« On prend toutes nos gardes à l'urgence! »
Santé et Science

« On prend toutes nos gardes à l’urgence! »

Saviez-vous qu’il y a tout juste 50 ans, il n’y avait aucun médecin dans la plupart des urgences? Le Dr Alain Vadeboncoeur nous raconte la grande et la petite histoire de la médecine d’urgence.

Vous arrivez à l’urgence au milieu de la nuit avec une fracture. Il y a déjà pas mal de monde, 100 personnes ayant déjà consulté depuis le matin. Un externe (étudiant sans diplôme) vous soigne, en parle avec son interne, qui lui en jase avec le résident d’orthopédie de l’étage. Vous en sortez avec un plâtre et un rendez-vous dans une semaine pour le suivi. Sans jamais avoir vu de médecin « patron ».

Fiction? Grève de médecins? Pas du tout : nous sommes quelque part au Québec en 1969 dans une urgence occupée. Et c’est à peu près le modèle standard des hôpitaux universitaires jusqu’à la fin des années 1960, comme un peu partout en Amérique. Vous imaginez le tableau? Vingt-quatre heures de garde, 100 patients, pour un interne et un externe. Ouf! Et aucun « patron » sur place, sauf au besoin. Par contre, on mise sur l’excellente collaboration des résidents des diverses spécialités et le support essentiel des équipes infirmières!

En région, c’est un peu différent : c’est souvent une infirmière qui vous évalue à votre arrivée, et si votre cas est grave, elle passe un coup de fil à votre médecin généraliste, de garde en tout temps, qui vient prendre soin de vous.

Vous comprenez que les choses ont bien changé depuis. Mais à l’époque, les soins d’urgence sont effectivement prodigués par des internes et externes, qui apprennent en s’occupant tant bien que mal des plus malades qui soient. Une nouvelle pratique médicale est sur le point de prendre son envol.

La médecine d’urgence a aujourd’hui 50 ans. Prônée puis pratiquée par des types un peu frondeurs, qui aiment l’action et n’hésitent pas à emprunter à toutes les disciplines médicales pour mieux soigner leurs patients, cette petite révolution médicale va transformer complètement le visage des urgences dans les années 1970.

Le pionnier des urgences

Qui est le premier médecin d’urgence? Difficile d’en être certain, la palme revient probablement au Dr Maurice Ellis, chirurgien de formation et premier médecin à détenir – en 1952! – un poste en Grande-Bretagne aux urgences du Leeds General Infirmary. On donnera éventuellement le titre de spécialiste en accidents et urgences (« accident and emergencies ») aux médecins qui se consacreront là-bas à cette pratique dédiée aux traumatisés et aux grands malades cheminant par l’urgence.

Le Dr Ellis rencontre de la résistance de ses collègues, une réalité vécue ensuite par beaucoup de médecins d’urgence (même dans les années 1990, comme vous le verrez plus loin). Un mélange d’incrédulité, de condescendance et d’irritation envers cette nouvelle pratique qui change les règles établies. Le médecin persiste jusqu’à sa retraite en 1969, fondant au passage durant les années 1960 un groupe de réflexion sur la médecine d’urgence qui se réunit pour la première fois en octobre 1967 à Londres.

Qu’un chirurgien soit le premier médecin d’urgence devrait-il nous surprendre? Pas tellement: la médecine d’urgence est souvent fille de la chirurgie. Peut-être parce qu’au départ, les chirurgiens dirigent souvent ces « cliniques d’urgence » rudimentaires où on soigne les accidentés tant bien que mal. Plusieurs des pionniers sont au départ formés en chirurgie.

Alexandria ou Pontiac?

En 1961, dans la ville d’Alexandria, en Virginie, des médecins visionnaires développent le premier « plan de pratique » à temps plein à l’urgence. Le Dr James D. Mills, qui le fonde avec quatre collègues, deviendra bien plus tard le deuxième président du Collège américain de médecine d’urgence (ACEP).

À cette idée de temps plein à l’urgence, on opposera le plan « Pontiac » (de la ville du Michigan), sans doute plus approprié pour les régions rurales, où des médecins d’urgence à temps partiel entourent quelques praticiens à temps plein – modèle qui prévaudra longtemps au Québec.

En 1966, le Dr John G. Wiegenstein, médecin généraliste, est engagé à plein temps au St. Lawrence’s Hospital du Michigan comme médecin d’urgence. Il fonde ensuite en 1968 l’ACEP, le collège américain de médecin d’urgence (American College of Emergency Physicians) avec sept autres médecins du Michigan.

