Bulletin des urgences : 100 %, c'est trop !
Santé et Science

Bulletin des urgences : 100 %, c’est trop !

Nos urgences sont pleines à 100 % en moyenne. Est-ce que c’est la note de passage ou bien un niveau de congestion à même de compromettre leur mission ? Une analyse du Dr Alain Vadeboncœur.

Contrairement à ce qu’on pourrait penser, nos urgences ne débordent pas. En effet, comme nous le rapportait Radio-Canada lundi, le taux d’occupation des urgences était en moyenne de 98 % en 2017 et de 101 % en 2018. Elles sont juste… pleines à ras bord.

Mais comme le mentionne le journaliste Bernard Barbeau, les données sont surtout très variables d’une région à l’autre. De sorte que beaucoup d’urgences débordent très souvent, mais pas nécessairement à la même place ni au même moment.

C’est là qu’on voit aussi que l’utilisation des moyennes est parfois trompeuse et que 100 %, ce n’est pas un beau résultat du tout. Promis, c’est le dernier texte sur les urgences pour un bout, mais ces données me semblaient riches d’enseignement pour parler de la nature et des répercussions de la congestion.

100 %, c’est trop !

C’est qu’une urgence remplie à 100 %, ce n’est déjà pas bon signe. Parce que cela signifie que toutes les civières sont occupées (du moins, toutes les civières permises, selon le nombre décidé par le MSSS).

Une urgence pleine à 100 % ne peut plus recevoir de nouveaux patients. Or, la principale vocation des urgences, c’est justement de recevoir le prochain patient gravement malade.

Il est vrai que les urgences du Québec disposent depuis au moins 50 ans d’une élasticité remarquable qui leur permet de continuer à soigner tant bien que mal même en situation de congestion extrême. Nous disposons des urgences les plus souples du monde, rien de moins. Extensibles, elles enflent parfois jusqu’à 300 % et plus de leur propre capacité prévue.

Une urgence idéale devrait plutôt être toujours vide, de manière à répondre aux besoins de tous les patients qui s’y présentent à la suite des accidents, des malaises, des problèmes variés, bref, de tout ce qui menace la vie. Tout obstacle à cette capacité d’accueil compromet la mission. En réalité, comme on ne vit pas dans un monde idéal, on vise 80 % comme taux d’occupation maximal.

De plus, on sait que la congestion des urgences a des effets bien réels sur la santé des patients. Dans une étude à laquelle j’ai participé voilà quelques années, on avait établi que la mortalité et les réhospitalisations augmentaient au Québec de 3 % pour chaque facteur de 10 % de congestion de l’urgence. Ce n’est donc pas sans conséquence !

Variable d’une région à l’autre

Au Québec, le vrai problème, je l’ai souvent mentionné, c’est le manque d’accès aux lits d’hospitalisation disponibles, qui se répercute sur les urgences. Bref, c’est le robinet de sortie qui est plutôt serré. Alors que la porte d’entrée est grande ouverte.

Comme le rapporte Radio-Canada, le taux moyen d’occupation est très variable d’une région à l’autre. Et comme la majorité des patients qui attendent sur civière sont des patients qui attendent en fait un lit d’hospitalisation, cela reflète dans une certaine mesure la capacité variable d’hospitalisation et de ressources disponibles d’une région à l’autre.

Dans le tableau de 2018, on constate que les urgences de Lanaudière étaient en moyenne occupées à 135 %, alors que celles de la Gaspésie et des Îles-de-la-Madeleine l’étaient à 49 %. Toute une différence !

Mais il n’y a pas de magie, ce sont les mêmes médecins, les mêmes patients, les mêmes équipes et des populations sans doute comparables. Visiblement, dans les régions éloignées comme la Gaspésie, le Bas-Saint-Laurent, le Saguenay–Lac-Saint-Jean, la Côte-Nord, l’Abitibi (par opposition aux régions centrales de Lanaudière, Montérégie, Laurentides, Laval, Montréal et Québec), on ne dispose pas des mêmes moyens.

Un calcul juste ?

On peut se demander si la capacité en nombre de civières (sur laquelle est basé le calcul du taux d’occupation) est juste. Si bien des urgences ont été reconstruites dans la dernière décennie, le calcul lui-même de la capacité fonctionnelle des urgences n’a pas été mis à jour depuis une dizaine d’années.

Il est donc probable que, dans bien des cas, la capacité de l’urgence soit inférieure aux besoins, même établie selon les meilleures normes. Et quelles sont ces normes de besoin ?

Dans le Guide de gestion des urgences, on trouve le calcul établissant la capacité d’une urgence en fonction du nombre de séjours de patients hospitalisés (durée de séjour de 12 heures) et observés (durée de séjour de 8 heures), avec un coussin de 30 % et un autre pour affronter l’augmentation prévisible future.

Les régions de Lanaudière et de la Montérégie sont les plus encombrées. On le sait, les hôpitaux de la ceinture montréalaise, où la croissance démographique est très importante depuis plusieurs décennies, doivent faire face à un déficit de lits d’hospitalisation important.

