Personne ne peut reprocher au docteur Amir Khadir et à Québec solidaire (QS) de ne pas avoir à cœur la défense du système de santé public. La solution de QS pour améliorer l’accès à la première ligne mise donc, comme il se doit, sur les CLSC.
Je salue d’abord le travail de réflexion de QS autour de l’utilisation et de l’implantation des CLSC comme lieu d’accès pour la première ligne. Dans un monde idéal, les CLSC rempliraient leurs promesses et amélioreraient grandement le fonctionnement du système.
QS nourrit sa réflexion de principes éprouvés en soins de santé comme « la coordination, la continuité, la proximité et la collaboration entre les professions». Il s’agirait concrètement pour QS de les pourvoir en personnel, de mieux les équiper et de les garder ouverts sur des horaires étendus, tout en assurant une vaste coordination des services en première ligne, dont ils deviendraient le point d’ancrage.
Choisir de travailler ainsi avec le modèle public initié dans les années 1970 implique une vision bien différente de celle proposée mardi par le PLQ — qui mise plutôt sur une expansion de supercliniques de type Rockland MD — que j’ai analysée ici. Dans les deux cas, le cadre de financement demeure toutefois public.
Accroître les heures d’ouverture des CLSC
Dans tous les CLSC, l’accès sans rendez-vous s’étendrait dorénavant de 7 h à 23 h, 7 jours sur 7.
On y offrirait un accès étendu à un «professionnel de la santé en première ligne» — mais pas nécessairement un médecin, nuance. Cela permettrait d’offrir des services courants variés ne nécessitant pas le plateau technique de l’hôpital à une clientèle ambulatoire qui n’a souvent pas de solution de rechange à l’urgence. De plus, un nombre suffisant de CLSC seraient accessibles 24 heures par jour.
Québec solidaire financerait, à hauteur de 400 millions sur 5 ans, le recrutement du personnel requis, soit des infirmières praticiennes aptes à offrir des services élargis, des paramédics, des sages-femmes (une profession beaucoup plus répandue ailleurs dans le monde) et d’autres professionnels de la santé :
«Le modèle de CLSC renforcé et amélioré que propose Québec solidaire comprend :
– Un accès sans rendez- vous 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 à une ou un spécialiste de la santé, que ce soit une infirmière, un médecin ou autre, selon le besoin du patient ;
– Des services variés, adaptés et intégrés avec des équipes multidisciplinaires de personnel professionnel travaillant en collégialité ;
– Des services de proximité, dans nos quartiers ou nos villages, dispensés sur place, par téléphone ou internet ou par des visites à domicile pour les personnes âgées et la clientèle déjà suivie pour maladies chroniques ou en soins palliatifs.»
Des services élargis de 811 (Info-Santé), effectuant d’abord le triage puis l’orientation des patients, permettraient de cimenter le tout :
«Concrètement, il faut s’assurer de tisser des liens bidirectionnels entre les médecins d’un territoire et les services d’accueil santé des CLSC. Cette mise en place devra être totalement intégrée au service Info-Santé 811, qui assure le triage et l’orientation des patients et patientes vers les points de services.»
Pour le gros défi d’attirer les médecins dans cette pratique, même si QS planifie d’employer plusieurs leviers :
«Ajoutons que Québec solidaire incitera plus de médecins à travailler en clinique, en CLSC, dans un GMF [groupe de médecine de famille, NDLR] ou tout autre endroit où les consultations ont lieu sans rendez-vous. Des moyens concrets existent en effet pour favoriser une telle pratique : activités médicales particulières (AMP), protocoles de références, disponibilité horaire, ordonnances collectives, soutien clérical, informatisation, etc.»
QS parle d’ajuster le mode de rémunération, mais le discours comporte certaines imprécisions. On semble aussi traiter cette question de deux manières contradictoires.
D’abord, on mentionne que malgré la hausse de la rémunération consentie ces dernières années, «la quantité totale de services, le nombre de services par personne et le nombre moyen de services par médecin ont soit stagné, soit décliné.»
Je me permets de noter que l’analyse des seuls volumes de service ne permet pas de conclure en ce sens. Il est en effet possible qu’il y ait eu moins de services, mais que ces services aient été plus appropriés, prodigués à des personnes plus malades ou bien délégués à d’autres professionnels, etc.
Mais on reproche du même souffle au mode de rémunération à l’acte d’encourager «le volume plutôt que la qualité des soins (…), n’incitant pas aux soins préventifs ni à la gestion efficace des maladies chroniques.»
QS propose donc de remplacer en partie la rémunération à l’acte par du salariat, de manière à «favoriser, notamment, l’intégration de la dimension préventive à la pratique de la médecine familiale et l’amélioration du suivi des personnes souffrant de maladies chroniques». Mais ce n’est pas un mode de rémunération bien populaire chez les médecins.
Revirement à la suite d’un demi-échec
Il est bon de remonter dans le temps pour mieux comprendre l’évolution des CLSC.
