Santé et Science

La fumisterie du cannabis médical

D’un point de vue médical, la marijuana peut être considérée comme un traitement de dernier recours, quand rien d’autre ne fonctionne, pour des conditions très limitées.

Photo: Justin Tang/La Presse Canadienne
Photo: Justin Tang/La Presse Canadienne

Le 20 avril, c’était la journée internationale du cannabis. L’avez-vous fêtée? On parle beaucoup de cannabis ces temps-ci. Sa légalisation vient même d’être annoncée par le gouvernement Trudeau pour le printemps 2017.

Et ce n’est pas tout. Récemment, on apprenait aussi que la consommation thérapeutique de marijuana explosait chez les vétérans. Par ailleurs, un jugement de la Cour fédérale invalidait en février le règlement interdisant aux utilisateurs médicaux de la faire pousser eux-mêmes.

Enfin, certaines pharmacies semblent se préparer pour la manne et l’offrir à leur comptoir! «Les Canadiens pourraient bientôt acheter de la marijuana médicale de marque Choix du Président», selon Sylvain Charlebois, professeur à l’Institut alimentaire de l’Université de Guelph, cité par Radio-Canada.

Au-delà de tout ça, qu’en est-il cependant des vertus médicales supposées du cannabis, un débat quant à lui un peu négligé?

Je ne peux que constater qu’il s’agit d’un terrain nettement moins solide. Il y a quelques semaines, Santé Canada exprimait ses réserves par rapport aux vertus thérapeutiques du produit, tout en recommandant la prudence face aux risques encourus:

«Des études démontrent aussi que la marijuana thérapeutique a une capacité limitée à soulager les symptômes de la chimiothérapie, la douleur neuropathique et l’épilepsie chez les enfants résistants aux traitements. Mais un consensus existe, au sein de la communauté sanitaire, voulant que la consommation récréative régulière entraîne des risques, notamment à long terme sur les capacités cognitives pour les consommateurs de moins de 25 ans.»

Mais ce qui m’a surtout donné l’idée d’écrire, c’est une conversation Facebook, où je discutais des risques avérés associés au tabac. Certains m’ont alors demandé pourquoi on permettrait la marijuana, également toxique.

«On veut légaliser la marijuana… Ce n’est pas nocif à fumer, ça? Il y a quelque chose que je n’ai pas compris?»

Le mirage du pot thérapeutique

La question de l’efficacité médicale du pot est d’une nature bien différente de celle de sa légalisation. D’abord, je suis tout à fait conscient que bien des gens, souffrant de problèmes de santé variés, se disent soulagés par l’usage du cannabis et je respecte cette réalité. Mais il faut tout de même distinguer cette apparente efficacité subjective, alléguée par des patients, d’une efficacité réelle, c’est-à-dire objectivée par des preuves scientifiques.

Autrement dit, «Ça me fait du bien» n’est pas équivalent à «Ça fonctionne». Bien des choses font «du bien» à beaucoup de gens, sans qu’on puisse affirmer que l’efficacité est démontrée ou qu’on pourra reproduire cette efficacité si on les administre à d’autres personnes.

Une telle démonstration, c’est l’objet de la science, même si on allègue parfois que les données scientifiques sont plus difficiles à obtenir pour une substance produite hors de la filière pharmaceutique traditionnelle, et dont l’usage est criminalisé.

Il existe tout de même des milliers d’études scientifiques sur le sujet. Elles indiquent surtout que les problèmes de santé pour lesquels le cannabis présente des avantages bien réels sont plutôt limités, d’autant plus qu’on exagère parfois l’importance d’études aux résultats mitigés.

L’exemple d’une petite étude sur la douleur, qui avait beaucoup circulé en 2010, permet de mettre le doigt sur ce problème. Il s’agissait d’une étude portant sur 23 patients (dont 21 avaient complété l’exercice), aux résultats «significatifs» quant à la réduction de la douleur. Fort bien.

Mais un tel résultat «significatif» réfère à une analyse statistique, qui permet d’attribuer l’effet d’un produit au médicament et non au hasard. Or, la douleur passait de 6,1 à 5,4 sur 11, soit un «avantage» pour le moins mitigé. (En médecine d’urgence, il a déjà été démontré qu’il fallait une différence minimale de 1,3 sur une échelle de 1 à 10 pour que le résultat soit cliniquement important).