À tel point que l’on construira un nouvel hôpital à Vaudreuil pour répondre aux besoins de l’Ouest, et qu’on augmentera la capacité de l’hôpital Pierre-Le Gardeur sous peu. D’autres initiatives sont également en cours.

Nous ne sommes donc pas tous égaux devant la congestion des urgences, et les régions ne sont pas toutes égales entre elles, tout comme les hôpitaux sont bien différents les uns des autres. Ce qui devient plus évident quand on jette un coup d’œil ailleurs. Justement, l’actualité nous fournit quelques exemples.

Se comparer avec les États-Unis…

Le 24 février dernier paraissait dans le Washington Post une analyse de la congestion des urgences, qui déplorait le contraste entre l’accès aux lits pour les procédures et interventions chirurgicales électives (planifiées) et les cas urgents. Bref, quand un lit se libère, à quel patient va-t-on l’attribuer ? À un patient en attente à l’urgence ou à celui qui attend une intervention à la maison ?

On mentionne dans cet article que les cas électifs passent avant les cas urgents. Dans un système comme celui des États-Unis, où les hôpitaux touchent leur financement au cas par cas, chaque hôpital reçoit 700 dollars de plus pour une admission élective que pour une admission provenant de l’urgence, ce qui expliquerait la disparité d’accès.

L’article rapporte aussi une augmentation de la mortalité de 2,5 % à 4,5 % quand les patients sont placés sur civière plus de 12 heures, en comparaison avec ceux qui séjournent sur civière moins de 2 heures.

Des patients sont donc placés « sur civière » (on dit « boarded » en anglais) aux États-Unis. Mais combien ? Pour un lundi typique (journée d’entrée principale des électifs à l’hôpital), 73 % des hôpitaux rapportent seulement « quelques patients » placés sur civière.

On constate chaque jour que chez nous, c’est une bien plus grande quantité de patients qui sont sur civière, des dizaines dans chaque hôpital.

… ou la France

On peut aussi se comparer à la France, pays modèle en santé, où tout semble toujours si bien aller. Mon collège Bernard Unger me rapportait un article paru dans Le Monde du 19 janvier, où 14 chefs de grandes urgences lancent un cri d’alarme et réclament « un grand plan en faveur des urgences, qui sont en permanence saturées en raison des carences du système de soins, et proposent quelques pistes ». En France, le nombre de visites à l’urgence a doublé en 20 ans, et une forme de congestion des urgences apparaît.

Cette lettre est inspirée par le décès d’une patiente de 55 ans sur une civière (« brancard ») des urgences de l’hôpital Lariboisière, alors qu’elle n’avait pas encore été vue par le médecin et avait été « oubliée », puis retrouvée sans vie durant la nuit du 18 décembre dernier.

On retrouve dans l’analyse des chefs plusieurs constats semblables aux nôtres : difficulté d’accès à la première ligne, impossibilité de déplacer rapidement un patient de l’urgence vers l’unité de soins, problèmes pour obtenir un rendez-vous avec un spécialiste « en ville », défi du maintien à domicile des personnes âgées, hausse de l’utilisation de l’urgence par les sans-abris, manque d’accès aux soins palliatifs à la maison, etc. Bref, des problèmes documentés ici depuis longtemps.

La France commence donc à affronter une réalité que nous connaissons depuis bien longtemps. Les chefs d’urgences amènent des suggestions qui ressemblent beaucoup à ce qui est proposé ici, soit une meilleure orientation des patients vers d’autres ressources, une utilisation optimale de la première ligne, une coordination efficace des soins, un objectif de séjour zéro sur « brancards », etc.

Les niveaux d’encombrement décrits sont toutefois inférieurs à ceux qui ont cours au Québec et au Canada, quand on parle encore avec effroi de quelques patients qui doivent séjourner sur des brancards la nuit. Il ne reste qu’à souhaiter que le système français ne dérive pas autant que le nôtre, les mêmes causes aboutissant souvent aux mêmes effets.

Comment s’améliorer ?

Comme je l’ai souvent mentionné, on peut améliorer les détails de gestion, mais les grands paramètres doivent aussi être considérés. La première ligne est encore bien déficiente : manque de coordination des soins pour éviter la détérioration des grands malades ; manque de ressources de remplacement pour déplacer les patients qui n’ont plus besoin d’un séjour hospitalier ; renforcement majeur des soins à domicile pour maintenir plus de patients chez eux, pour ne donner que trois exemples.

Tout cela demande de l’argent, me direz-vous. Mais de l’argent, il y en a, justement : des milliards en surplus dans le prochain budget. Si la ministre McCann souhaite vraiment donner un grand coup pour aider le réseau, elle doit profiter de ces ressources accrues pour donner un coup de barre en visant ces priorités.

Or, l’approche de la nouvelle ministre paraît encourageante quand elle parle de transformer « le fonctionnement du réseau » plutôt que de s’attaquer une énième fois aux structures. La table est donc mise.

Parce qu’il ne s’agit pas seulement de la congestion des urgences, mais surtout d’améliorer notre manière d’offrir des soins pour se préparer au défi majeur des prochaines décennies : le vieillissement de la population. Dont les effets sur le système de santé seront très difficiles à juguler si on ne règle pas d’abord notre manière décousue de donner des soins sur le terrain.