Santé et Science

Hey! Vous êtes pas tannés d’attendre à l’urgence?

On le sait, on attend beaucoup trop dans les urgences au Québec. Mais le témoignage de Jean Bottari, récemment publié dans le Devoir, mérite d’être lu et partagé largement:

« Ma fiancée doit, comme convenu par le « système », retourner au triage. (…) Une infirmière nous reçoit, cette fois. Elle est douce, compétente et humaine. Prise de signes vitaux et tout le tralala d’usage. J’ose lui demander le temps d’attente. De 30 à 40 heures, nous dit-elle. Elle rajoute, en voyant notre désarroi : « Je sais, c’est poche, c’est inhumain, mais je n’y peux rien. »

Vous vous dites: ce n’est pas nouveau, on attend depuis toujours aux urgences du Québec.  On l’a tellement dit, qu’on « attend » beaucoup. Mais attention, on parle alors souvent, par exemple dans le fameux Palmarès des urgences, de l’attente sur civière après l’évaluation du médecin. Beaucoup de ces patients attendent en effet longtemps un lit sur une unité de soins, l’hospitalisation étant déjà décidée et les soins, déjà débutés.

Alors que l’attente décrite par Jean Bottari se passe plutôt avant de voir le médecin. Et comme le rapportait La Presse, ça peut être long:

« Combien d’heures reste-t-on aux urgences?Une personne sur quatre…a attendu entre six et douze heures avant de voir un médecin. Une personne sur cinq (21.9%)… a attendu entre six et douze heures alors qu’elles avaient pourtant un problème urgent. »

Je fais pas mal d’expertise médicale et j’ai pu analyser beaucoup de dossiers où, justement, c’est l’attente avant de voir le médecin qui est en cause. C’est sans doute plus dangereux d’attendre 24 heures dans une salle d’attente avec une douleur au ventre (ou tout autre problème) sans diagnostic précis que 48 heures dans une civière avec un diagnostic et un traitement en cours.

Et l’attente a non seulement des conséquences sur les patients, mais elle affecte aussi beaucoup le personnel, notamment les infirmières du triage : j’ai vu des collègues infirmières d’urgence passionnées par leur métier abandonner la pratique parce que l’attente leur était devenue insupportable.

Elles font de leur mieux, mais évaluer un patient, lui donner une « priorité », puis le voir et le revoir dans la salle d’attente pendant tout un quart de travail, et dans les pires des cas, le lendemain, vous conviendrez avec moi que ça doit être pénible, moins que pour le patient, mais c’est jour après jour.

Sans compter que tout repose alors trop souvent sur leurs épaules, notamment le risque que survienne un de ces drames directement liés à l’attente.

Mais on se met un peu la tête dans le sable. Alors que sont décortiquées jour après jour les données des séjours sur civière de plus de 48 heures et que les directeurs d’hôpitaux sont parfois appelés à ce sujet directement par le ministre (du moins dans le temps du docteur Yves Bolduc), on ne sait pas grand-chose à propos de l’attente avant l’évaluation médicale. Pas de chiffres, pas de manchettes.

On ne tient toujours, à ma connaissance, aucun registre fiable décrivant cette attente. La plupart des urgences sont pourtant équipées d’outils informatiques permettant une mesure précise.

On pourrait donc mieux l’évaluer, la comparer, tenter d’en connaître les raisons, apporter des solutions, mesurer l’impact de ces solutions. Bref, agir! Ce n’est pas une fatalité.

Les données existent dans plusieurs provinces canadiennes, sinon toutes. Dans la région de Vancouver, on peut même voir le temps d’attente en temps réel dans toutes les urgences directement sur Internet.

Et je ne veux pas vous décourager, mais le temps d’attente variait entre 22 minutes et 1h23 mardi soir le 30 juillet à 22h00 quand je l’ai consulté. Il ne s’agit pourtant pas de la planète Mars. Voir le tableau.

Attente avant de voir le médecin dans les urgences de Vancouver, mardi soir le 30 juillet
Attente avant de voir le médecin dans les urgences de Vancouver, mardi soir le 30 juillet

L’affluence aux urgences a certes augmenté avec les années, surtout du côté des ambulances et des personnes âgées, mais pas tant que cela. Et les patients sont plus malades, mais pas plus ici qu’à Vancouver.

Pourtant, ailleurs, autant de patients sont évalués plus rapidement, comme à Vancouver, en appliquant des solutions qui demandent un peu de volonté et d’expertise, mais ne sont pas de la magie.

Pourquoi la détérioration constatée chez nous? Pour l’instant, on ne peut que supposer. La demande a augmenté un peu, mais il y a certainement moins de patients qui sont évalués qu’avant, il y a une vingtaine d’années, quand j’ai commencé à pratiquer.

À cette époque, la couverture (le nombre de médecins en poste chaque heure) était pourtant moindre dans la plupart des milieux. Curieux paradoxe.

Le contexte a bien entendu changé. La pratique, elle-même, est devenue plus technique, plus dépendante d’appareils d’imagerie qui souvent rendent service – mais il est facile d’abuser de la technologie. Qui a étudié la pertinence des tests effectués?

Peut-être les médecins d’urgence sont-ils aussi plus prudents – ce qui est bien – ou craignent-ils davantage les poursuites – ce qui est rarement une bonne manière de pratiquer la médecine.

