Santé et Science

Pour un vrai débat sur l’attente dans les urgences

Le débat a débuté de travers: les données sur l’attente à l’urgence sont-elles valides ou pas? Le ministre Réjean Hébert cherche-t-il à nous endormir avec la moyenne? Que représente exactement ce 2h02?

Je suis d’accord, une moyenne, c’est limité. Et on me le faisait remarquer sur Twitter, la température moyenne à Montréal (7°C) ne dit pas comment s’habiller en février, bien qu’on puisse déduire que la facture de chauffage est plus élevée qu’à Mexico, avec son 15°C.

Au fait, plusieurs parmi vous me rappellent qu’on parle depuis toujours de 16 ou 17 heures « d’attente » à l’urgence, notamment dans le célèbre Palmarès des urgences de La Presse. Alors, ce 2h02? Il ne s’agit pas de la même chose: le premier qualifiait la durée de séjour des patients sur civière, alors que cette nouvelle moyenne s’applique à l’attente avant de voir le médecin.

Et 2h02, c’est… une moyenne de moyennes de moyennes de moyennes, pouvant masquer beaucoup plus qu’elle ne dévoile. C’est en effet la moyenne:

  • de toutes les urgences (où l’attente varie de 15 minutes à 4h52 pour tous les patients);
  • de toutes les visites de patients: les très malades (à partir de 0 minute pour les P1 de plusieurs hôpitaux) et les autres (jusqu’à 7h32 de moyenne pour les P4 d’un hôpital);
  • de toutes les journées de juin 2013, bonnes et moins bonnes (je n’ai pas de chiffre.

Pour les patients moins malades (et c’est la majorité), 12 heures, 16 heures ou même 24 heures d’attente n’est dont pas surprenant s’il s’agit d’une mauvaise journée dans une urgence où on attend beaucoup.

Et n’oublions pas, comme je l’ai déjà mentionné, qu’il manque beaucoup de patients: ceux quittant sans être évalués par le médecin, exclus de ces statistiques. Or, ces patients moins malades, souvent classés P4 ou P5, ont peut-être déjà attendu longtemps, cette attente n’étant pas comptabilisée.

Par ailleurs, le délai mesuré n’inclut pas l’attente jusqu’à la fin du triage et le tout se passe en juin 2013, mois généralement moins occupé que janvier ou février.

Ce sont donc des données imparfaites et incomplètes, mais au moins, il faut reconnaître que ces données n’ont jamais été divulguées.

Et nous savons maintenant que le ministre Réjean Hébert pourrait clarifier les zones d’ombre, ce qu’il devrait faire avant que le débat ne s’enlise, en nous donnait la variation autour de la moyenne, le nombre et la durée de séjour des patients quittant sans être vus, la proportion de ceux qui ont attendu plus de 8, 12 ou 24 heures, etc.

Parce qu’à force de s’obstiner sur la moyenne, on risque de passer à côté des vrais enjeux: l’attente pour voir un médecin à l’urgence est un problème réel dont il faut s’occuper.

Heureusement, la semaine dernière, un article de Amélie Daoust-Boisvert et un éditorial de Josée Boileau du Devoir, transportait le débat du WEB vers les médias « traditionnels », journaux, télévision et radio. Ce qui est très bien: on a pu en parler, mieux expliquer, continuer à argumenter. Quelque chose se passe, qu’il ne faut surtout pas laisser tomber.

Il s’agit maintenant de mieux comprendre les causes de cette attente, puis de réfléchir ensemble aux solutions. Parce qu’attendre à l’urgence, c’est désagréable et parfois indécent, mais c’est aussi médicalement risqué.

Si le triage infirmier à l’urgence permet habituellement d’évaluer rapidement les patients et d’offrir la priorité aux plus malades, ça ne peut être parfait: des plus gravement malades glisseront toujours entre les mailles du filet.

Il est impossible de dépister toutes les conditions urgentes de tous les patients évalués au triage: pour 50 patients « non urgents » dans une salle d’attente, il y en aura peut-être un ou deux plus malades, pour qui une attente de 12 heures est alors hasardeuse, même si le personnel infirmier essaie de les réévaluer périodiquement.

D’autres conditions évoluent dans le temps: une méningite peut débuter par un peu de fièvre et un malaise grippal; une petite douleur au ventre peut se transformer une péritonite; une difficulté respiratoire bénigne peut se révéler être une grave embolie pulmonaire.

Des urgences mettant en danger la vie des patients.

Quant aux causes, elles sont assez claires: l’attente démesurée concerne surtout (mais pas exclusivement) les patients moins malades, pour qui on répond mal à des besoins pourtant réels.

D’une part la première ligne n’est pas là pour les recevoir.

D’autre part, nos hôpitaux n’en font que rarement une priorité.