Des échos chez nous

La fondation de l’ACEP fait grand bruit et des médecins de chez nous s’y intéressent de près. Parmi eux, le Dr Renaud Leroux, du CHUL à Québec, qui se rend à la première assemblée de l’ACEP en 1970 en compagnie du chirurgien Edmond D. Monaghan, fondateur du programme de spécialité en médecine l’année suivante. Assis côte à côte lors du vote des articles de la constitution de l’association américaine, ils joueront chacun à leur manière un rôle majeur dans le développement de la médecine d’urgence au Québec.

En 1971, l’ACEP explose avec plus de 3 000 membres et la médecine d’urgence est reconnue par l’American Medical Association. Les développements sont plus timides en Grande-Bretagne, où on crée 32 postes de consultants en accidents et urgences, qui ne portent pas le titre de spécialiste.

Ça bourgeonne de partout

Dans plusieurs pôles québécois, une véritable pratique de médecine d’urgence émerge au début des années 1970 grâce à l’implication de médecins dévoués. On pense à l’équipe du CHUL autour des Drs Renaud Leroux et Denys Audet, mais aussi au Dr Paul-Benoit Tremblay de Chicoutimi, à l’équipe de l’Enfant-Jésus autour du Dr Pierre Fréchette, à celle de Sacré-Cœur autour avec des Drs Robert Fortier et Marc Dancose, à l’Hôtel-Dieu de Sherbrooke avec le Dr Henri Ouellet, au Royal Victoria avec la Dre Judy Levitan ou encore à l’urgence de Notre-Dame autour du Dr Marcel Provost. J’en passe et j’en oublie.

Scène de la vie à l’urgence de l’Hôpital Sacré-Coeur, tirée du film À votre santé (1974), du cinéaste Georges Dufault, qu’on peut écouter en ligne sur le site de l’ONF: https://www.onf.ca/film/a_votre_sante/.

 

La trajectoire des Drs Leroux et Audet vaut la peine d’être prise comme exemple. Ils sont internes en 1968-69 à l’Hôpital de l’Enfant-Jésus, où se trouve l’urgence la plus occupée de Québec. Aussi attirés par les défis de la médecine d’urgence qu’hésitant devant les horaires de disponibilité 24/7 des médecins généralistes, ils annoncent leur couleur à la direction : « On a averti l’hôpital: nous, on prend toutes nos gardes à l’urgence! » C’est là qu’ils veulent apprendre leur métier, un choix sans précédent à l’époque.

Créer un nouveau modèle

Les deux complices développent un projet novateur de médecine d’urgence axé sur les soins, l’enseignement et la recherche et supposant un engagement à 100% en médecine d’urgence (le modèle Alexandria), mais l’Enfant-Jésus préfère opter pour un développement mixte (de type Pontiac), où les médecins généralistes oeuvreront à temps partiel autour d’un noyau de médecins à temps plein.

L’interniste et pneumologue Charles Laliberté s’y oppose. Voulant recruter le Dr Leroux pour un poste éventuel dans la discipline naissante de la médecine nucléaire et son collègue pour une autre « vraie » spécialité, il tente de les convaincre que leur idée ne marchera jamais, qu’ils vont « se planter », et « vivre pauvrement » ! Ce n’est pas pour les décourager.

Il faut dire qu’une révolution frappe à ce moment le monde de la santé et change le visage des urgences : l’assurance-maladie est adoptée au Québec en 1970 et la pratique de la médecine à l’urgence devient plus intéressante (à tous les points de vue, notamment financiers) pour les médecins généralistes. À Québec, ceux de la côte de Beaupré investissent l’urgence de l’Enfant-Jésus, comme cela se passe dans la plupart des hôpitaux.

Les débuts

Drs Leroux et Audet se retournent vers le tout nouveau CHUS de Sherbrooke, un nouvel hôpital universitaire à l’avant-garde de la pédagogie, mais qui ne souhaite pas développer de cette manière la médecine d’urgence. Déçus, ils reviennent à Québec et lorgnent cette fois le CHUL, autre hôpital dont la construction s’achève, qui jouera un rôle important dans le développement de la médecine universitaire. C’est là que l’interniste et ancien médecin généraliste Jacques Gaudreau – surnommé Jeep Gaudreau en raison de ses choix de voiture – leur ouvre grand la porte.

