Quand l'aorte se déchire !
Santé et Science

Quand l’aorte se déchire !

L’aorte est un vaisseau majeur du corps humain. Mais qu’arrive-t-il en cas de déchirure ? Tout simplement une des plus graves urgences médicales qui soient. Mise en situation avec le Dr Alain Vadeboncœur.

L’ambulance grimpe rapidement la rampe d’accès, pour s’immobiliser juste devant l’urgence, où nous l’attendons depuis quelques minutes. Sitôt les portes ouvertes, tout le monde comprend la gravité de la situation : la patiente est atrocement souffrante, son visage pâlit à vue d’œil et son front est couvert de sueur.

Le paramédic me regarde d’un air entendu en me tendant l’électrocardiogramme : « Un gros infarctus, doc. » Le tracé montre l’image caractéristique. Nous roulons la patiente vers la salle de choc pendant que je lui pose les questions d’usage.

Image d’infarctus à la partie inférieure du cœur. La zone est encadrée et les flèches montrent une élévation d’un segment « ST », signant un infarctus clair. Collection de l’auteur.

« Vous avez mal où ?
— Dans le dos… C’est terrible…
— Dans le dos ? Comment ça a débuté ?
— D’un coup, je regardais la télévision, bang ! »

C’est très inhabituel comme douleur d’infarctus. Il faut redoubler de prudence. Une fois rendu en salle de choc, j’examine son cœur, ses poumons, le ventre, pendant que la préposée installe un moniteur cardiaque et que les infirmières cherchent une veine pour brancher leur soluté. Je veux ensuite vérifier si les bras bougent bien.

« Levez vos bras.
— Je peux pas.
— Vous pouvez pas quoi ?
— Bouger le droit. »

Le gauche lève aisément, mais le droit reste complètement immobile. Un AVC ? Le visage et la jambe bougent bien. Je remarque la pâleur de la main droite. Je palpe le pouls de ce côté : rien ! Le sang ne circule pas dans ce bras ! C’est bien plus compliqué qu’un simple infarctus !

« On lui donne de l’héparine [un médicament qui éclaircit le sang] ?
— Non, on ne donne rien d’autre. Appelez-moi l’hémodynamicien en stat [immédiatement] ! »

Ça ne peut qu’être ça : une dissection de l’aorte thoracique, qui compromet à la fois la circulation de l’artère coronaire droite (expliquant l’infarctus) et celle du bras droit.

On pourrait aller examiner l’aorte au scanner, mais en raison de l’infarctus massif, la patiente est trop instable pour cela.

« Alain, c’est l’hémo.
— Passe-le-moi.
— Salut, c’est Philippe.
— J’ai une patiente en infarctus aigu, mais je pense qu’elle dissèque.
— Pourquoi ?
— Pas de pouls à droite.
— Tu l’envoies en scan ?
— Trop instable. On devrait faire l’examen en hémo. Si c’est un infarctus, tu pourras dilater.
— O.K., ça va, on est prêts dans cinq minutes. »

Je lui fais donner du fentanyl pour atténuer la douleur. Après quelques explications rapides, nous la menons jusqu’en hémodynamie. En quelques minutes, le cardiologue monte son cathéter et injecte le colorant dans l’aorte.

Sur l’écran où nous suivons le tout de l’autre côté de la vitre plombée contre les radiations, l’image qui apparaît est claire : la paroi de l’aorte est déchirée, jusque dans une coronaire d’une part et dans l’artère du bras d’autre part. Le chirurgien est entre-temps accouru et sa réaction calme ne laisse aucun doute :

« O.K., je fais préparer la salle d’opération. »

Quelques minutes après, la patiente est endormie au bloc opératoire, le chirurgien ouvre le sternum avec une scie, la circulation extracorporelle est démarrée, le cœur est arrêté, la déchirure est localisée et le segment d’aorte est remplacé. Et le pouls revient dans le bras et l’infarctus se résout de lui-même !

Le lendemain soir, quand je retourne voir la patiente aux soins intensifs, elle me gratifie d’un sourire. Elle a retrouvé ses couleurs.

