Santé : quel bilan pour le gouvernement Couillard ?
Santé et ScienceÉlections 2018

Santé : quel bilan pour le gouvernement Couillard ?

Le gouvernement Couillard a-t-il rempli ses promesses électorales en santé ? Le Dr Alain Vadeboncœur dresse un bilan de son action depuis 2014. Et distribue les bons et les mauvais points.

Le bilan du gouvernement Couillard en matière de santé permet de mettre en lumière certaines de ses orientations fondamentales. Le portrait d’ensemble montre ainsi sa volonté d’augmenter l’accès aux médecins, mais aussi de comprimer les dépenses publiques, d’accroître la prestation privée, de diminuer les contre-pouvoirs et de centraliser les décisions.

Voilà certains des constats qu’on peut déduire de l’intéressante analyse portant sur le respect des promesses électorales dont rendait compte récemment Radio-Canada, étude menée par une équipe de chercheurs de l’Université Laval coordonnée par François Pétry, professeur associé au Département de science politique.

Comprimer les dépenses

Pour ce qui est des dépenses publiques en santé, on peut parler de compressions de la croissance des coûts, alors qu’on avait plutôt promis de maintenir le financement à 4 % par année au départ. Le gouvernement a utilisé le terme « assainir », qui est d’usage douteux, puisque ces choix entraînent leur lot d’effets pervers sur la prestation de soins. Même si ces compressions de 1,3 milliard de dollars étaient planifiées « sans affecter les services », il y a fort à parier que bien des services ont été affectés, comme plusieurs groupes le rapportent. À ces compressions, il faut ajouter d’autres « mesures d’optimisation » de 242 millions de dollars.

Conséquence, les réformes du ministre Barrette ont été menées à l’ombre de cette réduction des dépenses commandée par le Conseil du Trésor, du moins durant les premières années du mandat. Or, réaliser ce genre de réforme est bien plus facile avec un budget stable ou un réinvestissement qu’en mode compression. Vingt ans plus tôt, le ministre Rochon amorçait lui aussi sa réforme du virage ambulatoire au moment même où des compressions majeures étaient décrétées par le gouvernement Bouchard, mettant à mal ses actions.

Du côté des compressions, le gouvernement Couillard a aussi réduit la « bureaucratie », même s’il faut savoir que les coûts de gestion du système de santé restent plutôt bas, notamment bien inférieurs à ceux des États-Unis. L’abolition des agences régionales, qui avait pour objectif apparent de diminuer les dépenses de l’ordre de 220 millions de dollars, a aussi conduit à la mise en place de méga-établissements, qui, de l’avis de la plupart des experts, sont de trop grande taille pour être bien gérés. Il est apparent que le ministre souhaitait surtout se débarrasser d’un niveau intermédiaire de gestion, le pouvoir régional des agences l’empêchant de mettre en pratique ses réformes à la vitesse souhaitée et d’assurer sa mainmise sur les activités des hôpitaux et autres établissements de santé.

Certaines diminutions de dépenses étaient toutefois justifiables, comme pour le prix des médicaments, le Québec étant encore un des endroits au monde où leur coût demeure le plus élevé. Les ententes portant sur le prix des médicaments génériques étaient donc bienvenues et ont permis des économies de plusieurs centaines de millions de dollars.

Miser sur la prestation privée

Si de telles compressions sont le signe d’un gouvernement qui vise à réduire la capacité d’action de l’État, plusieurs des promesses réalisées ou des actions prises étaient manifestement liées à sa volonté d’augmenter en parallèle la prestation privée des soins ; on entend ici les soins prodigués par d’autres organisations que les établissements publics de santé. Bien que le financement demeure alors majoritairement public, les soins sont confiés à des instances privées, comme les cliniques médicales, les organismes communautaires ou des particuliers.

Une telle orientation est loin d’être surprenante, puisqu’on se rappelle que le ministre de la Santé libéral des années 2000, un certain Philippe Couillard, avait ouvert plus largement la porte à la prestation privée, notamment en modifiant la loi et en créant les centres médicaux spécialisés (CMS), permettant de réaliser, par exemple, des interventions chirurgicales hors des hôpitaux.

Une orientation tout aussi claire du gouvernement est cette promesse tenue d’augmenter le nombre de Groupes de médecine familiale (GMF) à 300, leur nombre actuel est d’au moins 325. Encore faudrait-il mieux les coordonner sur chaque territoire, alors que peu de travaux en ce sens ont été menés. Ce choix repose sur le modèle de la première ligne essentiellement privée (plutôt que publique, comme en CLSC) que l’on trouve un peu partout dans le monde occidental. Des transferts de ressources importants (travailleurs sociaux, par exemple) des CLSC aux GMF ont ainsi accompagné ces changements.

Un autre exemple de mesure est cette promesse (tenue) de mettre en place un grand nombre de « supercliniques », disposant de capacités d’investigation et de traitement larges, dont 49 sont actuellement ouvertes dans la province, l’objectif étant de 50. Si elles reposent également sur le modèle d’une première ligne organisée de manière habituelle autour des cliniques médicales, il faut toutefois noter que ces structures bien plus costaudes ouvrent la porte à une participation accrue d’investisseurs externes souhaitant dégager des profits de ces activités.

