Santé: quand les partis jouent à pareil pas pareil
Santé et ScienceÉlections 2018

Santé: quand les partis jouent à pareil pas pareil

Alain Vadeboncoeur note que plusieurs propositions se recoupent d’une formation à l’autre. Mais si les objectifs se ressemblent, les moyens pour les atteindre diffèrent.

Si le flot des promesses fabuleuses en santé a un peu laissé la place cette semaine aux régions, à l’économie, aux transports (et surtout, à la gestion des candidats douteux), cela n’a pas empêché nos chers candidats de continuer à nous annoncer le meilleur des mondes possibles. Avec beaucoup de recoupements entre eux, faut-il le souligner.

Au point qu’on ne sait plus trop qui a dit quoi.

QS veut tout changer

Chez Québec solidaire, on s’entendra bien avec la CAQ, puisque la proposition de réduction du revenu des médecins spécialistes nage dans les mêmes eaux, à -12 %, soit un milliard annuellement. Un troisième parti à souhaiter rouvrir l’entente, avec le PQ.

On s’en chargerait dans les 100 premiers jours du mandat afin de commencer un exercice de redistribution (massif) vers les autres missions, comme le mentionne le co-porte-parole  Gabriel Nadeau-Dubois : « C’est de l’argent qui est déjà dans notre système de santé, mais qui pourrait être mieux utilisé, qui pourrait être utilisé pour donner du répit aux autres professionnels du milieu de la santé. »

À cette diminution quantitative du revenu serait associée une refonte complète du mode de rémunération actuel et une transformation conséquente du rôle des médecins, qui passeraient du statut de travailleurs autonomes à celui d’employés de l’État, du moins pour ceux et celles qui oeuvrent en établissement.

Affiche tirée du site de Québec solidaire

La mixité ainsi proposée combinerait le paiement à l’heure à la capitation (aussi proposé par la CAQ), soit la perception d’un montant annuel fixe pour une portion des soins offerts aux patients, un mode notamment développé en Grande-Bretagne, qui est de plus en plus utilisé en Ontario et qui commence (quoique plus modestement) au Québec.

D’après Gabriel Nadeau-Dubois, la rémunération à l’acte fait en sorte que notre système de santé traite les patients comme des numéros et non comme des êtres humains, ce qui est m’apparaît passablement exagéré comme affirmation.

Un point important, peu mentionné: QS paraît en réalité avoir accepté, dans son discours, le principe d’une « clause-remorque » avec la rémunération des médecins ontariens, puisque ce 12 % provient de l’écart avec ce groupe et que lors de la présentation de ce chiffre, l’ex-député Amir Khadir s’était dit « d’accord » avec le principe de lier le tout.

Ainsi donc, après François Legault qui avait négocié le principe de la parité en 2003, Philippe Couillard qui en a négocié les modalités d’application entre 2003 et 2008, et le PQ qui a reconduit pour l’essentiel les ententes lors de son mandat, Québec solidaire emboîte le pas, ce qui pourrait étonner.

Ce n’est là qu’une petite partie des nombreuses idées qui supposent, chez QS, des changements profonds dans l’organisation de la société. On peut en effet se demander si le programme de Québec solidaire est réaliste ou pas, dans le sens que donne Antidote: « Qui tient compte de la réalité, peut l’apprécier avec justesse ; qui fait preuve de sens pratique ou en témoigne.»

Est-ce que le programme répond à cette définition? Tout dépend du mandat. Dans le cadre d’un mandat majoritaire fort porté par une solide proportion de votes et appuyé sur un mouvement populaire aussi enthousiaste que soutenu, ce programme apparaît difficile, mais pas nécessairement irréaliste. Il s’agit toutefois, on en conviendra, de conditions un peu ardues à mettre en place.

La CAQ fonce

La Coalition avenir Québec a continué à médiatiser plusieurs propositions, qui se perdent un peu dans la mer des promesses actuelles, et rejoignent étonnamment celles de QS sur un certain nombre d’aspects.

Par exemple, la modification du mode de rémunération des médecins de famille est au coeur des propositions, en visant le même mode de rémunération mixte qui se fait en Ontario, avec pour but de sortir de « la dictature de la rémunération à l’acte » sans toutefois changer le revenu des médecins de famille.

Recevoir des soins rapidement intéresse beaucoup les gens. Le parti promet que « chaque Québécois accédera à un médecin de famille (ou à une super infirmière) en moins de 36 heures », un objectif louable, qui s’appelle aussi « l’accès adapté », auquel travaille déjà le ministre Barrette et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ). Le but est de désengorger les urgences en s’occupant mieux des problèmes mineurs.

Comme la plupart des intervenants et tous les partis, la candidate de la CAQ Danielle McCann propose de mettre à contribution les autres professionnels, infirmières, travailleurs sociaux, physiothérapeutes, etc.

Comme c’est souvent son discours et que c’est dans l’air du temps, François Legault (qui avait jadis envoyé des huissiers aux médecins) exigerait par ailleurs des changements dans le fonctionnement des Groupes de médecine familiale (GMF) en « forçant » les cliniques à trouver des plages horaires pour ces consultations à court terme.

