Les graves arythmies ventriculaires (2/4)
Santé et Science

Les graves arythmies ventriculaires (2/4)

Les arythmies ventriculaires sont des problèmes graves du rythme cardiaque pouvant mener à une perte de conscience et même au décès. Dans ce deuxième texte sur le sujet, Alain Vadeboncœur nous en explique les mécanismes, et surtout, les raisons de leurs dramatiques conséquences. 

Dans une récente chronique, je vous ai expliqué les arythmies du haut du cœur. Si elles posent parfois certains risques, ce n’est rien en comparaison avec les arythmies du bas du cœur. Mais nommons celles-ci comme il se doit : il s’agit des graves arythmies ventriculaires.

C’est simple, elles peuvent tuer en quelques secondes. Pour une raison évidente : si les oreillettes sont habituellement le chef d’orchestre du rythme cardiaque, les ventricules, c’est l’orchestre lui-même. Sans chef d’orchestre, la musique peut être un peu plus chaotique. Mais sans orchestre, il n’y a plus de musique. Parce que si les oreillettes nous aident à mieux vivre, les ventricules sont essentiels.

Pourtant, les cellules des oreillettes (le haut du cœur) et des ventricules (le bas du cœur) se ressemblent, possédant des propriétés communes et souffrant des mêmes problèmes : augmentation de l’automaticité et apparition de circuits de réentrée.

Un accroissement de l’automaticité est parfois constaté. Dans ce cas, les cellules cardiaques s’activent d’elles-mêmes pour engendrer une contraction. Mais le principal phénomène menant aux arythmies ventriculaires est ce qu’on appelle un circuit de réentrée.

En ce cas, un circuit anormal fait « tourner » l’électricité cardiaque à plus ou moins haute vitesse, ce qui peut devenir rapidement fatal en l’absence de traitement.

De simples battements supplémentaires

Le degré le plus simple de l’arythmie ventriculaire, c’est l’extrasystole ventriculaire. Il s’agit d’un battement supplémentaire qui survient plus vite que prévu et laisse l’impression que le cœur donne un coup ou tourne sur lui-même.

Extrasystole entre des battements normaux, comme le montre l’électrocardiogramme. À chaque grande impulsion électrique correspond une contraction. Cinq carreaux représentent une seconde. Collection de l’auteur.

Ces extrasystoles ventriculaires, lorsqu’elles surviennent en petit nombre dans un cœur normal, sont sans risque. Mais si elles sont très nombreuses (des milliers) chaque jour, elles peuvent soit causer quelques ennuis ou encore être le signe d’un problème sous-jacent, souvent une maladie du muscle cardiaque.

C’est toutefois rarement problématique. Dans la vaste majorité des cas, ces extrasystoles n’entraînent rien d’autre que des symptômes désagréables mais sans danger.

Ceux qui en souffrent remarquent sans doute qu’elles surviennent surtout au repos, ce qui n’est pas surprenant : le cœur battant alors plus lentement, les cellules « excitées » ont plus de chances d’envoyer une impulsion au milieu de la nuit que lors d’une marche rapide.

La grave tachycardie ventriculaire

Au-delà de l’extrasystole ventriculaire, on tombe tout de suite dans les arythmies graves quand on parle des ventricules. Ces arythmies expliquent d’ailleurs la majorité des cas de mort subite, c’est-à-dire quand une personne s’effondre subitement et se retrouve sans pouls.

On diagnostique essentiellement deux types d’arythmies ventriculaires graves : la tachycardie ventriculaire (comme son nom l’indique, le cœur va vite et le problème provient des ventricules) et la fibrillation ventriculaire (le cœur « fibrille », donc ne se contracte plus efficacement, ce qui correspond dans les faits à un décès, à moins que l’arythmie ne soit traitée immédiatement).

Une tachycardie ventriculaire survient généralement dans un cœur déjà malade, à cause par exemple d’un infarctus et de la présence d’une cicatrice dans le myocarde (myo = muscle, il s’agit donc du muscle cardiaque). Cette cicatrice d’infarctus peut entraîner l’apparition d’un circuit électrique anormal en raison de changements dans la structure électrique du cœur.

