6. Organiser la 1ère ligne… au-delà des GMF!

En première ligne, nous développons le concept de GMF, où des équipes intégrées de soins prennent en charge de manière plus complète les patients. C’est une bonne idée. Mais comment va-t-on organiser tout ça? Ce n’est pas clair, même si c’est fondamental.

GMF? On aurait pu aussi penser aux CLSC, qui jouent un rôle fondamental dans le maintien à domicile et les soins post-hospitaliers, mais sont restés les parents pauvres de la première ligne. Il faudrait écrire un livre sur les difficultés d’arrimage avec la profession médicale. Une autre fois.

Ajoutons des GMF, donc. Multiplions les points de service. Mais, même mieux conçus et bien intégrés, c’est insuffisant. La question suivante, il faudra bien aussi y répondre: comment organise-t-on la première ligne, elle-même? Non pas la clinique elle-même, non pas l’équipe, mais le tout: quelles seront les responsabilités communes et partagées de l’ensemble des cliniques, GMF ou pas, sur un territoire donné?

Il faut organiser cela aussi. Ce n’est ni compliqué ni particulièrement original: cela se fait ailleurs. On ne peut se contenter de semer des GMF puis d’attendre. Il faut aller plus loin et il y a des pistes intéressantes à explorer, d’autres pays ont des idées très stimulantes sur la question. La notion de responsabilité territoriale des cliniques médicales, un concept clair et facile à appliquer, apparaît centrale:

Peut-être faudrait-il choisir une approche territoriale, comme aux Pays-Bas, où les médecins de première ligne se regroupent pour offrir une couverture complète à tous les patients d’une région donnée. Ça, c’est une vision !

Partager la responsabilité des patients d’un territoire. C’est pas sorcier, non?

Bon, ce qui facilite les choses là-bas : ces cliniques utilisent parfois un dossier informatisé partageable, d’où on peut accéder de tous les points de service. Et des règles de couverture sont établies : au moins une clinique ouverte 24/24 dans le territoire. De sorte que si le patient a besoin de voir le médecin, il n’aura pas à se rendre à l’urgence.

Ça, c’est une vision des services! Encore une fois, c’est l’intégration, la coopération et la coordination qui donne des résultats. Bien entendu, là-bas aussi, le travail interdisciplinaire est aussi important.

Le médecin-chercheur Antoine Boivin, que je citais vendredi, me racontait que les personnes qui répondent au téléphone en clinique reçoivent là-bas une formation poussée pour évaluer le degré de priorité, bien orienter les patients et donner les rendez-vous de manière appropriée. De même, les infirmières s’assurent d’identifier les besoins et d’y faire correspondre le niveau de soins approprié.

Qui assumerait la coordination et l’intégration des points de service chez nous? Facile, et pas besoin de créer de structure: il y en a une qui pourrait le faire de manière simple, à l’image des départements dans les hôpitaux: nos Départements régionaux de médecine générale (DRMG), entités méconnues pourtant présentes partout, à qui on pourrait donner les outils qu’il faut, et qui pourraient s’assurer que les soins sont donnés, partout, de manière appropriée.

Avec un tel modèle en tête et un peu de réorganisation, chaque personne d’un territoire donné aurait accès, 24/24 et 7 jours sur 7, à une clinique médicale. Ça nous changerait du fait de passer la nuit dans une salle d’attente à l’urgence, non?

Qu’en pensez-vous?

La conclusion demain!

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En préparation d’une conférence donnée mardi le 12 mars en compagnie de madame Gyslaine Desrosiers, ex-présidente de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, je vous présente chaque jour de la semaine de relâche une idée simple pour améliorer les soins, à laquelle je vous invite à réagir sur ce blogue.

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Les citations sont tirées de mon ouvrage Privé de soins.

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Pourquoi tant de questionnements ? Dans ma région, Capitale nationale, il y a une clinique GMF qui fonctionne très bien mais pas 24/24 et 7 jours sur 7. Ces horaires-là sont pour les hôpitaux. C’est certain qu’un certain questionnement est nécessaire mais pourquoi ne pas continuer à améliorer le réseau de GMF actuel en ajoutant les services qui sont le plus souvent requis pour soigner la clientèle. L’hôpital ne devrait servir qu’à hospitaliser, à établir un diagnostique et soigner avec de l’équipement sophistiqué ?

