7. La qualité des soins en 1ère ligne (dernier de 7 textes)

Le médecin doit pratiquer une médecine de qualité. Autant à l’hôpital qu’en première ligne. Cette qualité doit aussi être régulièrement évaluée pour devenir une réalité et persister. Ce qui se fait régulièrement à l’hôpital. Moins en première ligne?

À l’hôpital, l’évaluation de la qualité est une obligation, liée aux privilèges de pratique du médecin. Dans chaque département, chaque service. Un comité central de l’acte encadre l’ensemble des soins hospitalier et doit prendre au sérieux toute brèche dans la qualité des soins. Le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) supervise le tout. Puis le CA.

Ce n’est pas toujours parfait, on manque parfois de temps et de moyens pour agir aussi en profondeur qu’on le voudrait, mais c’est une tâche essentielle.

Hors de l’hôpital, par la force des choses, c’est plus sommaire. Ce qui ne veut pas dire que les soins ne sont pas de qualité, mais surtout qu’on les vérifie moins. Or, ne pourrait-on faire davantage? Pourquoi ne pas tenter de transposer le modèle d’évaluation hospitalier? Le Collège joue un certain rôle, mais il est plutôt limité:

Le Collège des médecins n’a sûrement pas les moyens d’agir à grande échelle, sauf pour les cas d’incompétence. Peut-être pourrait-on alors donner un rôle aux départements régionaux de médecine générale (DRMG), déjà établis dans toutes les régions et constitués de pairs. Ces organismes pourraient jouer un rôle semblable à celui du département de médecine générale dans nos hôpitaux.

Encore les DRMG, dont je parlais hier? Pourquoi pas? Il faut une entité régionale, dans laquelle les médecins sont à même d’évaluer leurs pairs. Or, elle existe déjà: les DRMG.

On va dire que cela fait beaucoup de mandats, mais comme c’est une activité essentielle, pourquoi ne pas donner au DRMG quelques moyens  pour y arriver? Qui ne souhaiterait pas voir un jour advenir un vrai processus d’évaluation et de promotion continue d’une médecine de qualité hors de l’hôpital?

Nous avons d’excellents médecins et de bons soins, il n’y a peu de doute. Mais pourquoi ne pas réfléchir à de nouvelles manières d’encourager les approches qui permettraient d’améliorer les meilleures pratiques et la qualité des soins?

*

Ce qui complète cette série de textes brefs présentant des moyens possibles pour améliorer les soins.

On pourrait améliorer notre système de santé en agissant à la bonne place, à court et à long terme, sans faire la révolution ni poser de gestes malheureux pour la suite des choses, tout en protégeant son caractère public.

Les voici de nouveau:

  1. D’abord, clarifier qui doit faire quoi dans le système de santé;
  2. Puis, se concentrer sur les soins plutôt que les suivis;
  3. Ensuite, généraliser l’accès adapté pour que les patients aient accès rapidement à leur médecin;
  4. Par ailleurs, se concentrer sur les soins vraiment pertinents;
  5. En donnant toujours priorité aux plus malades d’entre nous;
  6. Sans oublier de mieux coordonner et responsabiliser la première ligne;
  7. Et d’y enfin implanter de vrais processus d’évaluation de la qualité.

Vaste défi. Mais réaliste. Trop difficile?

Je répondrai comme le grand historien Howard Zinn, lors d’une conférence donnée à Montréal il y a quelques années, quand on lui avait demandé comment rendre le monde plus juste: « Well, it will be a lot of work. »

Alors travaillons! Beaucoup.

D’ailleurs avons-nous vraiment le choix?

*

Les citations sont tirées de mon ouvrage Privé de soins.

*

En préparation d’une conférence donnée mardi le 12 mars en compagnie de madame Gyslaine Desrosiers, ex-présidente de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, je vous présentais chaque jour une idée simple pour améliorer les soins, à laquelle je vous invitais à réagir sur ce blogue. Ce texte est le dernier d’une série de sept.

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Cher confrère,

Laissez-moi nuancer légèrement votre affirmation concernant le processus d’évaluation des soins en première ligne. Les CLSC, qui offrent des soins de première ligne essentiels, font partie des CSSS. Les CSSS, même sans hôpital — comme c’est le cas du CSSS Jeanne-Mance —, ont un CMDP, un CA, un comité d’évaluation de l’acte, un comité de gestion des risques et de la qualité, des comités de discipline et une déclinaison presque infinie d’autres comités. Les soins de première ligne en CLSC sont donc soumis aux mêmes processus d’évaluation que dans les hôpitaux.

Pour les cabinets privés, vous avez raison, le rôle revient au Collège des médecins du Québec, cette épée de Damoclès suspendue au-dessus de chacun des disciples d’Esculape.

Au-delà des structures existantes d’évaluation des soins médicaux ou de celles que l’on pourrait imaginer, qui entrent toujours en jeu a posteriori, une fois les soins prodigués à la perfection ou à la « botche », je crois que l’un des principaux facteurs d’influence de la qualité des soins soit le mode de rémunération (acte vs taux horaire), sans parler de la pression du système — lequel exige une médecine de haute qualité dans un temps ridiculement comprimé à pouvoir consacrer au patient — souvent le temps de ne prescrire qu’un comprimé, justement.

