Attention : zone de zona !
Santé et Science

Attention : zone de zona !

Vous craignez le zona ? Si vous avez plus de 50 ans, vous avez raison. Bien que l’infection ne soit pas très grave, une complication courante, la névralgie post-herpétique, peut vous gâcher l’existence. Tour d’horizon par Alain Vadeboncœur.

Un bon matin, vous éprouvez des douleurs du côté gauche du thorax. Deux jours après, vous remarquez de petits boutons. On dirait de petites cloches de liquide, comme une varicelle. Et si c’était le zona ?

Parlons-en, puisqu’il s’agit d’une infection fréquente, aux conséquences souvent désagréables, parfois douloureuses, voire incapacitantes à long terme. La bonne nouvelle, c’est qu’on peut prévenir certaines de ses complications.

D’après l’Institut national de santé publique, on compte annuellement au Québec chaque année 27 000 cas de zona, 600 hospitalisations et 10 décès causés par la maladie, surtout des personnes âgées fragiles ou à l’immunité diminuée.

Le réveil du virus

Le zona est causé par le virus de l’herpès zoster, le même virus qui cause la varicelle. Il s’agit de deux expressions distinctes d’une même maladie. Environ une personne sur trois sera affectée par le zona durant sa vie.

Microscopie des cellules infectées par le virus de la varicelle et du zona, utilisées dans le test de l’anticorps fluorescent. Source: Open-I.

Ce virus de la varicelle, que la majorité des gens ont eu quand ils étaient plus jeunes, a la fâcheuse habitude de se cacher dans les ganglions sensoriels à la racine des nerfs, soit près de la moelle épinière. Il peut dormir là, tel un ours plongé en hibernation profonde, durant des décennies, avant de se réveiller tout d’un coup. Et de causer les dommages que l’on connaît.

À ce moment, la réactivation s’exprime en inflammation touchant le nerf affecté et se répand dans une aire délimitée appelée dermatome. Cette zone correspond en fait au territoire sensitif du nerf touché. Elle affecte habituellement l’un ou l’autre côté du corps, mais pas les deux.

Dermatomes sensitifs. On remarque la superposition des couvertures. Les chiffres seuls représentent les numéros des nerfs associés aux vertèbres thoraciques. C = cervicales. L = lombaires. Source : Wikipédia.

Douleurs + boutons

Les deux manifestations de l’infection sont donc celles d’une névrite aiguë, qui cause notamment de la douleur, de même qu’une éruption (« rash ») caractéristique de la peau.

Cette éruption est décrite comme des « papules érythémateuses », soit des petits boutons, souvent sous forme de cloches, inflammatoires (à coloration plus ou moins rouge), pouvant former de plus larges vésicules ou même des bulles confluentes. En trois à quatre jours, ces vésicules deviennent parfois pustulaires (remplies de pus) ou hémorragiques (remplies de sang).

Zona grave touchant la région du dos.

Au bout de sept à dix jours, chez l’hôte qui possède un bon système immunitaire, les lésions « croûtent » comme celles de la varicelle. Elles ne sont alors plus contagieuses. La formation de nouvelles lésions après une semaine permet d’ailleurs de soulever un doute quant à un déficit immunitaire sous-jacent.

Généralement, l’infection touche un seul dermatome, mais dans certains cas, elle peut toucher deux ou trois dermatomes adjacents. N’importe quelle région du corps peut être affectée, bien que l’infection touche plus souvent le thorax et l’abdomen.

Afin de prévenir la transmission, il faut savoir que les nouvelles vésicules sont les plus contagieuses, comme celles de la varicelle. Il est donc indiqué d’éviter la contamination par de bonnes mesures de propreté et de couvrir la peau au besoin.

Il faut surtout rester loin des femmes enceintes qui n’ont jamais eu la varicelle, pour ne pas risquer les conséquences graves de ce virus sur le fœtus.

Ça fait mal

Si la vésicule signe l’infection, la douleur est un symptôme de névrite, appelée ici « névrite herpétique » en raison de la cause virale, le virus de la varicelle et du zona (herpès zoster) étant de la même famille que les feux sauvages ou l’herpès génital (herpès simplex).

Si le zona affecte une région proche de la bouche et des organes génitaux, on peut d’ailleurs confondre l’infection avec celle de l’herpès simplex (et inversement), qu’on peut distinguer grâce à des prélèvements pour obtenir des cultures virales (peu utiles par ailleurs).

Environ les trois quarts des patients présentent des douleurs quelques jours avant l’apparition des rougeurs. Il s’agit habituellement d’une douleur névralgique, se présentant sous forme d’élancement, de brûlure ou de coups de poignard.

Cliniquement, comme les douleurs peuvent précéder les vésicules ou être accompagnées d’un nombre limité de vésicules, il est parfois difficile de distinguer le début de cette infection d’autres causes courantes de douleur thoracique ou abdominale, ce qui mène parfois à des investigations négatives.

On peut traiter le zona

Chez les patients ayant un bon système immunitaire, le traitement du zona est relativement simple. La clé est de consulter rapidement après le début des symptômes et l’apparition des boutons.

Si la personne consulte dans les 72 heures après l’apparition des symptômes ou des rougeurs, un traitement particulier avec des médicaments dits « antiviraux » (qui s’attaquent à des virus, à ne pas confondre avec des « antibiotiques », qui visent les bactéries) doit être amorcé.

Notez qu’après 72 heures, l’efficacité de ce traitement n’est pas démontrée, bien que certains cliniciens prescrivent tout de même des antiviraux si de nouvelles lésions apparaissent.