Bien entendu, dans beaucoup de cas, ces patients pourraient être évalués en clinique… si un médecin (ou une infirmière praticienne) était accessible. Or, au Québec, on dirait qu’on rencontre son médecin pour des suivis, mais pas quand on est malade.

Ce n’est pas une boutade! Quand on a besoin de consulter rapidement, on se dirigera plus souvent… vers un autre médecin – ce qui est paradoxal, parce que le métier de base du médecin, c’est de soigner ses patients quand ils sont malades. L’urgence devient alors une solution, où ils seront évalués et soignés – parfois après une longue attente. Au moins, ils recevront des soins, généralement de bonne qualité.

C’est que le Québec est l’un des endroits où il est le plus difficile de voir son médecin quand le besoin s’en fait sentir de manière pressante. Or, nous comptons aussi parmi les plus grands utilisateurs des urgences de la planète. Ce n’est pas un hasard, les deux phénomènes sont liés.

Nos urgences jouent un rôle trop large, par défaut d’une première ligne suffisamment disponible et d’une meilleure continuité des soins.

Au fait, je comprends que les gens qui viennent à l’urgence, malgré l’attente, s’il n’y a pas d’alternative. Même quand leur condition est plutôt mineure. Je ne leur reproche d’ailleurs jamais ce choix.

Nous avons donc un gros travail à faire pour améliorer l’accessibilité de la première ligne.

Par ailleurs, et c’est presque aussi important, qu’arrive-t-il au patient, une fois rendu à l’urgence? Je ne parle pas de l’infarctus ou de l’arrêt cardiaque, mais de celui qui consulte pour un malaise, une douleur, de la fièvre, quelque chose de moins urgent?

Il s’en va habituellement dans la salle d’attente. Ou il attend. Le plus souvent, il finit par rencontrer un médecin, reçoit des soins, puis s’en retourne ou bien sera plus rarement hospitalisé. D’autres fois, il s’en va, après avoir beaucoup attendu.

Alors pourquoi ne pas tout simplement rediriger ces cas moins urgents vers leur médecin, leur clinique ou un CLSC?

Il faut savoir que l’hôpital a l’obligation légale d’offrir l’évaluation médicale, bien qu’une référence rapide et bien encadrée vers une autre ressource soit acceptable.

Le mot clef est: disponible. C’est que bien souvent, il n’y a ni médecin, ni clinique, ni CLSC pour prendre en charge dans un délai raisonnable. Alors, quoi faire? Accepter le tout avec fatalisme?

Il ne faut pas trop se surprendre: nous n’avons jamais vraiment travaillé à régler cette question au Québec. Il n’y avait même pas, jusqu’à la semaine dernière, de données permettant de mesurer l’ampleur du phénomène. Les patients de nos salles d’attente ne sont pas considérés comme une priorité.

D’abord parce que dans les hôpitaux nous nous sommes concentrés sur les durées de séjour des patients sur civière – un gros problème, il est vrai, mais de nature différente.

Pourtant, ailleurs au Canada ou dans le monde, des mesures ciblées ont permis de mieux contrôler l’attente (qui est toutefois aussi en croissance). Le problème est plus souvent reconnu, mesuré et suivi. Et on agit, souvent avec succès.

Il s’agit d’abord de vraiment prévenir le recours à l’urgence. Puis, de soigner et d’orienter rapidement les patients moins malades qu’y s’y rendent, afin que les médecins et infirmières se concentrent plutôt sur les patients graves, la vraie mission des urgences hospitalières.

Des possibilités d’agir, il n’en manque pas. Nul besoin de réinventer la roue pour commencer: il suffit de regarder ce qui se fait déjà tout près.

Comme je l’ai mentionné dans un précédent billet, beaucoup d’urgences québécoises, malgré un grand nombre de visites, vivent des temps d’attente beaucoup plus raisonnables. Allons-y voir. Il faudrait s’en inspirer.

Pour la première ligne, répliquons ces cliniques où la philosophie est justement de voir les patients rapidement, lorsqu’il y a un besoin. Elles sont encore trop rares. À quand leur expansion obligée?

Et ailleurs au Canada, depuis longtemps, des solutions ont été appliquées, dans un contexte par ailleurs souvent comparable au nôtre. Quelles pratiques rapporter chez nous?

Enfin, ailleurs dans le monde, il y a aussi des pratiques remarquables. Je pense notamment aux Pays-Bas, où on responsabilise et coordonne la première ligne beaucoup mieux. Il faut pouvoir importer les meilleures idées et tenter de les transposer.

Je me réjouis donc de voir enfin publiées ces données sur l’attente. Elles doivent être le début d’une vraie réflexion sur la question.

Mais pour l’instant, après une dizaine de quarts d’urgence en ligne, ce ne sont pas les patients, mais bien le camping, qui m’attend aujourd’hui.

Profitez-en pour réfléchir à tout ça: que pourriez-vous faire, vous-mêmes, pour améliorer les choses? Écrivez-moi vos idées!
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