croissance équivalente des services. Au cours des dernières années, la productivité des médecins n’a cessé de diminuer dans la plupart des pays de l’OCDE, selon un rapport récent de cet organisme. La baisse est particulièrement marquée au Québec, où les hausses des tarifs des paiements à l’acte ont entraîné une réduction du nombre de services fournis, affirme André-Pierre Contandriopoulos, professeur au Département d’administration de la santé de l’Université de Montréal. « Ces hausses de tarifs ont permis aux médecins d’atteindre plus rapidement le seuil psychologique de revenus à partir duquel ils diminuent leur semaine de travail ou partent en vacances plus longtemps », dit-il.

Pendant ce temps, le quart de la population n’a toujours pas accès à un médecin de famille et le vieillissement accentue les pressions sur le système de santé.

Dans ce contexte, tous les cas qui ne requièrent pas l’expertise poussée des médecins devraient logiquement être délégués à d’autres professionnels de la santé, bien formés et moins coûteux, selon André-Pierre Contandriopoulos. « Les médecins devraient se concentrer sur les diagnostics complexes et les traitements qui nécessitent des réajustements constants », dit-il.

Le hic, c’est que rien ne pousse les médecins à déléguer, puisque la très grande majorité d’entre eux sont payés à l’acte. Pour les encourager à le faire, il faudrait impérativement transformer leur mode de rémunération, souligne André-Pierre Contandriopoulos.

C’est aussi la conclusion à laquelle arrive Claude Castonguay, père de l’assurance maladie du Québec. Dans son livre Santé: l’heure des choix, paru l’automne dernier aux Éditions du Boréal, il consacre un chapitre entier à cette question.

Il recommande d’introduire un mode de rémunération mixte qui réduirait l’importance des paiements à l’acte. D’après lui, une telle réforme permettrait non seulement de favoriser le travail en équipe et le partage des tâches avec d’autres professionnels, mais aussi d’inciter les médecins à consacrer davantage de temps aux visites à domicile.

Modifier le pacte de l’État avec ses médecins ne sera toutefois pas facile. Les omnipraticiens aussi bien que les spécialistes restent profondément attachés au paiement à l’acte, symbole de leur sacro-sainte autonomie professionnelle. Et les syndicats qui les représentent ont la réputation d’être impitoyables à la table des négociations.

Selon le chef de la Coalition Avenir Québec, François Legault, qui a été ministre de la Santé en 2002-2003, il était plus facile de discuter avec la CSN qu’avec les deux fédérations de médecins. « Au Québec, les médecins ont un statut social élevé, a-t-il dit en entrevue à L’actualité. Quand un politicien négocie avec un médecin, le rapport de force est inégal. Il faut beaucoup de courage politique. »

Claude Castonguay croit d’ailleurs que les généreuses hausses de rémunération (9 % par année jusqu’en 2016) consenties aux médecins par le gouvernement Charest en 2011-2012, malgré l’état précaire des finances publiques, s’expliquent essentiellement par la crainte que le président de la Fédération des médecins spécialistes, Gaétan Barrette, a inspirée à l’ex-ministre de la Santé Yves Bolduc.

Le nouveau ministre, Réjean Hébert, osera-t-il tenir tête aux puissantes fédérations ? Il n’aura d’autre choix que de s’entendre avec elles, estime le Dr Alain Vadeboncœur. « Le lobby des médecins est très puissant, dit-il. On ne peut pas leur imposer de nouveaux modèles, il faut travailler avec eux. » La bonne nouvelle, selon lui, c’est que les mentalités évoluent chez les médecins. Les groupes de médecine de famille, mis sur pied ces dernières années, auraient été quasi impensables il y a 20 ans, explique-t-il. « On pourrait aller beaucoup plus loin en matière de collaboration avec les autres professionnels de la santé, mais c’est quand même un bon début. »

Au congrès des infirmières de l’automne dernier, le ministre Hébert a soutenu que le dossier des infirmières praticiennes spécialisées était une de ses priorités. Il a même affirmé qu’il était prêt à accorder davantage de pouvoirs de prescription aux infirmières. « Il faut arrêter le « taponnage » », a-t-il dit.

Mais la présidente sortante de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Gyslaine Desrosiers, reste très sceptique. « Beaucoup de pays ont réorganisé leur système pour donner plus de place aux autres professionnels de la santé, mais ça demande une volonté politique très ferme, parce que ça ébranle les colonnes du temple. »