À l’automne dernier, j’ai justement eu l’honneur d’être invité à discuter de l’avenir des GMF à l’occasion d’un colloque organisé à McGill, avec l’éminent docteur Howard Bergman, qui avait recommandé leur création alors qu’il siégeait à la commission Clair, en 2000.
On connaît la suite : le lancement du concept par Pauline Marois en 2001, l’ouverture du premier sous Rémy Trudel et la signature de l’entente avec la FMOQ par François Legault.
Mais j’ai appris tout récemment que le même docteur Bergman avait contribué à définir le concept des CLSC, à la fin des années 1960, lorsqu’il a fondé la Clinique médicale populaire. Le Québec était alors à l’avant-garde de l’organisation communautaire.
J’ai été frappé par le fait que le même médecin ait donc proposé, à plus de 30 ans d’intervalle, le modèle des CLSC, puis celui des GMF — deux idées au mieux complémentaires, au pire contradictoires.
Parce que les GMF — vus comme la panacée par beaucoup de gens — sont, dans les faits, une tentative de version privée des CLSC, visant aussi à mettre en place des soins intégrés, interdisciplinaires et mieux adaptés aux besoins des patients. Ces GMF sont une sorte de réponse des médecins à la proposition étatique des CLSC, mise en échec en partie par le manque de collaboration des médecins.
Or, pour le ministre de la Santé Claude Castonguay et son gouvernement, les CLSC devaient être la porte d’entrée du système de santé. Une magnifique idée, d’ailleurs : un CLSC dans chaque sous-région, une couverture intégrale du territoire, des équipes multidisciplinaires qui comprennent des médecins partout et une mission de service public au cœur de la communauté.
Sauf que ça ne s’est pas tout à fait passé comme cela. Bien entendu, les CLSC offrent des soins à domicile et de suivi postopératoire de haute qualité (quand ils en ont les moyens), assurent une présence de professionnels variés couverte par le régime public (mais plutôt difficile d’accès) et travaillent avec les organismes communautaires.
Mais ils n’ont pas réussi à convaincre les médecins qu’ils étaient la solution pour la première ligne.
Les médecins ont toujours boudé les CLSC
Les médecins omnipraticiens avaient rechigné avant d’embarquer tout de même dans l’assurance-maladie en 1970. Mais les spécialistes avaient réagi beaucoup plus durement pour bloquer cette «étatisation de la médecine». La grève sauvage des spécialistes en 1970, en plein milieu de la crise d’octobre, a fait trembler le réseau mais fut réglée par une loi spéciale en moins de 15 jours.
L’apparition des étranges CLSC, si différents des bonnes vieilles cliniques médicales, n’a rien fait pour arranger les choses. Certains des médecins parmi les plus à gauche y sont allés et ont implanté une pratique variée et très près des communautés. Mais la plupart ont refusé d’y pratiquer en première ligne, préférant mieux «contrôler» leur pratique ou bien continuer d’œuvrer à l’hôpital.
Est-ce qu’en utilisant à fond la carte des infirmières et de la référence optionnelle vers les médecins disponibles, on pourrait contourner la question de la non-adhésion des médecins ? Je suis peut-être moins convaincu que QS à cet égard.
Le CLSC n’est donc jamais devenu la porte d’entrée du système de santé rêvée par les libéraux des années 1970. De plus, depuis le milieu des années 2000, après la réforme de Philippe Couillard qui a conduit à la fusion des hôpitaux avec les CHSLD et les CLSC (pour former les CSSS — les centres de santé et de services sociaux ), les CLSC ont perdu leur visibilité et une partie de leur mission propre.
Peu de modèles à l’étranger
Un médecin de ma connaissance vantait l’autre soir la mémoire des dispensaires publics de santé en France, soulignant les excellents services qu’ils offraient et me disant que nous ne sommes pas les seuls à avoir misé sur une telle idée.
Le problème, c’est que ces dispensaires ont aussi connu une courbe descendante et ne contribueraient que pour environ 1 % de l’offre en soins de première ligne médicale.
Je ne connais d’ailleurs pas de pays de l’OCDE qui base sa première ligne sur une offre de soins publique. Nous avons donc peut-être inventé un modèle avant-gardiste et envié partout, mais il n’a pas eu d’équivalent et, surtout, il n’a pas rempli ses promesses.
Comment réussir à renverser le mouvement qui s’oriente depuis fort longtemps, comme d’ailleurs à peu près partout en Occident, vers des soins autour d’entités privées contrôlées par les médecins ? Actuellement, on incite même (par des primes) les CLSC à devenir des GMF, ce qui est absurde, dans la mesure où le CLSC devait justement être le modèle d’intégration des soins et des services. C’est le monde à l’envers.
Des doutes quant à la faisabilité
Il faut imaginer la complexité du travail requis pour aboutir au très haut niveau d’intégration des services décrits dans le texte de QS. La coordination des services est le plus grand défi du système de santé, mais ce n’est sûrement pas sa force actuelle.