Des indications très limitées

Dans une revue complète sur la question de l’efficacité de la marijuana, publiée dans Canadian Family Physician en 2014, le docteur Meldon Kahan, spécialiste du sujet, affirmait que les conclusions soutenues par la recherche sont bien rares. En clair, les avantages possibles reposent sur de très petites études, aux résultats mitigés.

La seule utilisation médicale appuyée par le chercheur est le traitement des douleurs chroniques d’origine «neuropathiques», c’est-à-dire expliquées par une atteinte des nerfs. Du même souffle, le chercheur mentionne toutefois que ces données sont fragmentaires et de très faible niveau.

Il est très intéressant de lire les conclusions de son texte, où il formule des recommandations pour améliorer la recherche sur le sujet et par ailleurs limiter pour l’instant l’usage thérapeutique du cannabis:

«Les lignes directrices futures devraient se fonder sur une révision systématique des ouvrages scientifiques sur la sécurité et l’efficacité du cannabis fumé. Les recommandations dans les lignes directrices devraient reposer sur un consensus de cliniciens et de chercheurs qui n’ont pas d’importants conflits d’intérêts. Il faut des recherches plus approfondies sur l’efficacité et l’innocuité à long terme du cannabis fumé par rapport aux cannabinoïdes pharmaceutiques, aux opioïdes et aux autres analgésiques standards.

Il ne faudrait prescrire du cannabis fumé qu’aux patients souffrant de douleurs neuropathiques sévères qui n’ont pas répondu aux analgésiques standards et aux cannabinoïdes synthétiques. Il ne devrait pas être prescrit aux patients de 25 ans ou moins; aux femmes enceintes ou qui planifient une grossesse; à ceux qui ont des problèmes de consommation de cannabis, d’alcool ou de drogues; à ceux qui font actuellement ou ont fait par le passé une psychose ou encore ont de forts antécédents familiaux de psychose; ou aux patients qui ont une maladie cardiovasculaire ou respiratoire. La dose maximale recommandée est de 400 mg par jour ou 12 g par mois.»

Les éditeurs de la revue soulignaient aussi leurs réserves quant à la position adoptée par Santé Canada, qui permet l’obtention du cannabis par les patients disposant d’une ordonnance médicale, tout en n’ayant «pas examiné, comme il l’a fait avec tous les autres médicaments d’ordonnance, les données sur l’innocuité ou l’efficacité du cannabis à des fins médicales [ni] approuvé non plus le cannabis à des fins thérapeutiques».

Cannabis vs cannabinoïdes

Quand le chercheur Meldon Kahan parle de cannabinoïdes synthétiques, il est important de savoir qu’il ne s’agit pas du cannabis, mais bien de substances apparentées au THC, conçues en laboratoire et testées scientifiquement. Ces cannabinoïdes synthétiques sont délivrés sur ordonnance et peuvent être utilisés pour certaines indications limitées, même si les preuves de leur efficacité sont également fragiles.

Un des problèmes avec l’usage médical du cannabis est qu’il contient plus de 70 cannabinoïdes différents, et plusieurs centaines de composés divers. C’est donc un amalgame d’un grand nombre de substances aux effets variables, dont la chimie et les effets biologiques réels ne sont pas encore connus.

Ces cannabinoïdes interagissent avec une multitude d’organes et de processus cellulaires liés à ce qu’on appelle notre système endocannabinoïde, dont on commence à bien comprendre les effets fort complexes.

Ce système est défini comme un «système de signalisation […] que l’on retrouve chez tous les vertébrés, lequel semble jouer un très grand rôle de régulation dans tout le corps humain».

On dit qu’il participe à la régulation d’un grand nombre de processus physiologiques et physiopathologiques, dont «le développement neural, la fonction immunitaire et cardiovasculaire, l’inflammation, l’appétit, le métabolisme et l’homéostasie énergétique, la digestion, le développement osseux, la densité osseuse, la plasticité synaptique et l’apprentissage, la douleur, la reproduction, la maladie psychiatrique, le comportement psychomoteur, la mémoire, les cycles de veille et de sommeil ainsi que la régulation du stress et de l’état émotionnel».

