L'essentielle continuité
Santé et ScienceChronique de Alain Vadeboncoeur

L’essentielle continuité

La stabilité des soins est fondamentale dans notre réseau de la santé sous pression, afin de maintenir en équilibre la santé des malades chroniques, nous explique le Dr Alain Vadeboncœur.

Les trajectoires de soins ne sont pas toujours faciles à suivre. En raison de la difficulté de s’y retrouver, le parcours — du combattant ! — dans notre système de santé n’est jamais de tout repos. Bien souvent, la continuité des soins est alors menacée et les risques se multiplient d’autant. Le problème émane bien entendu du système, mais parfois aussi des patients eux-mêmes, ce que je constate chaque jour dans ma pratique, quand ils choisissent de se compliquer la vie et la santé par un détour chez nous et que je les rencontre à l’urgence de l’Institut de cardiologie.

Voici un exemple récent : un patient âgé est suivi dans un hôpital universitaire pour de l’insuffisance cardiaque avancée, problème on ne peut plus grave, requérant une prise en charge dans une clinique spécialisée par une équipe multidisciplinaire formée de cardiologues, d’infirmières, de pharmaciens, de travailleurs sociaux, etc. C’est qu’il s’agit de prendre en compte toutes les dimensions de la maladie et d’offrir les meilleurs soins possible.

Or, un bon matin, cet homme qui respire moins bien que d’ordinaire consulte à notre urgence plutôt que de communiquer avec l’infirmière de son propre hôpital, qui est pourtant disponible au bout du fil de sa clinique spécialisée. Pour quelle raison ? Dans son cas, c’est la fille de son voisin qui lui a suggéré de se rendre chez nous. Tout patient est libre de choisir son milieu de consultation ; mais s’il croyait bien faire en venant solliciter notre avis, ce patient ne se rend pas compte qu’une telle visite impromptue n’aidera pas la qualité des soins qui lui sont habituellement prodigués.

Nous ne le connaissons pas, alors qu’il possède un volumineux dossier — vaste et complexe histoire médicale — dans un hôpital bien organisé pour le prendre en charge et que les liens avec son médecin de famille et le CLSC sont établis. Et ce n’est pas tout : en discutant avec lui, je comprends aussi qu’il a été conduit par les paramédics vers un troisième établissement quelques jours plus tôt, où il a été hospitalisé une bonne semaine et d’où il a reçu son congé avec une ordonnance de nouveaux médicaments.

Je ne juge ni le choix du patient — ou plutôt de la voisine qui souhaite son bien — ni celui des paramédics — qui répondent à des règles d’orientation parfois douteuses —, mais je me permets de déplorer le résultat, parce que cette confusion entraîne une fragmentation manifeste des soins, alors que c’est d’intégration et de coordination dont le pauvre homme aurait le plus besoin.

Toutes les recherches montrent que la continuité des soins joue un rôle crucial pour maintenir en équilibre la santé des grands malades.

Plusieurs facteurs contribuent à ces déviations dans les trajectoires de soins : des facteurs intrinsèques (volonté des patients, de proches ou d’amis, évolution de l’état médical, désir d’obtenir une nouvelle opinion ou d’impliquer de nouveaux consultants, etc.) et extrinsèques (références médicales, orientation des ambulances, dédoublement des tests, etc.) qui modulent de manière hasardeuse le devenir de ces grands malades. Pourtant, toutes les recherches montrent que la continuité des soins joue un rôle crucial pour maintenir en équilibre leur santé.

Si les effets de la discontinuité sont évidents et que changer — de milieu, de médecins, d’équipe ou de pratiques — contribue à la détérioration de ces personnes (souvent âgées) à la santé fragile, il est facile de faire mieux. Par exemple, une expérience menée dans les Laurentides a permis de montrer qu’en améliorant la coordination des services médicaux par l’ajout d’une infirmière pivot, on réduisait de moitié les recours à l’urgence et à l’hospitalisation des patients utilisant majoritairement ces services, tout en protégeant leur qualité de vie.

C’est que la coordination des soins et des services est une condition sine qua non pour viser une prise en charge cohérente, vision qui, depuis 20 ans, inspire d’ailleurs une foule d’initiatives lancées partout au Québec, mais qui s’interrompent souvent en raison du départ d’acteurs clés ou de la fin d’un financement fragile. Pourtant, la continuité des soins est essentielle pour bien soigner dans notre réseau de la santé sous pression, surtout dans le contexte du vieillissement et de l’explosion des maladies chroniques.

Comment y parvenir ? D’abord, par une première ligne forte, accessible et bien intégrée ; ensuite, par une seconde ligne (les établissements) offrant un accès facile aux examens, aux consultants et à l’hospitalisation. Mais surtout, par une meilleure coordination des soins que requièrent les plus vulnérables d’entre nous. Ce qui malheureusement fait encore souvent défaut.