Sans vouloir être fataliste, j’ai donc un peu de difficulté à imaginer qu’on puisse passer à un niveau supérieur d’intégration. Construire une première ligne avec plusieurs types de professionnels, lieux et modalités de soins est encore plus ardu dans la situation actuelle de pénurie d’infirmières.
Reste que ces idées intéressantes nous démontrent que des solutions basées sur les établissements publics peuvent être imaginées. Mais il apparaît évident, vu les tendances actuelles opposées — qui ciblent plutôt les GMF, voire les supercliniques du PLQ — qu’aucun parti susceptible de prendre le pouvoir ne reprendra à son compte l’approche de Québec solidaire.
Ainsi va la réalité, souvent loin de l’idéal, avec laquelle il faut toutefois composer.
* * *
À propos d’Alain Vadeboncœur
Le docteur Alain Vadeboncoeur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, il enseigne l’administration de la santé et participe régulièrement à des recherches sur le système de santé. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter : @Vadeboncoeur_Al.
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Dr Vadeboncoeur, j’exerce en CLSC rural depuis 30 ans et j’ai choisi de travailler en CLSC depuis le début car le modèle de soins m’apparaît encore aujourd’hui le plus approprié pour répondre aux besoins de l’individu qui vit au sein d’une communauté. Le travail interdisciplinaire est essentiel. Mais pourquoi les médecins boudent-ils un système où il n’y a même pas de frais de pratique? D’une part, on est moins bien rémunéré, le soutien clérical n’est pas à la hauteur; mais surtout, il faut composer avec des gestionnaires qui veulent très souvent imposer leur façon de faire : la formule top down! Aussi les jeunes médecins se font dire dans leur formation d’éviter les CLSC. Dans notre milieu, nous sommes devenus un Gmf dans un CLSC, et croyez moi, cela marche, nous avons retenue nos médecins, et nous avons notre autonomie professionnelle enfin retrouvé, nous avons notre mot à dire, on peut décider et parfois tenir tête à une administration qui a un autre agenda. Aussi, on reçoit des résidents, futur médecins, et croyez moi, ils n’en reviennent pas de voir comment la pratique de première ligne peut être stimulante et valorisante!
Jean-Marc Hébert, md, Clsc-Gmf de St-Donat
Merci pour votre commentaire. J’aimerais comprendre par quel mécanisme la transformation du CLSC en GMF a permis de consolider l’équipe? Pouvez-vous m’éclairer. Aussi, je comprends de votre commentaire qu’un facteur historique important est bien le maintien de l’autonomie professionnelle. intéressant. Au plaisir.
Il est donc possible d’avoir un lieu où l’on peut obtenir des services médicaux en cas d’urgence ? Si je comprends bien, la volonté du corps médical y est pour beaucoup. Les adhérents ont opté pour le bien de leur communauté plutôt que pour leur propre confort et fortune. La conscience professionnelle est au rendez-vous. Hélas, le personnel du genre se fait de plus en plus rare. On peut comprendre les ambitions au bien-être et à la réussite matérielle des médecins mais, au départ, les longues et difficiles études qu’ils ont réussies avaient quel objectif ? Ne devient-on pas médecin pour soigner, d’abord ? N’y a-t-il pas dans cette profession une implication intrinsèque de don de soi et de mieux-être de la communauté ? On essaie par tous les moyens d’améliorer les soins de santé au Québec et, dans cette optique, on continue d’assurer aux médecins une augmentation de salaires faramineuse, alors qu’ils reçoivent déjà leur grande part du budget consacré à la santé ! Ce sont eux actuellement qui reçoivent la plus grande part du gâteau ! Pendant ce temps, on refait les calculs, on coupe ici, on rogne là… Comme patient, se retrouver, lorsqu’on a besoin de soins, devant les portes fermées des cliniques ou CLSC, c’est être pris en otage. On nous dit d’éviter les urgences des hôpitaux, mais au final, c’est le seul recours qui nous reste. Mais là, il faut s’armer de patience parce que l’attente y est inouïe : 27 heures la dernière fois que je me suis présentée au Centre hospitalier Pierre-le-Gardeur de Repentigny. J’ai fini par me retrouver à l’urgence de l’hôpital St-Luc où j’ai dû attendre 16 heures pour finalement voir un médecin. Histoire d’horreur, je vous assure !
Le CLSC de St-Donat devrait faire école. Son succès et son efficacité sont déjà reconnus jusque dans Lanaudière Sud. Face à cette réalisation, je continue de croire que la solution est beaucoup entre les mains de nos médecins, généralistes et spécialistes, s’ils acceptent d’oublier un peu l’obsession de leur portefeuille, leur ego aveuglant et de mettre les mains à la pâte, l’épaule à la roue, de soigner au lieu d’essayer de gouverner. Comme dit le proverbe : « À chacun son métier et les vaches seront bien gardées ! »