A Lemieux: Bien entendu. Mais je parle d’une garde régionale, qui viendrait appuyer celle des urgences, qui dans plusieurs régions débordent la nuit, au point que les patients moins urgents ne sont pas vus avant le matin. Compatible avec ce que vous dites.

Dr Vadeboncoeur,

Sans vouloir vous offenser, votre suggestion est risible.

Premièrement, ce n’est absolument pas réaliste que les cliniques ouvrent 24h en raison de la pénurie d’effectifs. Dans bien des régions, les médecins de famille couvrent les gardes 24 heures 7 jours en urgence, hospitalisation, péri-natalité, CHSLD, soins palliatifs et gériatrie à domicile, en plus de leurs charges au bureau. S’ils sont une vingtaine à se partager cette tâche, imaginez la lourdeur de ce que vous demandez s’il faut en plus ouvrir une clinique jours-soirs-nuits dans ce milieu! La charge de travail en heures défavorables serait énorme. À noter que les médecins, en médiane à 45-50 heures par semaine, vont se prendre un congé le jour si on ajoute un soir ou une nuit à leur horaire. Raison: ils ont une vie en dehors du bureau. Ajouter des heures d’ouverture en périodes défavorables n’augmente donc pas le temps clinique total.

Deuxièmement, c’est complètement inutile d’ouvrir des cliniques de médecine de famille tard le soir et la nuit. Dans le discours médiatique, les patients qui consultent dans une clinique le soir le font parce qu’ils sont devenus malades le soir. C’est faux. Dans une clinique médicale, on ne reçoit pas des infarctus et des accidents de la route. Le client qui vient le soir, il fait de la fièvre depuis 3 jours, est déprimé depuis 2 mois, ou a mal au dos depuis 5 ans, exactement comme celui qui vient le jour. Les vraies urgences mineures qui ne peuvent pas attendre au lendemain, par exemple une lacération à réparer ou un corps étranger sur l’oeil, c’est une proportion quasi négligeable des visites en sans rendez-vous. Ouvrir la clinique jusqu’à 21h sans augmenter le temps de travail des médecins, c’est utile parce que c’est plus pratique pour la clientèle, et rien de plus. Ça ne désengorge pas l’urgence. Ouvrir plus tard que ça, c’est simplement farfelu. En plus, les pharmacies sont fermées! Je suis quand même d’accord que l’accès la fin de semaine devrait être plus facile qu’actuellement dans les clinique.

Troisièmement, pour des considérations financières/organisationnelles, c’est difficilement applicable. Les médecins paient et recrutent eux-mêmes leur personnel (avec leurs honoraires de la RAMQ). Pour ouvrir jours-soirs-nuits, il faudrait augmenter de façon appréciable le nombre de secrétaires/infirmières dans les cliniques. Par ailleurs, il serait beaucoup plus difficile de recruter du personnel si l’horaire proposé couvre 168 heures par semaine. En conséquence, les médecins auraient à payer plus d’employées, et à un taux horaire significativement plus élevé (il faudrait être au niveau du secteur public). Ceci devrait être compensé par une subvention quelconque de l’état, donc c’est certain que l’ouverture à des horaires très élargis aurait un coût pour les contribuables. On paie déjà les actes des médecins de famille 30% plus cher la fin de semaine, en partie à cause de ça. Si on augmente de beaucoup le travail des médecins des cliniques en heures défavorables, ils vont finir par voir le même nombre de patients qu’actuellement, mais à un coût supérieur. Est-ce vraiment si productif?

En somme, les cliniques ouvertes 168 heures par semaine, c’est de la fiction et ça va le rester, peut-être à part certains milieux urbains sélectionnés. Personnellement, je crois que l’offre en sans rendez-vous dans les cliniques devrait être augmentée dans sa globalité, peu importe si c’est de jour, de soir, de nuit. Idéalement, les patients devraient voir leur propre médecin la plupart du temps. Ce serait possible via une certaine réorganisation du travail. L’accès 7 jours par semaine devrait être une priorité. L’ouverture 8 vs 12 vs 24 heures par jour me paraît secondaire, compte tenu du type de raisons de consultation rencontrées généralement dans les cliniques médicales. Je ne crois pas que l’offre avec rendez-vous soit actuellement trop grande, donc on a nulle part ou couper pour voir plus les clients « quand ils sont malades ». Ma conclusion, peu originale: ça va prendre plus de médecins et d’infirmières.

