Santé et Science

Rémunération des médecins: dans les détails de la machine

Le modèle de «paiement à l’acte» est à la source de nombreuses dysfonctions du système de santé. Il a grand besoin d’être révisé, plaide un groupe de recherche.

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La façon dont on paie les médecins au Québec est un pur produit historique de relations de pouvoir, hérité de la figure du médecin de famille du XVIIIe siècle, qui arrivait chez les gens avec sa mallette et son bistouri, faisait ce qu’il pouvait et repartait après que les gens eurent payé pour sa visite. C’est ce modèle de paiement à l’acte qui a été conservé, en partie du fait des fédérations médicales qui — à la mise en place du premier système de santé public canadien, en 1947 — ont exercé de fortes pressions pour qu’il en soit ainsi. Depuis, le modèle s’est maintenu, en se complexifiant au fil des ans. Il semble aujourd’hui inébranlable, alors qu’aucune preuve scientifique fiable ne vient en soutenir les mérites.

C’est justement pour documenter les enjeux relatifs à la rémunération des médecins que Robert Salois, alors commissaire à la santé et au bien-être du Québec, a lancé en 2014 un appel de propositions à la communauté scientifique. Avec les sommes investies en santé par Québec — près de sept milliards de dollars en 2015 —, l’idée d’ouvrir dans l’espace public un débat informé sur le sujet semble plus que raisonnable. En outre, les résultats devaient servir à éclairer les discussions lors du renouvellement, en 2017, des ententes avec les fédérations médicales.

Deux équipes de chercheurs, financées par le Fonds de recherche du Québec – Société et culture (FRQSC), ont été mandatées pour rassembler des données rigoureuses permettant de déterminer si la manière dont les médecins sont rémunérés au Québec est optimale, et d’évaluer l’incidence de celle-ci sur la performance du système.

La première équipe, dirigée par Jean-Louis Denis et Marie-Pascale Pomey, avait deux ans pour faire une revue systématique de la littérature mondiale et remettre ses conclusions. L’autre équipe, dirigée par Damien Contandriopoulos et Astrid Brousselle, a été chargée d’analyser les effets du modèle de rémunération des médecins sur la pratique et la performance du système de santé au Québec. Ses travaux, étalés sur trois ans, sont encore en cours. Profitant des activités de diffusion des résultats finaux de la première équipe, la seconde présente ici ses résultats préliminaires.

Une méthode hybride pour saisir des éléments difficiles à mesurer

La notion de performance regroupe plusieurs dimensions, qu’il est difficile de saisir dans leur totalité. La définition de la performance utilisée dans cette étude comporte quatre facettes: capacité d’adaptation, efficience, accessibilité et qualité. La qualité se décompose elle-même en sous-dimensions, dont la pertinence, la globalité, la continuité, etc. Or, s’il est assez aisé de faire le lien entre les sommes investies dans un système et le volume de soins (on peut compter des actes et des visites), il est beaucoup plus complexe d’évaluer l’effet sur des éléments tels que l’accessibilité, la qualité technique ou la pertinence des soins. En fait, il est à peu près impossible de déployer à grande échelle des indicateurs mesurant ce qui relèverait d’un soin de qualité ou son contraire, ce qui est pertinent ou ne le serait pas.

Pour répondre correctement à la question posée par le Commissaire à la santé et au bien-être du Québec, nous avons utilisé trois sources de données.

Trois sources pour mesurer la qualité

• Une analyse longitudinale sur 10 ans des règles encadrant la rémunération des médecins — des milliers de pages de jargon administratif!
• Une analyse longitudinale parallèle de 46 indicateurs quantitatifs, calculés par la Régie de l’assurance maladie (RAMQ) à notre demande, et grâce auxquels on peut mesurer l’évolution du lien entre dépenses et volumes de soins.
• Le troisième volet de la recherche repose sur de longues entrevues avec des médecins, spécialistes et omnipraticiens, des experts, des entreprises de facturation. À ce jour, 36 entrevues ont été réalisées.

Un héritage historique inébranlable, mais très discutable

Au Québec, il apparait clair que le mode de rémunération en place est à la source de nombreuses dysfonctions du système de santé. Le principal outil qui sous-tend ce mode de rémunération est l’incitation financière individuelle: on pense qu’en donnant des carottes financières aux médecins, on va pouvoir changer et contrôler leur comportement clinique. Or, si l’incitation financière change probablement le comportement moyen des gens, elle ne le fait pas toujours dans le bon sens. Dans son ensemble, ce mode de rémunération pousse en effet les médecins à faire plus d’actes, mais il peut aussi entraîner des dérives ayant des conséquences sur l’efficience du système et la qualité de la pratique. Sur le fond, il est faux de penser que l’on peut développer une gestion fine de la pratique médicale seulement par l’incitation financière individuelle.

Le paiement à l’acte

Pour comprendre l’effet de la rémunération à l’acte, largement répandue au Québec (environ 78 % des paiements en 2015), il faut regarder dans le détail la manière dont la machine fonctionne: comment sont fixés les tarifs des actes? Par qui? En fonction de quels objectifs? Comment contrôler la valeur des actes et corriger les écarts de rentabilité entre différents actes? Ce sont des questions importantes, qu’il faut se poser. Discuter des vertus théoriques abstraites de l’incitation financière ne fera pas beaucoup avancer le débat.

