Réanimation cardiorespiratoire : l'adrénaline bientôt dans les poubelles de l'histoire ?
Santé et Science

Réanimation cardiorespiratoire : l’adrénaline bientôt dans les poubelles de l’histoire ?

En nous expliquant l’incidence d’une importante étude portant sur la réanimation, Alain Vadeboncœur propose une incursion dans l’univers de la science médicale et une réflexion sur les limites de la médecine lorsqu’elle est pratiquée sans preuves suffisantes.

En cas d’arrêt cardiaque, les traitements efficaces sont malheureusement peu nombreux. On doit effectuer un massage cardiaque rapidement afin de gagner un peu de temps. Et donner au cœur un choc permettant de redémarrer la machine. Des traitements que vous et moi pouvons réaliser, comme nous le verrons.

Mais au-delà de ces approches de base, quelle approche plus « avancée » en vaut la peine ? On ne sait plus trop, comme nous le montre une étonnante étude publiée récemment. En particulier, le principal médicament utilisé en réanimation depuis plusieurs décennies, l’adrénaline, n’est probablement pas efficace.

Cela peut vous sembler un peu technique, mais c’est une petite révolution dans le champ de la réanimation et un bel exemple pour comprendre comment fonctionne la science médicale.

Retour à la case départ, donc : un traitement dont il n’a jamais vraiment été prouvé qu’il était efficace vient d’être démontré… inefficace dans une étude remarquablement bien menée en Grande-Bretagne.

L’arrêt cardiaque

Un arrêt cardiaque, c’est quand il n’y a plus de circulation sanguine efficace, généralement à cause d’une panne du moteur cardiaque ou parce que le sang ne circule plus pour d’autres raisons.

Lorsque la circulation s’interrompt ainsi, vous vous imaginez bien que la personne n’en a plus pour longtemps, à moins que la situation ne se renverse rapidement. On sait qu’on dispose de moins de 10 minutes pour agir, sans quoi le retour éventuel à la circulation (et donc à la vie) reste marginal.

Ce qui implique pour vous et moi, quand nous sommes témoins d’un arrêt cardiaque (personne inconsciente qui respire peu ou pas), d’appeler immédiatement les secours (9-1-1), de démarrer la réanimation cardiorespiratoire (le massage cardiaque, un geste essentiel que tout le monde devrait connaître) et de demander si un défibrillateur est disponible.

Même si les techniciens ambulanciers paramédicaux arriveront — dans quelques minutes la plupart du temps — avec un défibrillateur, on peut maintenant trouver un tel appareil dans beaucoup de lieux publics. Cela constitue souvent la meilleure chance du patient d’échapper au drame.

Il existe même une application québécoise, DEA-Québec, mise au point par la fondation Jacques-de Champlain, que vous pouvez installer sur votre cellulaire et qui vous permet de localiser le défibrillateur public le plus rapproché.

Défibrillateurs disponibles publiquement sur le territoire du grand Montréal, tels que montrés par l’application DEA-Québec.

Si un défibrillateur est disponible, il faut l’utiliser le plus rapidement possible afin de tenter de donner un choc au patient pour repartir son cœur. Les paramédicaux disposent de certains outils supplémentaires. Un tube sera alors installé dans la gorge afin de faciliter la ventilation.

En plus des chocs, s’ils ont reçu une formation en soins avancés (comme c’est parfois le cas à Montréal), les paramédicaux administreront des médicaments après avoir posé une voie veineuse. Or, le premier de ces médicaments est toujours l’adrénaline. Est-ce que ça fonctionne ?

La bonne vieille adrénaline

Le nom du médicament vous dit peut-être quelque chose, puisque vous en transportez vous-mêmes une quantité non négligeable : il s’agit d’une hormone qui vous permet de survivre aux événements qui menacent votre corps.

Sécrétée par les surrénales, l’adrénaline est en effet l’hormone du stress aigu, qui permet d’accélérer le cœur, d’augmenter la circulation sanguine, d’éveiller le cerveau, bref, de préparer le corps à combattre ou à fuir, qu’on parle d’un examen stressant, d’une araignée suspendue au plafond ou encore d’un ours qui surgit dans votre salle de bains.

L’étude publiée en juillet dans le plus prestigieux journal médical, le New England Journal of Medicine, a montré que l’adrénaline, injectée en cas d’arrêt cardiaque toutes les trois à cinq minutes à raison d’un milligramme à la fois tant que le patient est en arrêt cardiaque afin d’augmenter ses chances de survie… conduit à des résultats moins bien intéressants qu’on pouvait le penser. Du moins, pour les arrêts cardiaques survenant à l’extérieur de l’hôpital.

Un peu d’histoire

L’usage de l’adrénaline remonte à des recherches un peu sommaires effectuées sur des chiens dans les années 1960, qui montraient que l’adrénaline pouvait augmenter le retour à la circulation en cas d’arrêt cardiaque, notamment, comme on l’a vu plus tard, en favorisant l’augmentation du débit des vaisseaux nourrissant le cœur et le cerveau.