Représentation schématique d’un mécanisme de réentrée de tachycardie ventriculaire. La cicatrice (en rouge) est entourée d’un circuit de réentrée, où l’électricité tourne rapidement sur elle-même, ce qui entraîne tout le cœur à haute vitesse. Collection de l’auteur.

Rarement, ces arythmies peuvent affecter des patients assez jeunes, dont la plupart souffrent d’une anomalie génétique, pouvant ou non être associée à une anomalie dans la structure du cœur.

Pour que l’arythmie débute, une extrasystole ventriculaire doit arriver au mauvais moment, et s’introduire dans ce circuit. Lorsqu’une telle arythmie s’installe pour trois battements ou plus consécutifs, on parle ainsi de tachycardie ventriculaire.

Si toutes les conditions s’y prêtent, l’onde électrique se met à tourner sur elle-même très rapidement, empruntant toujours le même circuit, d’où le terme de réentrée, dont le sens apparaît évident. On parle alors de tachycardie ventriculaire monomorphe (une seule forme d’onde), sa forme la plus fréquente.

Rythme de tachycardie ventriculaire monomorphe. Source : Giphy.com

Pourquoi cette arythmie est-elle si grave (et peut conduire assez vite à l’arrêt cardiaque) ? Il y a plusieurs facteurs en cause. D’abord la vitesse, puisqu’il s’agit parfois d’arythmies très rapides (par exemple à 200 battements par minute), le cœur ne trouvant pas le temps de bien se remplir, de perfuser le corps et de se nourrir lui-même adéquatement, une combinaison qui peut rapidement mener à une baisse de pression, à une perte de conscience et même à la mort.

Rythme de tachycardie ventriculaire rapide. La contraction touche uniquement les ventricules, les oreillettes ne fonctionnent pas bien et le cœur n’a pas le temps de se remplir. Source : Giphy.com, modifié par l’auteur.

Pourtant, un patient jeune peut tolérer des rythmes cardiaques rapides sans trop de symptômes, par exemple s’il souffre des tachycardies nodales, dont je vous ai déjà parlé. Alors, quelle est la différence ?

C’est qu’il y a d’autres facteurs en cause. D’abord, il ne s’agit habituellement pas d’un cœur normal. Bien souvent, ces arythmies surviennent en effet en présence de graves maladies cardiaques, impliquant un muscle cardiaque très affaibli, peinant déjà à pomper le sang normalement. Il ne peut alors tolérer qu’on lui demande en plus de fonctionner à haute vitesse.

Une autre raison tient au fait que lors d’une arythmie ventriculaire, c’est le ventricule qui mène, de sorte que la contraction des oreillettes cesse ou perd toute efficacité. Or, la contraction des oreillettes, qui précède celle des ventricules, contribue à augmenter le volume du sang dans le ventricule, et donc le débit cardiaque.

Enfin, la majorité des cas de tachycardie ventriculaire surviennent chez des patients âgés, aux artères malades (notamment celles du cerveau), ce qui les rend plus sensibles à une baisse du débit cardiaque et de la pression, le sang ayant plus de difficulté à circuler.

Échographie d’un cœur défaillant en tachycardie ventriculaire (simulation). La forme ovale correspond à un ventricule gauche dilaté qui se contracte très mal. Il est aussi rapide, en tachycardie ventriculaire. Collection de l’auteur.

Tout ça fait qu’en cas de tachycardie ventriculaire, on observe souvent comme symptômes une perte de conscience assez subite, parfois précédée de palpitations. C’est la forme d’arythmie la plus fréquente lorsqu’une personne perd conscience et tombe en arrêt cardiaque.

Elle peut aussi être précédée par les symptômes d’un infarctus, soit une vive douleur dans la poitrine. Une perte de conscience survenant en plein effort est également parfois liée à la tachycardie ventriculaire (après l’effort, c’est moins probable).