***

Mieux comprendre la dissection aortique

Si vous savez déjà que l’aorte est la plus grande artère du corps et qu’elle transporte tout votre sang oxygéné, vous n’aimerez sans doute pas apprendre que sa paroi peut se déchirer. On appelle cette urgence majeure une dissection aortique.

L’aorte quitte le cœur vers le haut (portion ascendante), forme une arche (d’où se détachent les artères des bras et les carotides) et ensuite redescend dans le thorax, l’abdomen, puis les jambes. Source de l’image : Wikipédia.

Mieux vaut en connaître les symptômes, parce que cette maladie très rare est aussi l’une des plus graves urgences médicales qui soient. Lorsque ce tuyau se déchire, la personne ressent une vive douleur thoracique, habituellement en avant et la moitié du temps dans le dos. Cette douleur intense et soudaine, littéralement une sensation de déchirure, peut être accompagnée d’une foule d’autres symptômes.

La personne ressentira parfois les douleurs dans d’autres régions du corps (le cou, les bras, le ventre, les jambes) en fonction de l’emplacement et de l’extension de la déchirure, qui peut suivre le trajet du vaisseau.

N’importe quel vaisseau branché à l’aorte peut être touché : les artères coronaires (qui nourrissent le cœur), brachiales (qui nourrissent les bras), carotidiennes (qui nourrissent le cerveau), rénales (qui abreuvent les reins), de même que les artères abdominales et celles des jambes. Les symptômes correspondent alors à l’atteinte de l’organe observé si le sang ne lui parvient plus. Un AVC peut accompagner la dissection.

Parmi les différents types de dissection, les plus graves touchent la partie ascendante de l’aorte, près du cœur. En effet, à ce niveau, le sang qui pénètre dans la paroi de l’aorte peut refluer vers le cœur, compromettre la circulation des artères coronaires (nourricières), provoquer une fuite de la valve aortique située à sa base ou envahir l’enveloppe du cœur, entraînant ce qu’on appelle une tamponnade, qui empêche le cœur de se remplir.

Dans cette dissection de l’aorte ascendante, les artères carotides, qui nourrissent le cerveau, sont aussi fréquemment atteintes.

Dans d’autres cas, c’est l’aorte descendante qui est touchée, ce qui est généralement moins grave, bien qu’on puisse observer des complications touchant les artères rénales ou encore les artères nourrissant les viscères.

Dissection aortique de l’aorte descendante vue par résonance magnétique. On voit à droite la partie descendante de l’aorte, avec une ligne qui divise l’aorte en vraie (claire, à droite) et fausse (partie gauche, foncée) lumières. Source : Open-I.

 

Des facteurs de risque

Certains patients, notamment ceux qui font de l’hypertension, sont plus à risque que d’autres. Ceux qui souffrent d’une maladie génétique comme le syndrome de Marfan (qui rend les tissus élastiques et sujets à la rupture) ou encore qui ont un historique familial de maladie aortique.

Une intervention chirurgicale à l’aorte, dont la paroi peut avoir été affaiblie, est aussi un facteur de risque. La présence d’un gonflement de l’aorte (appelé anévrisme) est aussi un facteur majeur de risque.

Même si la plupart du temps les dissections touchent les patients de 50 à 60 ans et davantage les hommes que les femmes, dans certains cas, surtout pour ceux qui souffrent d’anomalies génétiques, le drame survient tôt dans la vie, par exemple dans la trentaine.

Un diagnostic difficile

Une des difficultés diagnostiques est que la douleur thoracique est en général une des causes les plus fréquentes de consultation à l’urgence. La proportion des dissections aortiques est extrêmement faible. J’avais déjà révisé les données à l’Institut de cardiologie de Montréal. Pour 23 980 patients ayant consulté pour des douleurs thoraciques de 2009 à 2014, on avait diagnostiqué 57 dissections aortiques, soit 0,2 % des cas.

Cette grande rareté rend le diagnostic ardu, d’autant plus que les symptômes sont variables. La personne peut simplement avoir perdu connaissance temporairement ou encore souffrir d’un AVC, sans avoir de douleurs majeures. On sait que le diagnostic est manqué une fois sur deux lors de la première évaluation.

