Les défis du prochain ministre
Santé et ScienceChronique de Alain Vadeboncoeur

Les défis du prochain ministre

« Il est temps de renverser la tendance à la centralisation afin de redonner de l’oxygène aux gestionnaires et aux différents acteurs du réseau », dit Alain Vadeboncœur.

En 2012, dans mon essai Privé de soins, je me demandais comment un ministre de la Santé pouvait affirmer son leadership dans cette immense machine humaine et organisationnelle qu’est le système de soins. J’offrais alors comme tentative de réponse qu’il devait avant tout miser sur le savoir-faire collectif et la collaboration des gens du réseau.

Le ministre Barrette a dévoilé une orientation un peu différente au lendemain de sa nomination, au printemps 2014, dans deux discours percutants, le premier destiné aux gestionnaires du réseau et le second devant l’assemblée générale du Collège des médecins du Québec. En résumé, il a informé les gestionnaires qu’ils devaient le suivre — ce qui n’allait pas être de tout repos ; quant aux médecins, il leur a proposé d’aller dans la direction qu’il souhaitait.

Connaissant le personnage de président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec qu’il avait été, on pouvait anticiper l’impétuosité de son mandat. Peu de gens ont toutefois prévu l’ampleur des transformations à venir, qui allaient changer profondément les relations — de pouvoir, notamment — entre le ministre, le système de santé et ses principaux acteurs.

Par le déclenchement de la plus vaste réforme du système depuis la création de l’assurance maladie, le fougueux ministre a entre autres supprimé l’étage intermédiaire du réseau, celui des agences régionales, créant du même coup d’immenses établissements. Mais les compressions majeures commandées dans la foulée par le Conseil du Trésor n’ont pas facilité cette réforme complexe — et décriée —, tout comme à la fin des années 1990 l’atteinte du déficit zéro du gouvernement Bouchard avait mis à mal le virage ambulatoire du Dr Jean Rochon.

Le ministre Barrette a par ailleurs établi avec les médecins un rapport de force inédit en faisant voter des lois musclées pour les contraindre à s’engager dans la direction qu’il leur « proposait ». Il a pu ainsi obtenir à la force du poignet une accélération des changements souhaités — et parfois souhaitables —, dont l’inscription auprès d’un médecin de famille, l’expansion de l’accès adapté, la diminution des temps de réponse aux consultations dans les établissements, l’amélioration des séjours dans les urgences et le redéploiement des médecins en première ligne, au prix toutefois de nombreux effets secondaires.

D’un côté comme de l’autre, les heurts, conflits et tensions ont été à la hauteur des pressions exercées sur l’ensemble du système et de ses acteurs, notamment ces blocages vécus à plusieurs tables de négociations, au point qu’avec les médecins le ministre a fini par échapper le ballon, le pouvoir d’application des nouvelles lois et celui — crucial — de négocier lui ayant été retirés. Ce serait d’ailleurs une bonne idée qu’à ces replis stratégiques corresponde une vraie réflexion sur les limites de ce pouvoir et ses conséquences sur la capacité de mobilisation.

C’est que le réseau se gère désormais à partir d’une table ministérielle où les directeurs généraux sont mensuellement convoqués, même si le ministre Barrette se défend de l’avoir centralisé. Sur ce point précis, je ne suis pas en désaccord avec lui : la structure adoptée n’est pas nécessairement centralisée ; c’est plutôt la gestion qui est en cause dans ce modèle top-down d’une autre époque où l’autorité descend de son bureau jusqu’à l’intérieur de chacun des établissements.

Prenons donc la balle au bond : il est temps de renverser cette tendance à la centralisation afin de redonner de l’oxygène aux gestionnaires et aux différents acteurs du réseau. Un tel changement apparaît non seulement souhaitable, mais inévitable si on désire améliorer les choses. Pour y arriver, la solution est moins complexe qu’on pourrait le penser et ne suppose aucun nouveau bouleversement des structures.

Il faut surtout agir sur les deux axes suivants : d’abord, briser la ligne de commande, contraire aux principes de bonne gestion, en retournant le pouvoir de nomination des directeurs d’établissements aux conseils d’administration ; ensuite, compléter la réforme en prenant au mot le ministre et en déplaçant les responsabilités et les pouvoirs vers ces vastes établissements. Nous obtiendrions ainsi un système plus décentralisé que jamais, où pourrait reverdir cette capacité d’innovation aujourd’hui mise à mal.

Redonner confiance en proposant les orientations permettant de mieux planifier, développer et coordonner régionalement les soins et rendre du même coup leur liberté créative aux acteurs du réseau en misant sur leur savoir-faire, voilà les défis du prochain — ou de la prochaine — ministre de la Santé et des Services sociaux.