En général, quand il s’agit de la cicatrice d’un ancien infarctus, la tachycardie ventriculaire est dite monomorphe (toujours la même forme) et bien organisée, même si elle peut être très rapide. Par contre, dans le cas d’un infarctus aigu, et en raison d’autres conditions plus rares, la tachycardie ventriculaire peut être désorganisée, devenant ainsi polymorphe.

Tachycardie ventriculaire polymorphe. Remarquez comme les impulsions sont larges et rapides mais changent aussi de forme et même de direction. C’est presque le chaos. Collection de l’auteur. Sur un tel tracé, cinq gros carrés valent une seconde. La vitesse est donc ici d’environ 200 par seconde. Beaucoup trop rapide !

Comme on le voit, les impulsions électriques sont alors différentes les unes des autres et le rythme est très rapide. Il s’agit d’une arythmie très instable qui va rapidement dégénérer en arrêt cardiaque si rien n’est fait.

La fibrillation ventriculaire mortelle

En cas de tachycardie ventriculaire, le cœur continue parfois de battre de manière assez organisée pour donner un pouls et un débit cardiaque soutenus. Beaucoup de patients avec de telles tachycardies arrivent à l’hôpital en ambulance et en vie, avec une pression artérielle convenable.

J’en ai même vu un certain nombre arriver en conduisant leur voiture ! Mais ce n’est jamais recommandé d’aller à l’hôpital en voiture si on sent de telles palpitations. Surtout si on la conduit ! C’est toujours assez spécial de voir un patient en arythmie mortelle qui débarque de sa voiture en blaguant.

Mais bien souvent, le cœur va toutefois trop vite ou encore est tellement amoché que l’électricité se désorganise complètement. On parle alors de fibrillation ventriculaire, une arythmie encore plus rapide et chaotique, qui empêche toute action efficace de pompe. C’est donc un rythme incompatible avec la vie… à moins qu’on le traite rapidement !

Rythme de fibrillation ventriculaire. Le rythme est chaotique et très rapide. Le cœur ne peut se contracter et c’est l’arrêt cardiaque. Collection de l’auteur.

Si on observe un cœur en fibrillation ventriculaire, par échographie ou directement en salle d’opération, on remarque des contractions anarchiques de la paroi, mais inefficaces, parce qu’elles sont de faible amplitude et non synchronisées.

Des telles arythmies mortelles attaquent essentiellement les cœurs déjà très malades, avec des séquelles d’infarctus ou des anomalies du muscle cardiaque, et touchent surtout les personnes plus âgées, très rarement les moins de 35 ans. Plus jeune, les mêmes anomalies génétiques ou structurelles déjà mentionnées sont à l’œuvre. Enfin, c’est malheureusement parfois la première manifestation d’un blocage des artères cardiaques, donc d’un infarctus.

Comme on le voit, le cœur peut accélérer de plusieurs manières possibles, du rythme plus bénin au plus grave. Mais fondamentalement, c’est surtout la vitesse de l’arythmie et son effet sur la contraction ventriculaire qui constituent les principaux facteurs pronostiques.

Bref, si vous ressentez des palpitations rapides, surtout si elles sont soutenues et qu’elles entraînent des symptômes comme des étourdissements, des douleurs thoraciques, des faiblesses ou des pertes de conscience, signes d’une baisse du débit cardiaque et d’une baisse de pression, il faut appeler l’ambulance immédiatement !

La bonne nouvelle, c’est que la plupart de ces arythmies sont traitables, plus ou moins facilement selon le cas, et de manière plus ou moins efficace en fonction du délai, qui est un facteur clé surtout pour les arythmies les plus graves.

Si vous arrivez à l’urgence avec n’importe laquelle de ces arythmies, des traitements médicamenteux ou électriques seront amorcés et réussiront à stabiliser ou même à régler le problème, dans la majorité des cas. Ce sera l’objet de mon prochain texte. Parce qu’il faut bien finir par traiter les patients, pas juste en jaser.