Une foule d’études ont depuis montré que plusieurs paramètres physiologiques s’amélioraient quand on administrait de l’épinéphrine, et que cela avait bien du bon sens de le faire en cas d’arrêt cardiaque. Le produit est devenu ni plus ni moins une norme de soins, enseignée dans ce qu’on appelle les cours d’ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support — cours avancé de réanimation cardiaque), à donner immanquablement quand un patient est en arrêt cardiaque.

C’est là qu’un problème évident pour la pratique médicale et même pour la science apparaît : puisqu’il s’agit d’un standard de soins, personne n’osait réaliser une véritable étude à large échelle bien effectuée pour comparer l’adrénaline au placébo en cas d’arrêt cardiaque. Sans parler de la difficulté d’effectuer une étude médicale chez des sujets inconscients, et qui ne peuvent donc pas donner leur consentement.

Des preuves manquantes

Je vous ai souvent parlé de l’importance de disposer de preuves suffisantes avant de choisir d’appliquer un traitement. Justement, des chercheurs courageux ont enfin réalisé une étude valable, qui va faire grand bruit. Encore faut-il bien en comprendre les tenants et aboutissants.

Vous serez d’abord étonnés, mais l’étude a effectivement montré qu’un peu plus de patients survivaient s’ils recevaient de l’adrénaline plutôt qu’un placébo. En effet, parmi les 8 000 patients étudiés et à qui on avait administré l’un ou l’autre des traitements au hasard, on retrouvait un peu plus de survivants (3,2 % contre 2,4 %) dans le groupe ayant reçu de l’adrénaline 30 jours après l’arrêt cardiaque. Vous me direz : pourquoi diable parler ainsi de l’adrénaline si elle permet effectivement de réanimer plus de patients ?

Survie ou survie neurologique

C’est là qu’une deuxième considération est importante et pourrait vous éclairer sur la recherche qui se fait en réanimation. Parce que l’objectif n’est pas tant de ramener un patient à la vie que de ramener à la vie un patient disposant de fonctions neurologiques adéquates. Bref, de ramener à la vie un patient avec un cerveau suffisamment fonctionnel pour garder son autonomie et continuer à bien vivre.

Peut-être que beaucoup d’entre vous penseront que la vie en soi, peu importe comment elle se déroule, vaut la peine d’être vécue. C’est un point de vue. Mais pour la plupart des chercheurs qui se penchent sur la réanimation cardiorespiratoire, le consensus est plutôt que l’activité cérébrale soit suffisante pour que le patient conserve son autonomie.

Or, le cerveau étant l’organe le plus menacé en cas d’arrêt cardiaque en raison de son extrême sensibilité à la baisse de l’oxygénation, c’est lui qui marque la frontière généralement admise de la dizaine de minutes requises pour faire repartir la circulation, si on veut espérer un minimum de dommages.

Justement, voilà le hic : dans l’étude, il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes quant au nombre de patients ayant quitté l’hôpital vivants avec des fonctions neurologiques satisfaisantes (2,2 % contre 1,9 %, une différence non significative).

Autrement dit, même si on observe chez beaucoup plus de patients un retour de pouls avec l’adrénaline, que davantage sont admis à l’urgence si on utilise l’adrénaline plutôt qu’un placébo et qu’un plus grand nombre sortent de l’hôpital vivants avec l’adrénaline, il n’y a aucun gain significatif dans la survie des patients avec fonctions neurologiques adéquates.

Et la différence est vraiment majeure dans la première phase des soins : 23,8 % des patients survivent jusqu’à l’admission quand ils reçoivent de l’adrénaline, contre 8 % seulement en l’absence de ce médicament. Une différence qui disparaît presque complètement durant l’hospitalisation.

On pourrait aussi dire que l’adrénaline favorise la survie de son corps, surtout jusqu’à l’hôpital, mais pas celle de son cerveau. Depuis des décennies, on donne donc un médicament à tout patient en arrêt cardiaque, sans pouvoir espérer faire des gains notables du point de vue de la survie, surtout celle sans séquelles neurologiques.

Imaginez aussi les répercussions, notamment financières, si on admet un grand nombre de patients qui ne survivront pas hors de l’hôpital. C’est une question éthique majeure !

Se remettre en question

Une remise en question doit avoir lieu. Ce qui ne sera pas facile, parce que l’adrénaline est un standard de soins depuis des décennies et qu’il est toujours ardu d’arrêter un geste effectué par un très grand nombre de professionnels qui croient depuis toujours aider ainsi les patients.

On revient un peu au point de départ : au-delà de la réanimation cardiorespiratoire et du choc (lorsque le choc est indiqué), il n’existe toujours aucun traitement démontré efficace pour augmenter la survie des patients en arrêt cardiaque à l’extérieur de l’hôpital. C’est un triste constat, qui demeure réfractaire à toute la recherche qui s’effectue dans ce domaine depuis les années 1950. Mais il faut en prendre acte.

Il faut apprendre à rejeter les traitements qui ne permettent pas de gains réels pour les patients. L’adrénaline risque ainsi de se retrouver, au cours des prochaines années, dans les poubelles de l’histoire de la réanimation cardiorespiratoire.