La question se pose: si les données de la science sont mitigées, peut-on prescrire un produit contenant de centaines de composants aux effets méconnus pour soulager des symptômes ne mettant pas en danger la vie des patients? Honnêtement, j’en doute fort.

La prudence est d’autant plus de mise vu l’augmentation importante de la concentration moyenne de THC dans le cannabis constatée au cours des dernières décennies, qui a été pratiquement multipliée par quatre.

D’autres usages en santé?

Afin de se donner davantage de recul, il est toujours bon de consulter Cochrane, qui regroupe des dizaines de milliers de chercheurs, se qualifie par ses méthodes rigoureuses et ne reçoit aucune subvention pharmaceutique, ce qui assure son indépendance. C’est certainement la source d’information la plus neutre et la mieux documentée en santé.

On y trouve toute une série d’analyses des recherches existantes où l’on montre avant tout… l’absence de preuves de l’efficacité médicale de la marijuana, sauf peut-être pour les nausées réfractaires en chimiothérapie et pour certaines douleurs neuropathiques.

Pour les nausées liées à la chimiothérapie, Cochrane résume ainsi les données scientifiques:

«Les médicaments à base de cannabis peuvent être utiles pour traiter les nausées réfractaires et les vomissements induits par la chimiothérapie. Cependant, les limites méthodologiques des essais limitent nos conclusions. Les régimes de chimiothérapie actuels et les nouveaux médicaments sont aussi susceptibles de modifier ces conclusions.»

Cochrane note par ailleurs que le niveau de preuve est de faible qualité pour une foule de problèmes de santé étudiés et que l’effet est, au mieux, mitigé.

Ainsi, pour soulager les patients atteints de symptômes liés aux complications du sida, il existe peu de données et aucune preuve solide d’efficacité.

Pour plusieurs autres sphères de traitement étudiées, on ne trouve aucune preuve d’efficacité, comme en ce qui concerne l’épilepsie, la démence, la schizophrénie ou encore les tics du syndrome de Gilles de la Tourette.

D’où un certain malaise dans la profession médicale, suscité par la position de Santé Canada, qui transfert aux médecins la responsabilité de prescrire une substance pour laquelle le cadre scientifique est à peu près inexistant.

C’est peut-être une douche froide pour les promoteurs de la marijuana médicale, mais aussi un appel à la raison, afin de ne pas exposer inutilement des patients à une substance dont les effets médicaux sont souvent allégués, mais bien peu démontrés.

Les risques de la marijuana

Quand on prescrit un médicament, il faut toujours peser les risques et les avantages de son utilisation dans un contexte particulier. Or, si les avantages du cannabis pour une foule de problèmes semblent limités, qu’en est-il des risques?

À court terme, l’usage médical du cannabis ne paraît pas associé à un grand nombre d’effets secondaires, que l’on a pu mesurer à partir de 31 études sur le sujet. Les effets secondaires sérieux à court terme (deux semaines en moyenne) ne semblaient pas différents entre ceux qui recevaient du cannabis et ceux qui recevaient un placébo (substance inerte). Seuls les effets moins sérieux étaient plus souvent constatés dans le groupe cannabis, notamment pour 15 % des participants qui rapportaient des étourdissements.

À long terme toutefois, et surtout en dehors d’un cadre médical, les risques semblent réels. On parle notamment de problèmes psychiatriques, neurologiques, comportementaux, pulmonaires et cardiaques.

On établit ainsi de plus en plus un lien avec le développement de psychoses et peut-être même de la schizophrénie:

«Les jeunes sont particulièrement vulnérables aux effets de la consommation de marijuana sur la santé, car l’adolescence est une période critique pour le développement du cerveau. Avoir du THC dans le cerveau à un moment si critique peut, par conséquent, interférer avec le développement du cerveau et endommager son fonctionnement. Cela peut aussi accroître le risque de déclencher un épisode psychotique ou une maladie mentale telle que la schizophrénie.»

Les personnes qui ont des antécédents personnels ou familiaux de psychose ou de schizophrénie, celles qui commencent à consommer jeune, qui consomment fréquemment (plusieurs fois par semaine) et longtemps (durant des mois ou des années) seraient plus à risque.