PH Blanchard, médecin de famille

A PH Blanchard: Merci pour votre commentaire. Sauf que vous avez mal lu: « au moins une clinique ouverte 24/24 dans le territoire ». Disons un territoire où il y a une vingtaine de cliniques, comme celui qu’on m’a décrit aux pays-bas. Une clinique est ouverte sur le territoire, chaque nuit. Donc environ 18 fois par année. Disons qu’il y a quelques médecins, cela fait 2-3-4 nuits par année. Bien entendu, cela peut dépendre des régions et de la couverture des urgences. Mais je ne vois pas ce que ce principe a de risible. Vous m’expliquerez.

Il faudra que les lobbys des médecins généralistes et spécialistes lâchent prise… lâchent le morceau… Mais, à vrai dire, je n’y crois pas. Un député du PQ, aujourd’hui ministre m’a dit, en 2008 que toutes les réformes de la santé au Québec avaient été torpillé par le lobby des médecins. Moi, j’ajoute ici que probablement le lobby des pharmaceutiques n’a pas donné de chance non plus. Aujourd’hui ministre cet homme ne parle plus bien fort !
Une des clefs qui permettra d’améliorer le système de santé québécois réside dans l’élargissement du rôle des infirmières. Combien de gens ont, à ce jour, affirmé cela ? La mise en place de postes de soins infirmiers, de dispensaires urbains pourrait-on dire, pourrait largement contribuer à améliorer l’offre de services de soins aux populations.
Des lieux de soins… je dis bien de soins et non de stricts traitements… des lieux de soins de proximité qui permettent l’établissement de liens de confiance.
Un médecin bien connu d’un certain public m’a dit, un jour : « Les médecins, en général, ne veulent plus soigner. Ils désirent traiter. Ils sont de plus en plus en plus inscrits dans une médecine spécialisée qui mise sur les technologies de pointe. Les médecins traitent les maladies et cela… ils le font bien. Mais, les médecins ne désirent plus soigner ». Et ce médecin ajouta ceci : « Il serait temps que nous laissions les soins… aux infirmières… à ces professionnelles qui désirent plus que tout… soigner ». Est-ce que cette affirmation a plus de crédit, plus de poids parce qu’elle provient de la bouche d’un médecin.
Les populations nordiques, autochtones, inuits, de pêcheurs sur la Côte-Nord ou de travailleurs forestiers en Abitibi ont été et sont toujours – en de nombreux lieux – soignées par des infirmières. Longtemps avons-nous nommé ces infirmières, des «infirmières de colonies». Elles ne sont plus nommées ainsi. Par contre nous retrouvons ces infirmières partout dans les régions éloignées. Et leur présence est salutaire. Leur présence rassure les populations, contribue au maintien de ces populations sur le territoire. Un territoire qui n’est pas habité ne peut être associé à un pays. Pour que pays existe il faut des gens pour l’habiter et… ces gens ont besoin de soins. Pas de pays sans soins.
Ces populations se disent, en général, bien soignées… en sécurité en présence des infirmières. Demandé aux gens de la Côte-Nord… Demandé aux Cris de la Baie-James… Demandé aux Inuits de la Baie d’Ungava… Demandé aux populations des villages de Tête-à-la-Baleine, de Chevery, de Kegaska ou de Natashquan et de Baie-Johan-Beetz. Pourquoi les citoyens de l’urbanité ne pourraient pas bénéficier de la présence des soins professionnels des infirmières.
J’en ai ras le pompon d’entendre les représentants des médecins – comme l’éloquent et rutilant Dr Barette – qui affirme haut et fort sur toutes les tribunes, qu’ils désirent avant tout, par leurs incessantes revendications, leur insatiable gourmandise, protéger les populations. Dans les faits, ces bonzes de la médecine ne désirent qu’une chose. Protéger les intérêts corporatifs des médecins.
De quoi je me mêle dirons certains… Je me mêle de ce que je connais. Le système de santé je le côtoie depuis 1975. J’ai d’abord nettoyé les planchers des hôpitaux pour, par la suite, devenir préposé aux bénéficiaires et brancardier. J’ai obtenu mon diplôme d’infirmier en 1986. J’ai travaillé dans les urgences et soins intensifs. Je me suis particulièrement investi, pendant une dizaine d’années, dans une riche et merveilleuse pratique d’infirmier auprès de populations autochtones, Inuits et Nord-Côtières. Aujourd’hui, je contribue à la formation de futurs infirmiers et infirmières qui, souvent, sont abasourdis de constater, à leurs premiers stages, le peu d’espace que le système de santé leur offre pour soigner. Malheureusement, je suis également devenu patient il y a quelques années en raison d’un cancer.
J’ai effectivement, revêtu plusieurs uniformes, déposé devant mes yeux plusieurs types de lunettes. J’ai effectivement un point de vue sur ce système de santé. J’ai, sur mon disque dur, bien des données… certaines qui feraient dresser le poil sur les bras de bien des gens.
Oui, j’ai mon opinion sur ce système de santé qui, de mon point de vue, ne cesse de se détériorer… du moins dans sa dimension «soins». Nous avons un système qui traite… lorsqu’on a la chance d’y avoir accès… mais qui ne donne plus de soins ou, si peu.
Ce n’est certes pas en donnant plus d’espace, plus d’argent aux médecins que nous permettrons à ce système de santé – construit avec les impôts et les taxes de tous les citoyens – que nous parviendrons à développer un système de santé proche des gens, des citoyens…