Plusieurs médicaments sont possibles, comme le valacyclovir, le famciclovir, ou l’acyclovir, à l’efficacité relativement équivalente.

Aucun autre traitement qu’un tel antiviral n’est requis pour les cas non compliqués. On a déjà dans le passé essayé de la cortisone pour aider à diminuer l’inflammation, mais ceci ne s’est pas avéré efficace.

Bien entendu, chez le patient dont le système immunitaire est affaibli, les traitements sont beaucoup plus complexes et dépassent de loin la portée de ce texte. De même, pour les atteintes plus graves, affectant les yeux ou le système neurologique, le traitement est bien plus complexe.

Et des complications

Une atteinte de zona dans la région de l’œil constitue une urgence médicale et doit faire appel à une évaluation spécialisée en ophtalmologie afin de prévenir une atteinte cornéenne et une perte de vision.

Zona ophtalmique atteignant la cornée. Un colorant vert est déposé pour effectuer le diagnostic. On remarque les lignes appelées « dendrites », causées par le virus attaquant la cornée. Source : Open-I.

Le zona constitue aussi une porte d’entrée pour les bactéries. Une surinfection sous forme de cellulite (infection de la peau se manifestant par une rougeur, de la douleur et de l’enflure) peut s’ajouter au zona, ce qui nécessita alors un traitement particulier par antibiotique.

Très rarement, dans moins de 1 % des cas, l’infection peut également affecter le système nerveux, par une atteinte motrice ou même une méningite, mais il s’agit de cas rares.

La principale complication du zona demeure la névralgie (de « nerf » et « douleur ») post-herpétique, qui touche de 5 % à 20 % des patients. Elle se définit comme une douleur qui persiste plus de 90 jours après le début de l’infection. En deçà de trois mois, on considère qu’elle fait partie de l’infection aiguë.

Ces névralgies post-herpétiques affectent davantage les personnes âgées, qui sont donc plus à risque à la fois de subir le problème et ses conséquences, qui peuvent même être associés à des pertes d’autonomie.

Les symptômes peuvent alors être très dérangeants et se manifester par des douleurs, des engourdissements, de la dysesthésie (sensations anormales) ou de l’allodynie (douleurs engendrées par les mouvements).

Bien entendu, les effets de l’infection et les complications sont beaucoup plus graves chez les patients immunodéprimés, par exemple ceux qui souffrent du VIH ou de la leucémie, qui prennent de la cortisone, ou pour toute autre raison.

Soulager la névralgie post-herpétique

En cas de diagnostic de névralgie post-herpétique, il s’agit essentiellement de soulager les symptômes, notamment la douleur, qui peut être grave.

Différents médicaments, comme les antidépresseurs tricycliques, le gabapentin et le prégabaline, pourraient être indiqués et prescrits par votre médecin pour des périodes variables afin de diminuer les symptômes.

Topiquement, de la capsaïcine peut être utilisée pour les patients qui ne souhaitent pas de traitement systémique. Les opioïdes sont par contre moins recommandés et souvent peu efficaces.

L’injection de cortisone peut également être une option pour les douleurs sérieuses qui ne répondent pas aux traitements. Enfin, on reconnaît au cannabis une indication pour les douleurs neuropathiques qui ne répondent à aucun autre traitement.

Qu’en est-il du vaccin ?

Au Canada, deux vaccins sont homologués pour prévenir le zona. Un vaccin vivant, le Zostavax, depuis 2008, et un vaccin recombinant, le Shingrix, depuis 2017.

En général, l’indication la mieux acceptée concerne les patients de plus de 60 ans n’ayant jamais eu le zona. L’objectif est de réduire le risque de contracter le zona et surtout la névralgie post-herpétique qui peut suivre. L’indication est aussi acceptée chez les plus de 50 ans, mais elle est moins appuyée.

Chez les personnes qui ne souffrent d’aucun trouble du système immunitaire, la récurrence du zona après un premier épisode étant très rare (moins de 0,5 % des cas), le vaccin apparaît moins utile, bien qu’il soit recommandé par certains organismes.

Le vaccin recombinant semble avoir une bien plus grande efficacité (autour de 90 %), en particulier chez les personnes de 70 à 90 ans, et il requiert deux doses. L’immunité semble persister même après plusieurs années.

Le vaccin vivant est d’une efficacité moyenne (autour de 50 %) et requiert seulement une dose. Il semble entraîner moins d’effets secondaires (moins de 1 %), contrairement au vaccin recombinant (11 %), comme des douleurs musculaires, de la fatigue, des maux de tête, des frissons et de la fièvre.

Il n’est pas nécessaire d’avoir une histoire de varicelle pour être vacciné, puisque cette infection passe souvent inaperçue. Il faut savoir que plus de 96 % des gens qui habitent depuis au moins 30 ans aux États-Unis ont des anticorps contre le virus et ont donc été exposées.

Au Québec, ces vaccins ne sont pas couverts par le programme public de vaccination. Il faut donc les payer. Les coûts tournent autour de 170 dollars. L’Institut national de santé publique vient toutefois d’en recommander la couverture pour les personnes de plus de 65 ans (et celles de plus de 50 ans affectées par un trouble immunitaire).

Consultez vite !

Pour conclure, si vous souffrez d’étranges douleurs qui suivent le trajet des nerfs, surtout au thorax ou à l’abdomen, surveillez l’apparition de rougeurs… et consultez rapidement si vous en avez !

Cela permettra au médecin de vous prescrire un antiviral, qui diminuera le risque d’avoir une névralgie post-herpétique, principale complication de l’infection.

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La plupart des informations non-référencées de ce billet sont tirées de différents chapitres de la référence en ligne pour professionnels www.uptodate.com.