La CAQ paraît aussi particulièrement sensible au soutien des aidants naturels, notamment les parents d’enfants handicapés, en misant notamment sur l’élaboration d’une « politique nationale sur les proches aidants » et en s’assurant qu’ils disposent d’une centaine de millions de plus pour appuyer leur difficile mission, par le biais de crédits d’impôt.

Image tirée du site de la CAQ.

Dans cet esprit, on mise aussi sur l’ouverture d’une vingtaine de nouvelles maisons Gilles-Carle, qui répondent à cette mission. Le développement des soins à domicile (promis depuis longtemps par tous les gouvernements et actuellement par tous les partis) se situe dans le même axe.

Concernant la gestion, il ne faut pas espérer que la CAQ sabre dans les réformes Barrette, puisque leur candidate potentielle au titre de ministre de la Santé (Mme McCann) vise surtout un changement de ton, notamment pour lutter contre « la fatigue dans le système », ayant pour double cause les compressions budgétaires et la centralisation des décisions.

En plus de certains réinvestissements, on vise aussi à décentraliser les décisions, une approche bienvenue. Quant au budget, on propose le maintien d’une croissance (souhaitable) de 4 % par année, financée entre autres par un gel immédiat (proposition de Mme McCann) ou une réduction (proposition du parti) de la rémunération des médecins spécialistes.

Ce qui me frappe le plus dans ces promesses en santé (et les autres) de la CAQ, c’est qu’il s’agit de propositions très centristes, confirmant le rôle de l’État dans cette mission essentiel, bien qu’on vise davantage la prestation privée (CHSLD, maisons Gilles Carle, GMF) que QS et le PQ, qui valorisent plutôt le rôle des CLSC.

On est donc assez loin de la vision traditionnelle de la droite et on ne parle plus d’ouverture à l’assurance privée, de système de santé à deux vitesses ou encore de privatisation des services. Ce qui est, en soi, une bonne nouvelle, et sans doute aussi un signe que l’ex-directeur de la recherche à l’Institut économique de Montréal, Youri Chassin (qu’on semble hésiter à sortir en public) n’a pas trop d’influence actuellement. Espérons que ça restera ainsi.

Le PLQ réajuste le tir

Du côté du PLQ, à situer dans la continuité de son action actuelle, on parle également du maintien d’une hausse annuelle minimale de 4,2%, semblable à la CAQ, et on se promet aussi d’être « plus ferme » avec les médecins, ce qui paraît tout à fait à la mode par les temps qui courent.

Philippe Couillard a d’ailleurs tenu à quelques reprises des propos assez durs envers les membres de sa propre profession, promettant des pénalités financières si certaines cibles n’étaient pas atteintes (alors qu’il avait décidé de ne pas appliquer de telles pénalités cette année).

Ce jeu de va-et-vient est pour le moins curieux, puisque le chef libéral s’était trouvé à désavouer son ministre Gaétan Barrette en lui retirant le contrôle de l’application des lois coercitives visant justement les médecins.

Pour le neurochirurgien, la cible est désormais de 90% quant à la proportion de la population devant être liée à un médecin de famille, même si la précédente cible de 85% n’a pas été atteinte. Il fixe aussi à 95% le taux souhaité d’assiduité (le fait que le patient soit principalement vu par son médecin) au lieu des 80%, une cible qui a été décriée par la FMOQ, puisqu’elle supposerait, pour être réaliste, de contraindre les patients à ne rencontrer que leur propre médecin, ce qui est loin d’être évident.

Les soins à domicile sont évidemment dans les bonnes grâces (ce n’est pas à cause du vieillissement de la population bien entendu) du PLQ, puisque le parti compte y investir 200 millions de plus par année pour ajouter du personnel. Mais pas de réponse à la question d’où viendra ce personnel; il en manque déjà actuellement.

Il faudra en effet trouver un moyen de valoriser les professions essentielles de préposés et infirmières auxiliaires, comme le propose le parti, en étendant les projets-pilotes établissant des ratios de personnel suffisants, en lançant une « campagne de promotion » et en mettant en place des programmes de formation en alternance travail-études partout au Québec, sans doute une excellente idée.

L’objectif de viser 2000 infirmières praticiennes spécialisées (IPS) est maintenu pour 2024-2025, tout en assouplissant leurs règles de pratique (une position saluée par les infirmières praticiennes) tout en augmentant la collaboration avec les médecins (alors que QS et le PQ s’orientent davantage vers une émancipation du rôle des IPS, une position qui est critiquée par plusieurs, dont je fais partie, qui jugent que l’intégration en première ligne est un principe central pour assurer la cohésion du réseau).

Quant aux aidants naturels (thème récurrent), c’est sur l’aide aux parents d’enfants handicapés que s’est porté le discours du PLQ, notamment en promettant une aide financière accrue pour assumer « la garde, les soins et l’éducation d’un enfant » handicapé. On retient également l’idée d’un revenu de base de 18 000 $ par année pour les enfants handicapés inaptes à l’emploi et la création de 1000 places (25% de plus) en centres de jour.