Je suis 100% d’accord avec le texte du dr Vadeboncoeur. Les médecins en clinique « privée » payés avec l’argent de l’état, ne devraient pas avoir peur d’être obligés d’ouvrir 24 heures. C’est collectivement qu’on offre les services à la population. Comme , en médecine, la demande de service a tendance à suivre l’offre, il faut travailler collectivement à ajuster les services selon les vrais besoins. Si on offre un examen complet bi-annuel avec résonnance magnétique totale, il va y avoir des gens pour acheter cela même si on sait que c’est inutile de faire cela.
Pour coordonner les services, ça prend des leaders cliniques qui ont du courage et qui sont capable de faire tomber des barrières tout en respectant les particularités de chacun.
De plus, il faut travailler d’égal à égal. En thérapie systémique, tous kes membres qui gravitent autour d’un patient ont leur rôle à jouer. Merci pour ce blogue intéressant.

Dr Vadeboncoeur,
Combien de médecins pour faire votre garde à Asbestos, ou à Dolbeau, par exemple? Et à quoi ça servirait?
Ouvrir la nuit dans les cliniques, c’est inutile en raison des motifs de consultation en première ligne (cf mon premier commentaire), c’est complexe à organiser, c’est beaucoup de temps pour rien en heures défavorables, c’est à mon avis non sollicité par la population. Je crois que vous visez en plein à côté de la cible avec cette mesure. Comme je le disais dans mon premier commentaire, à la rigueur ça pourrait toujours se faire en zones urbaines, et encore je ne vois pas trop à quoi ça servirait. Que cette suggestion vienne de quelqu’un qui connait bien l’état du réseau, c’est ce qui la rend risible. De la façon dont vous le présentez, c’est comme si c’était facilement applicable au Québec et que ça réglerait les problèmes d’accès. Je n’aurais pas utilisé ce terme si l’opinion venait d’un journaliste ou d’un lecteur.

@ Pierre-Hugues Blanchard – Bien d’accord avec vous que le besoin de couvrir la nuit ne se fait pas sentir partout de la même façon. En région, l’urgence fait bien souvent bien l’affaire et l’attente n’est pas si longue la nuit. En milieu urbain et dans les couronnes, par contre, c’est vraiment un problème avec des temps d’attente la nuit qui souvent dépassent les 8 heures. Je ne dis pas non plus que l’aspect « garde de nuit » est la seule chose, je parle d’une approche territoriale, où les personnes habitant sur un territoire donné pourraient être raisonnablement couverts non par un MD mais bien par une intégration des services entre cliniques, ce qui peut vouloir dire s’assurer d’avoir 1-2-3 cliniques ouvertes tous els WE jusqu’à 21h par exemple, si cela est le besoin, ou toute autre forme de couverture intégrée. Bref, offrir une réponse intégrée en première ligne, où l’on coordonne les cliniques, cela se fait ailleurs, cela ne me semble pas risible, mais je ne pense que que ce soit très développé au Québec. Par contre, je suis convaincu que ça correspond à un besoin. Au Québec le seul modèle est: la clinique (quand on y a accès – voir texte sur l’accès adapté) ou bien l’urgence, où les temps d’attente sont plus longs que partout ailleurs dans les pays développés. Si votre point est que c’est un bon modèle, soit. Je dis simplement que nous pourrions faire beaucoup mieux, à l’échelle des territoires.

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