C’est pourtant un des rares problèmes de santé où on peut vraiment dire que « chaque minute compte », parce que la mortalité est d’environ 1 % à 2 % par heure. La moitié des patients décèdent dans les deux premiers jours si rien n’est fait. Et la première chose à faire, c’est de trouver le problème !

En plus des symptômes, certains indices cliniques peuvent orienter le médecin, comme une perte de certains pouls (ma patiente), des signes neurologiques (lorsqu’il y a un AVC) ou un souffle de la valve aortique, qui représente une fuite et un reflux sanguin conséquent.

Une radiographie pulmonaire va souvent montrer que le médiastin (qui contient l’aorte) a augmenté de taille, en raison de l’expansion du vaisseau dans cette cavité ou encore d’un saignement dans sa paroi.

C’est le scanner qui permettra de diagnostiquer la dissection aortique. Cet outil est précis et présent dans à peu près toutes les urgences. On injecte dans une veine du bras un colorant qui circule dans le cœur et se rend à l’aorte, où des images sont ensuite prises.

Une déchirure interne

On peut observer au scanner le phénomène à la base de la dissection. Il s’agit d’une déchirure de la partie interne de l’aorte (appelée intima) où le sang s’engouffre, qui se répand ensuite dans la média (partie musculaire de l’aorte) en formant un hématome.

On observe aussi au scanner la création de ce qu’on appelle une « fausse lumière », endroit où s’accumule du sang, mais qui ne présente habituellement pas de point de sortie. Le sang est contenu dans la paroi de l’artère et fait son chemin dans la paroi, « disséquant » progressivement le vaisseau.

Image de dissection au scanner (non fait pour ma patiente). En haut, l’image ronde est l’aorte, coupée en deux par une dissection. La partie claire (flèche bleue) correspond à la « vraie » lumière de l’aorte ascendante, et la partie sombre (flèche rouge) à la fausse lumière. Dans le bas, un autre cercle correspond à l’aorte descendante. La vraie lumière occupe la majorité de la lumière, mais on voit une petite dissection en pourtour. Source : Open-I.

Le sang continue de circuler dans la vraie lumière, qui peut être plus ou moins compromise, comprimée par la fausse lumière, qui prend de l’expansion. En cas de rupture de cette fausse lumière ou de la paroi externe de l’aorte, il y a saignement massif et souvent fatal, à moins que le saignement ne soit contenu par une structure externe.

Urgent, le traitement !

Le traitement de la dissection de l’aorte ascendante est la chirurgie, qui est urgente et consiste à réparer la section de l’aorte perforée, à remplacer habituellement une section, à réimplanter les artères (sans perdre les organes dépendants) et parfois à réimplanter ou remplacer la valve aortique lorsqu’elle est touchée.

Pour la dissection de l’aorte descendante, il y a deux options. Pour les cas qui présentent des complications, on peut implanter une immense endoprothèse (stent) aortique (semblable à celles qui sont placées dans les artères cardiaques, mais bien plus grosses !), qui permet de couvrir la déchirure et de traiter la dissection. La pose peut s’accompagner de l’obstruction de certaines artères, de sorte qu’il y a parfois des complications.

Pour les cas moins graves, un traitement « médical » (c’est-à-dire sans chirurgie) est souvent suffisant pour la dissection de l’aorte descendante. Il s’agit d’administrer des médicaments comme des bêtabloqueurs (qui ralentissent la vitesse et diminuent la force des battements cardiaques) et des dérivés de la nitroglycérine de manière à baisser la tension artérielle et à attendre que l’aorte guérisse d’elle-même.

Ces médicaments seront donnés immédiatement pour les dissections de l’aorte ascendante en attendant la chirurgie, de manière à maintenir la plus basse pression possible et à limiter la progression de la dissection.

La suite…

Dans bien des cas, la vie peut reprendre son cours, avec l’ajout de traitements préventifs visant à diminuer la pression pour éviter que d’autres sections de l’aorte ne soient un jour ou l’autre touchées.

La (seule) bonne nouvelle dans toute cette histoire, c’est que la majorité des patients vont survivre à une dissection aortique, pour peu qu’ils consultent à temps, que le diagnostic soit fait rapidement (jusqu’à la moitié des diagnostics sont manqués à la première évaluation) et qu’ils soient prestement traités.