Image tirée du site du PLQ. Un meilleur soutien et plus de répit pour les personnes handicapées et leur famille.

Pour ce qui est de la gestion, Gertrude Bourdon ne remet pas non plus en la cause la réforme Barrette, mais juge essentiel de donner un « répit » au réseau pour les prochaines années, afin de travailler à l’amélioration du réseau et accorder plus d’importance aux soins des intervenants eux-mêmes, qui semblent effectivement à bout de souffle dans bien des établissements.

Comment y arriver? Ce n’est toutefois pas tout à fait clair, mais on parle de mieux recruter et d’offrir des salaires compétitifs. Il serait bien temps, en effet, après les médecins…

Le PQ brasse la cage

Le Part québécois est aussi intéressé à élargir les champs de compétence des infirmières et des autres professionnels et ressources humaines. Il faut lire, comme ailleurs, par un meilleur partage des tâches médicales.

Contrairement au PLQ et à la CAQ, c’est toutefois sur la structure publique des CLSC que le PQ entend travailler davantage, proposant de disposer d’une « superinfirmière » 12 heures par jour, sept jours par semaine pour accueillir les patients. Il serait intéressant de comprendre comment ce modèle se développerait, quel serait le support médical et le taux de référence vers les urgences pour les problèmes plus complexes.

Une des limites risque d’être l’absence de ressources d’investigation sur place, comme dans les supercliniques du PLQ, de même que le manque de disponibilité des médecins, qui ne pourront s’investir à la fois en première ligne à prestation privée (GMF et supercliniques) et dans les CLSC, un lieu qu’ils ont plutôt tendance à bouder.

Image tirée du site du PQ

Quoi qu’il en soit, Jean-François Lisée oppose son idée à celle de la CAQ, et l’accès à une infirmière praticienne le jour même (propose-t-il) à l’attente « trois jours » pour voir un médecin.

Une chose est sûre: il faudra trouver un moyen d’améliorer l’accès à la première ligne, soit pour voir son propre médecin, soit pour en voir un autre ou une infirmière praticienne. Dans cet exercice, il sera important de mesurer l’impact des infirmières praticiennes pratiquant sur des heures étendues et les coûts associés, qui ne sont pas nécessairement négligeables.

Pour ce qui est des personnes âgées, le PQ promet (tout comme la CAQ) la climatisation universelle, sujet incontournable, en investissant 100 millions de dollars d’ici l’été prochain (avant la canicule suivante) pour y arriver. La formation compte également augmenter le nombre d’heures de soins à domicile et le soutien aux aidants naturels, comme tous les autres partis, de même que rénover les CHSLD (plutôt que d’en construire de nouveaux comme la CAQ) au coût de 200 millions de dollars. Le ratio de personnel est aussi dans sa mire.

Unanimité et batailles rangées

Un débat tenu cette semaine entre des représentantes des quatre partis a montré à quel point il y a convergence sur certains plusieurs enjeux (photo ci-haut).

Ainsi, tous les partis souhaitent s’engager sur la voie de la législation pour interdire le temps supplémentaire obligatoire, une bonne nouvelle en soi… sauf qu’il faudrait aussi savoir ce qui arriverait en cas de manque de personnel. Parce qu’il faut tout de même continuer à soigner les patients.

L’objectif est de combattre ce qui est parfois décrit comme un « mode de gestion » des effectifs. De même, les fameux projets de « ratios » de personnel font l’objet d’un accord unanime.

Cette seconde semaine de campagne montre que ça bataille ferme, mais qu’il est difficile de se retrouver dans une telle quantité de promesses qui finissent par se ressembler les unes les autres. Qui peut vraiment se souvenir de qui a dit quoi à propos de la climatisation des CHSLD ? De l’aide aux aidants naturels ? Du rehaussement des soins à domicile?

Le problème, c’est que tout le monde (en campagne) est à peu près au même endroit en ce qui concerne un grand nombre de promesses : tous veulent, comme le PLQ, « faciliter la vie des familles » (ce qui est très bien) et surtout, visiblement, des personnes âgées, qui ne devraient pas passer l’an prochain un été aussi torride que celui de 2018… si les promesses sont tenues.

Il y a bien sûr des nuances, par exemple une première ligne avec des CLSC renforcés pour QS et le PQ (prestation publique) et sur les GMF et les supercliniques pour le PLQ (prestation privée). Mais unanimité pour les médecins: un peu tout le monde veut serrer la vis (PQ, PLQ, CAQ), rouvrir les ententes actuelles (PQ, CAQ, QS) ou revoir le statut du médecin et ses liens avec l’État (QS).

Chose certaine, si le prochain mandat gouvernemental ne devrait pas être de tout repos pour ma profession, espérons au moins que ça se passera bien pour les infirmières et le personnel. Et surtout, pour les patients, qui demanderont sûrement des comptes au vainqueur le soir du 1er octobre.