Inauguration officielle du CHUL en 1970. Photo du Soleil. Source: banq.qc.ca

De leurs incessantes activités découleront plusieurs innovations, dont le triage à l’urgence (dès 1972) avec réorientation des patients légers vers l’Unité de médecine familiale naissante, l’encadrement médical du préhospitalier, la médecine de catastrophe, la toxicologie (le Centre antipoison étant rattaché au CHUL) et même Info-Santé! Ces pratiques constituent des sous-spécialités en croissance de la médecine d’urgence partout en Amérique du Nord.

Les médecins du CHUL départementalisent ensuite leur service d’urgence afin de « se frotter à armes égales » avec les autres départements de l’hôpital. Selon Renaud Leroux, le CHUL défie la loi pour devenir, en 1974, le premier département d’urgence au Québec. Des développements similaires voient graduellement le jour dans plusieurs urgences au Québec. L’arrivée de cette nouvelle pratique et de ces médecins qui prennent de la place ne se fait pas sans heurts, un peu partout au Québec.

Des changements majeurs

De tels changements engendrent aussi des conflits entre généralistes et spécialistes, tels que rapportés par l’historien Daniel Goulet dans son ouvrage Histoire de la médecine au Québec 1800-2000, que je cite :

La priorité est accordée aux chirurgiens qui, en conséquence, opposent une forte résistance à l’intégration des omnipraticiens dans les salles d’urgence. La FMOQ n’entend pas rester muette devant cette mise à l’écart de ses membres des salles d’urgence, lesquelles constituent une importante source de revenus pour les médecins qui y travaillent […]. En 1974, une entente met fin au conflit entre les omnipraticiens et les chirurgiens au sujet de l’urgence en chirurgie », selon le procès-verbal du conseil d’administration de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont.

Plus tard, dans les années 1980, dans beaucoup d’hôpitaux, le modèle de pratique à l’urgence est souvent la pratique mixte, qui combine l’urgence à la pratique du bureau et à l’hospitalisation. À l’Hôpital de Saint-Jean, les cliniques médicales de la ville se séparent les journées de garde à l’urgence.

Dans certains milieux, les chirurgiens occupent encore la place à l’urgence, par exemple à l’Hôpital Notre-Dame, où j’effectue mes stages comme externe en 1986. L’urgence est alors divisée en deux sections, l’une « chirurgicale », où les soins sont donnés durant la journée par des chirurgiens en fin de pratique, et l’autre « médicale », où les soins sont donnés par des médecins généralistes. Dans la première, il s’agit surtout d’effectuer des points, de traiter les fractures, de soigner des traumatismes; dans la seconde, on s’occupe plutôt des difficultés respiratoires, des infarctus, des infections, etc. Les chirurgiens finissent bientôt par délaisser cette pratique.

À mon arrivée à l’Hôpital Pierre-Boucher en 1990, c’est le modèle mixte, de « Pontiac », qui est dominant, aussi retrouvé dans une majorité d’hôpitaux en région partout au Québec. Nous sommes sept jeunes médecins qui souhaitons pratiquer de la médecine d’urgence à temps plein – on nous propose plutôt une pratique mixte de bureau, d’hospitalisation et d’urgence.

On nous explique que la pratique à l’urgence sert en quelque sorte à démarrer une pratique générale durant quelques années, en recrutant des patients, d’où l’importance de participer à la garde. Les équipes d’hospitalisation sont liées aux différentes cliniques des environs. Nous tenons notre bout et débutons dans une pratique d’urgence à temps plein, profitant d’un relatif manque d’effectifs.

Scène de la vie à l’urgence de Pierre-Boucher, tirée du film Urgence: Deuxième souffle (1999), de la cinéaste Tahani Rached, qu’on peut écouter en ligne sur le site de l’ONF: https://www.onf.ca/film/urgence_deuxieme_souffle_courte/. L’auteur de ce billet avec l’infirmier Dany Vachon soignant un patient.

En 1990, quand je débute ma pratique, la spécialité de médecine d’urgence est reconnue partout partout au Canada et aux États-Unis, en Irlande, en Grande-Bretagne et en Australie — mais toujours pas au Québec. Nous sommes, en Amérique du Nord, une «  société distincte » jusque dans nos urgences, mais c’est à l’image de la plupart des pays européens à l’époque, où ce développement inévitable tarde aussi.

Je vous raconterai la gestation et la naissance de la spécialité chez nous dans un prochain texte.