Peut-être les nouveaux médecins sont-ils aussi formés différemment et évaluent-ils en conséquence moins de patients?

Mais il faudrait aussi regarder du côté des modes de rémunération, un sujet délicat: ils ont beaucoup changé depuis vingt ans. Ces nouveaux modes, permettant (à bon droit) d’être mieux rémunérés pour les cas complexes, ont peut-être allongé indument le temps passé avec chacun? Qui a déjà regardé cela sérieusement?

Sans une analyse approfondie, on ne peut que procéder par hypothèses et on ne pourra apporter de solutions efficaces. Qui existent, pourtant.

Par exemple, dans bien des urgences canadiennes, on a mis en place au fil des ans des « fast-track » efficaces et bien organisés, qui permettent de référer immédiatement, dans un secteur dédié de l’urgence ou même hors de l’urgence (clinique externe ou même clinique hors de l’hôpital), les « petits cas », afin de permettre aux équipes de se concentrer sur les « gros cas » – ce qui est la vocation de l’urgence.

Ou bien, on implante le « triage en équipe », où un médecin et une infirmière évaluent conjointement les patients, pour non seulement leur assigner un « niveau de priorité » mais surtout, initier des évaluations et traitements avancés pour plusieurs et en régler beaucoup d’autres.

Ou bien, on utilise beaucoup mieux les « ordonnances collectives », permettant à l’infirmière du triage d’initier investigations et traitements.

Ou encore, on permet à l’infirmière de référer les cas de basse priorité dans les cliniques des environs, suite à protocoles et ententes.

Ou, enfin, on intègre des infirmières-praticiennes dans les urgences pour leur donner la responsabilité de prendre en charge les cas mineurs.

Dans plusieurs de nos urgences, on applique certains de ces principes, rarement tous.

D’ailleurs, l’attente est bien différente d’un endroit à l’autre. Par exemple, la fiancée de Jean Bottari a été orientée vers une urgence où il y avait semble-t-il bien peu d’attente :

« Nous sommes donc en direction de cet hôpital de région. Une fois arrivés, nous prenons un numéro et n’avons même pas le temps de nous asseoir. L’infirmière nous attend. Pif ! Paf ! Ni une ni deux et ma conjointe est allongée sur une civière dans une salle. Une autre infirmière nous mentionne que le médecin arrivera sous peu. Dix minutes s’écoulent. Le médecin ouvre la porte. J’ai presque envie de lui embrasser les pieds, mais je me retiens ! Examen par l’urgentologue, prises de sang, antidouleur par injection, résultats des analyses. Tout ce processus en deux heures ! Deux petites heures. Mais où sommes nous donc ? Nous sommes bel et bien au Québec pourtant. »

Bien sûr, je ne dis pas non plus que tout patient consultant à l’urgence ne pourrait être évalué ailleurs, par exemple dans une clinique – bien que ce soit plus facile à affirmer après l’évaluation qu’avant!

On sait que les gens vont à l’urgence en partie parce qu’ils n’ont pas facilement accès ailleurs en première ligne, c’est bien documenté. Cela demande une première ligne beaucoup plus accessible que la nôtre, bien entendu.

Il faut donc corriger un problème crucial: nous sommes les champions canadiens et peut-être mondiaux pour ce qui est des délais d’accès à son médecin de famille quand on est malade. Et là aussi, des solutions existent.

Le principe de base est simple: une personne malade devrait avoir accès à son médecin de famille dans les 24 à 48 heures, alors que chez nous, il semble qu’on voit surtout son propre médecin pour des suivis.

Utopique de changer? Pas du tout. Cela s’appelle l’accès adapté et de plus en plus de cliniques s’y mettent.

Parce que c’est loin d’être uniquement une question liée au nombre de médecins : c’est peu connu, mais nous sommes d’ailleurs une des régions du monde où il y a le plus de médecins de famille par habitant. Dans Privé de soins, je montre qu’en croisant les données de l’OCDE, nous sommes la 5e région dans le monde pour le ratio de médecins de famille par habitant – bien qu’on en trouve encore plus en France, par exemple.

Bien entendu, il y a la question des tâches hospitalières, soulevée par la FMOQ : nos médecins de famille pratiqueraient ainsi beaucoup plus en hôpital qu’ailleurs (40%), notamment en comparaison avec le Canada (15%). C’est un problème mais ce n’est pas une raison pour baisser les bras.

Il y a des solutions pour donner accès aux patients en première ligne, si on regarde le tout globalement, en tenant compte des besoins en deuxième ligne, à l’hôpital et du rôle des consultants spécialisés à l’hôpital.

Mais il faut d’abord commencer par prendre conscience du problème : attendre 24 heures dans une « urgence » avant de voir un médecin est une situation absurde et dangereuse. C’est « poche et inhumain » comme lui disait l’infirmière. Des témoignages comme ceux de Jean Bottari, un préposé aux bénéficiaires dans un centre de réadaptation qui connait bien le réseau, sont essentiels pour en prendre conscience.

Mais il en faut davantage. Vous êtes trop patients. Vous êtes pas tannés d’attendre à l’urgence? Alors dites-le plus fort, je vous entends pas!

*

Pour me suivre sur Twitter: @Vadeboncoeur_Al

20h35.

Observation fort judicieuse de Patrick Lagacé:

Lagacé