Le problème de la «rentabilité»

Quand un patient est devant un médecin, il espère que celui-ci utilisera son jugement et ses compétences pour proposer les meilleurs soins possible. Aucun patient n’a envie que la «rentabilité» financière de l’acte vienne influencer le jugement du soignant. Or, actuellement au Québec, les médecins savent tous qu’il existe des actes plus «rentables» que d’autres. Dans toutes les spécialités, on sait quel acte est rentable et lequel ne l’est pas; on sait ce qui va prendre du temps et ce qui, considérant le temps consacré, ne sera pas payant, fera faire moins d’argent que les collègues. Les médecins ne cherchent pas uniquement bien sûr à maximiser les profits, mais insidieusement, quand des écarts importants se creusent dans la rentabilité des actes, cette notion finit par être intégrée à la pratique et teinter le jugement clinique. On voit aussi des effets se manifester dans l’accès aux soins. En spécialité, il est beaucoup plus difficile pour un patient d’avoir accès en temps opportun à des actes considérés comme peu rentables pour les médecins. Cet effet se fait également ressentir en première ligne: si vous êtes une personne défavorisée, avec un profil de maladie complexe, votre prise en charge va exiger de la part du médecin plus de temps et d’énergie. Vous risquez d’être jugé non rentable et laissé sur la liste d’attente. Les mesures incitatives financières finissent par favoriser le soin des gens riches et en santé.

Il y a plusieurs niveaux de différenciation de la valeur des actes:

• les médecins omnipraticiens sont payés moins cher que les médecins spécialistes;
• les spécialités ont des profils de revenus très différents;
• à l’intérieur même d’une spécialité est survalorisé tout ce qui a une composante technique: les gestes techniques (tubes, images, etc.) sont généralement payés davantage que le temps passé à écouter les patients, à les ausculter, à faire de la prévention, etc.

Par ailleurs, le contrôle des tarifs des actes est en grande partie délégué aux fédérations, surtout dans le cas des médecins spécialistes. Le gouvernement s’entend avec la Fédération des médecins spécialistes du Québec sur le montant d’une enveloppe globale; la Fédération décide en comité du partage entre spécialités, puis des ajustements à faire au sein de chaque spécialité. Ce départage fait, il ne reste au gouvernement qu’à l’approuver, ce qu’il fait historiquement.

Les résultats préliminaires de notre étude montrent que la répartition de l’argent alloué par le gouvernement aux médecins — en particulier les spécialistes — se fait par leur fédération en fonction de rapports de force existants, d’histoire, de comparaison avec les autres provinces… mais bien peu avec l’objectif d’améliorer la qualité, l’accessibilité ou la pertinence des soins.

 

À la lumière des résultats obtenus jusqu’à maintenant, cinq recommandations se dégagent.

1. L’État assume l’ensemble de ses responsabilités quant à l’arrimage entre mode de rémunération des médecins et performance du système. En particulier, qu’il ne délègue plus la gouverne des mécanismes de rémunération aux syndicats de médecins.

2. Comme nous l’avons dit, le modèle actuel de rémunération médicale au Québec n’est pas soutenu par des données scientifiques valides. Ce modèle entraîne de nombreux effets sous-optimaux sur la performance et devrait être sérieusement révisé. Par ailleurs, aucun modèle de rémunération unique ne va convenir à tous les types de pratique et tous les milieux. L’ajustement du mode de rémunération devrait être adapté au contexte de pratique.

3. Il est probable que la rémunération à l’acte demeure une des composantes des modèles à mettre en place. Pour cette composante, le tarif des actes devrait être fixé en fonction du temps et de l’effort demandés. Ce principe devrait être appliqué entre médecins omnipraticiens et spécialistes, entre spécialités et à l’intérieur des spécialités, de manière à limiter les écarts de revenus et les problèmes de «rentabilité» discutés plus tôt.

4. Par ailleurs, il faut revoir le caractère individuel des logiques d’incitation financière actuellement en place. Il faut faire en sorte que les médecins d’un département, d’une clinique ou d’un service se conçoivent comme devant collectivement rendre des comptes à la population qu’ils prennent en charge et qu’ils s’organisent collectivement pour atteindre leurs objectifs. Sur le fond, les modalités de contrôle collectif ont plus de chances de limiter les pratiques opportunistes, car qui mieux que ses collègues sait ce que fait un médecin, bien ou pas?

5. La cinquième idée de réforme serait de rendre transparente et publique l’information sur les modalités de rémunération et les données de dépense et de production. Sans transparence, comment savoir si le système fonctionne?

 

En voulant réguler le comportement des médecins par l’incitation financière, on finit par avoir une incidence importante sur les médecins eux-mêmes, qui intègrent cette logique financière dans leur pratique plutôt que d’agir dans le seul intérêt du patient. Cette observation conduit à se demander si le mieux est de régler finement le système de paiement à l’acte ou, au contraire, d’envisager des modes de paiement qui redonnent à la médecine son vrai sens, l’art de guérir son prochain, sans que cette relation soit teintée par l’argent.