La prestation privée (mais assurée publiquement et subventionnée par l’État) a aussi été favorisée par le soutien donné à l’expansion des centres de pédiatrie sociale, dont le nombre de points de services passera de 16 à 42 en 2020, d’après Radio-Canada. Discipline en émergence louangée par beaucoup, dont de nombreux pédiatres, cette forme de prestation de soins a aussi été critiquée, ces centres pouvant compter sur des fonds privés et publics dédoublant les services déjà offerts par certains établissements, notamment les CLSC, mais qui sont toutefois beaucoup moins publicisés.

Avec prudence, on pourrait aussi mettre sous le chapeau de la prestation privée la couverture des échographies effectuées hors des hôpitaux par des radiologistes, une mesure que j’appuie pour des raisons d’équité : il n’est en effet pas souhaitable que dans un système public on puisse déterminer des délais d’attente en fonction des capacités de payer. Les radiologistes critiquaient plutôt cette proposition, mentionnant que le problème réel était plutôt celui de l’offre en échographies dans les hôpitaux et qu’il fallait plutôt investir dans les établissements. Mais il demeure dans les souhaits du ministre Barrette d’étendre cette couverture aux examens de tomodensitométrie et aux résonances magnétiques, une promesse cette fois non tenue.

Enfin, je ne sais pas si la stratégie d’offrir une prestation privée de chirurgie en clinique privée faisait partie de la plateforme électorale de 2014, mais le ministre semble satisfait des résultats des projets-pilotes à cet égard, ayant avancé ces jours-ci que leurs coûts étaient inférieurs de 10 % à ceux du public, à ma connaissance une première démonstration en ce sens. Dans l’optique de l’instauration du financement à l’activité (où les hôpitaux seraient financés pour chaque épisode de soins plutôt que sur des bases historiques), promesse non tenue mais qui est toujours dans les plans du ministre, il s’agit d’une ouverture à offrir une plus large prestation de soins hors des structures hospitalières.

Ce type de financement à l’activité, où « l’argent suit le patient », a pourtant été critiqué, parce que ses effets sur l’amélioration de l’accès de même que sur la qualité sont probablement mitigés, d’après les données internationales. Mais surtout, il est alors essentiel de disposer de beaucoup de ressources de substitution pour réussir ce virage, puisqu’un des effets les plus fréquents est la diminution du séjour hospitalier et le transfert précoce des patients vers ces ressources, dont la mise en place au Québec demeure insuffisante.

Améliorer l’accès

Un certain nombre de mesures ont visé l’amélioration de l’accès aux médecins de première ligne, au cœur des décisions du ministre Barrette, notamment cette intense volonté d’accroître la prise en charge par les médecins de famille, promesse phare du Parti libéral. Même si la cible était fixée à 85 %, les 80 % actuellement atteints constituent tout de même une avancée qu’on doit saluer.

Mais ce n’est pas tout d’avoir un médecin, il faut aussi pouvoir être évalué rapidement quand on est malade, les deux idées n’étant pas nécessairement synonymes. C’est par un changement profond de pratique appelé « accès adapté » que le ministre — tout comme la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec — a demandé d’améliorer les choses. Plus de patients sont donc pris en charge, et il semble (bien que peu de données circulent à cet égard) que de plus en plus de patients peuvent dorénavant avoir accès aux médecins rapidement.

Du côté de l’accès en première ligne, la promesse d’augmenter substantiellement le nombre d’infirmières praticiennes spécialisées (IPS) a été partiellement réalisée. D’autres mesures déjà mentionnées, comme les supercliniques et l’augmentation des GMF, concourent au même but. On peut également mentionner l’augmentation du nombre de sages-femmes, autre promesse partiellement tenue du Parti libéral. L’augmentation du nombre de points de service en maisons de naissance en fait également partie. On pourrait même classer sous ce volet de l’accès la hausse des centres de pédiatrie sociale, avec les réserves que j’ai exprimées plus haut.

Pour ce qui est des soins à domicile, où les immenses besoins ne sont que partiellement couverts, comme partout au Canada, ils semblent avoir échappé aux compressions et ont même fait l’objet d’un réinvestissement, dont il est toutefois difficile de prendre la mesure réelle : le gouvernement mentionne une hausse de 853 millions de dollars des dépenses depuis l’élection, alors que Radio-Canada calcule plutôt 127 millions à partir de l’analyse des crédits. Qui dit vrai ?

Un bilan qui reste à faire

Malheureusement, il manque actuellement de données et de recul pour évaluer correctement les effets des réformes et actions entreprises par le gouvernement, notamment parce qu’il semble de plus en plus difficile pour les chercheurs d’accéder aux données. De manière générale, François Pétry, professeur associé au Département de science politique de l’Université Laval, mentionne toutefois qu’en ce qui concerne le respect des promesses électorales, « le score de Couillard est le meilleur score de tous les gouvernements qu’on a étudiés ».

Au-delà des promesses tenues ou non, plusieurs réalisations du gouvernement en santé ne figuraient pas clairement au menu en 2014, comme ces mégafusions d’établissements, les lois régissant le comportement des médecins, les renégociations des ententes médicales ou la centralisation extrême des pouvoirs autour du bureau du ministre de la Santé. Même si chacune de ces mesures a été critiquée pour ses effets pervers potentiels, il est encore difficile d’en documenter sérieusement les répercussions.

Comme le vrai bilan du gouvernement en santé ne pourra être accessible avant les élections, les décisions des électeurs ne pourront, comme d’habitude, être aussi éclairées qu’on le souhaiterait. Cela, on peut vraiment le déplorer.