L’usage à long terme a également été associé à des problèmes de concentration, des pertes de mémoire, une diminution de la capacité décisionnelle et même une réduction du QI. Ces risques touchent davantage ceux qui consomment de la marijuana de manière régulière à l’adolescence. Les jeunes, dont le cerveau est en plein développement, seraient en effet plus vulnérables aux effets du cannabis.

Une vaste étude de suivi américaine vient par contre démontrer que l’usage du cannabis ne semble pas augmenter les risques de trouble anxieux et de dépression, bien qu’il soit associé à un niveau plus élevé d’abus de substances.

Le cannabis peut également, on s’en doute, affecter la santé pulmonaire, bien qu’il soit rare qu’un fumeur de cannabis consomme l’équivalent en joints des dizaines de cigarettes que consomme un fumeur invétéré! Il demeure que la fumée du cannabis peut avoir à peu près les effets de la fumée du tabac sur l’appareil respiratoire, à savoir l’irritation de la gorge et des poumons, la toux et la bronchite chronique, en plus de contenir plusieurs des produits cancérigènes également présents dans la fumée du tabac.

De même, le cannabis pourrait augmenter le risque d’infarctus et d’AVC, comme la fumée du tabac peut le faire, mais peut-être à un moindre degré, d’autant plus que la «dose» est généralement moins importante que pour le tabac.

Enfin, un fœtus exposé aux sous-produits du cannabis absorbé par la mère pourrait subir des dommages affectant sa mémoire et ses fonctions mentales, ainsi qu’être plus sujet à l’hyperactivité, effets qui pourraient se répercuter tout au long de l’enfance.

Alors, on en prescrit ou pas?

En février 2016, le Collège des médecins du Québec écrivait que «l’usage du cannabis à des fins médicales n’est pas un traitement reconnu» et que son usage ne peut être encadré médicalement autre que dans le cadre d’un projet de recherche, auquel le patient accepte de participer et donne son consentement en conséquence.

Il est difficile d’être en désaccord avec cette position prudente quand on analyse correctement les avantages limités de la substance et ses risques possibles.

Le Collège rappelle également que «d’autres options thérapeutiques devront être considérées, notamment d’autres formes de cannabinoïdes dont la prescription est autorisée par Santé Canada», avant de songer à prescrire du cannabis.

D’un point de vue médical, la marijuana peut donc être considérée comme un traitement de dernier recours, quand rien d’autre ne fonctionne, pour des conditions très limitées, et généralement en absence de preuve scientifique de son efficacité. Cela ressemble beaucoup à un traitement par compassion.

Bien sûr, certaines personnes rapportent des effets bénéfiques de la marijuana, comme pour d’autres produits dont l’efficacité n’est pas démontrée. Cela ne veut pas dire que ces effets sont imaginaires, mais plutôt qu’ils sont difficiles à reproduire et qu’ils ne reposent pas sur une démonstration scientifique convaincante. Or, la médecine se pratique dans un cadre scientifique… autant que possible!

La légalisation: une mesure sociale

Pour revenir à la question initiale qu’on me posait sur Facebook: pourquoi diable légaliser une substance pour laquelle les risques sont bien documentés et les avantages, douteux?

La réponse est simple et elle a peu de choses à voir avec la médecine, même si on mélange parfois les deux: la légalisation du cannabis est avant tout une mesure sociale souhaitable, visant à limiter les effets néfastes de sa criminalisation. Cette légalisation est envisagée pour une substance d’usage courant, dont le risque est plus limité que celui des drogues «dures», comme la cocaïne ou la morphine, et plus près de celui de l’alcool, par exemple. Et je suis d’accord avec cette approche, surtout si elle est accompagnée d’une campagne d’information et d’un meilleur contrôle du contenu du cannabis.

Il est vrai qu’en définitive, tout cela est lié à la santé, si on prend en compte les effets sur la santé des complications sociales qu’entraîne la criminalisation d’une personne. Mais ce n’est pas demain la veille que les médecins vous prescriront du cannabis inhalé avec la conviction de vous aider vraiment à diminuer vos symptômes.