Vincent Demers
Votre collègue médecin de famille en CLSC
Président d’une table locale du DRMG
Président d’un comité de discipline
Membre d’un comité d’évaluation de l’acte médical
Membre d’un comité de gestion des risques et de la qualité

Je lis vos propositions et j’ai hate qu’on parle de la rémuneration des médecins. Quelle est la part du budget de la santé dans le budget du Quebec et combien en salaire …

1. La remuneration posent des contraintes et …
(a) La rémuneration elle est éleve… a un point tel que certains medecins vont même jusqu’à reduire leur pratique lorsqu’on leur donne une augmentation… et que plusieurs travaillent volontairement a temps partiel.
(b) La rémunération à l’acte est simplement tordue … alors meme que certains actes prennent moins de temps qu’auparavant …
(c) Alors que les salaires entre specialiste vs omni et meme entre les differentes specialites comportent ben des anomalies.
(d) Meme dans votre texte 6 un internaute ecrit : « On paie déjà les actes des médecins de famille 30% plus cher la fin de semaine, en partie à cause de ça. Si on augmente de beaucoup le travail des médecins des cliniques en heures défavorables, ils vont finir par voir le même nombre de patients qu’actuellement, mais à un coût supérieur. Est-ce vraiment si productif? » Dans le font peu importe comment on regarde le probleme … la remuneration c’est un incontournable.

2. A force de meme pas regarder cet aspect, on en vient a se questionner sur la pertinence des actes comme vous le faites … A se demander qui soigner de manière prioritaire …et à chercher qui n’est pas trop malade … A se demande si on peut transferer les actes a l’infirmiere, aux pharmaciens , a pierrejeanjacques… On en vient a creer des professions comme superinfirmieres avec doctorat pour creer un espece de quasi medecin ,mais pas tout a fait … on voit le genre … de maniere a leur transferer certains actes … tout en les supervisant et en etant paye pour le faire …

3. Il y a une relation malsaine avec la medecine et les professions de la sante. Ben des raisons culturelles, historiques, situation nord americaine, logique de marche … Et un tel contingentement qu’on se demande dans quelle mesure le monde sont la pour les patients …. Pourquoi on voit pas un tel achalandage en chimie, mathematiques, physique … Pourtant les defis intellectuels sont la … La possibilite d’aller au dela de ce que l’on sait, et d’ajouter sa petite pierre ou son gros bloc … Et pour ceux qui aiment etudier longtemps … la possibilite de faire des etudes longues jusqu’a 35 ans … de bourlinguer ici et la … Dans le fond qu’on se le dise … les questions de reconnaissance, de salaire, de « standing » , d’avoir un emploi quasiment assure … Une flexibilite pour avoir des bebes et du temps partiel … C’est pas mal dans le top des priorites …

4. Mais dans le fond comme groupe professionnel a quel moment allez vous vous arreter ? A combien de % du budget de l’etat vous allez etre heureux ? Combien de fois le salaire moyen des quebecois vous allez etre satisfait ? Le pire c’est qu’en entrevue vos representants sont tellement des « snoros » qu’on arrive meme jamais a savoir quel est le montant reel qu’en on deduit tous les frais. On evoque des couts de ceci ou cela, puis on evoque des frais de ceci ou cela … mais en prenant bien soin de rendre impossible pour le citoyen d’attacher les fils … en donnant des motants selon certains actes … Meme dans une entrevue de 20 minutes avec Paul Arcand … c’est tout de meme ridicule et je pense que ca en dit long sur comment c’est une quesiton tabou … Je pense que dans le fond le citoyen serait peut etre etonne du train de vie de certains. Mais on va me sortir vous savez les joueur de hockey …

@Vincent Demers. Merci pour le commentaire. Vous avez bien raison: les CLSC font partie de la première ligne et des CSSS et doivent avoir un processus formel d’évaluation de la qualité. Ils ont toutefois un rôle tout de même assez limité dans l’ensemble de la première ligne, surtout constituée de cliniques, dont je voulais davantage parler ici, mais j’aurais du le préciser. Pour le reste, j’ai appris ce soit que le CMQ effectue environ 250 visites par année de médecins en pratique. On parle donc de plusieurs… décennies pour faire « le tour » de la pratique. Nous pourrons faire plus. Comme président de DRMG, croyez-vous que cette structure pourrait éventuellement jouer un rôle si on lui en donnait les moyens?

Pour répondre à la question, Alain, le rôle du DRMG est d’assurer le développement et l’arrimage entre eux des services médicaux de première ligne sur un territoire donné, la communication entre les médecins de ce territoire, la détermination du plan régional d’effectifs médicaux et des activités médicales prioritaires, etc. C’est un mandat purement organisationnel qui doit jongler avec les orientations ministérielles et les besoins de la population en tenant compte des médecins du territoire.

Si le DRMG participe à l’évaluation du fonctionnement des services de première ligne du territoire, il n’a toutefois pas le mandat de faire l’examen des actes médicaux en soi qui relève de la déontologie et de la formation médicales. L’organisation actuelle de notre système de santé et la loi confient déjà cette fonction au Collège des Médecins qui, en tant qu’ordre professionnel indépendant, gardien de la délivrance et du maintien du permis d’exercer la médecine, a la responsabilité d’adopter les mesures lui permettant de remplir son mandat. Il est donc de mon avis que c’est au Collège d’augmenter ses contrôles de qualité dans les cliniques hors établissements, si ce contrôle est jugé insuffisant. Cela pourrait être accompli en créant par exemple de petites instances régionales du Collège, si cela n’existe pas déjà.

Bien que l’idée ne soit pas mauvaise, je pense que donner aux DRMG cette tâche créerait une confusion des rôles déjà clairement définis et brouillerait les priorités du DRMG dont la mise en œuvre constitue aussi un énorme défi.

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