Anti-inflammatoires et crises cardiaques : une étude majeure

Une importante étude québécoise montre de manière précise les liens entre l’usage des anti-inflammatoires courants et le risque d’infarctus aigu, explique le Dr Alain Vadeboncœur.

(Photo: iStockphoto)

Tous les anti-inflammatoires aggravent les risques de souffrir d’un infarctus aigu. C’était déjà assez connu. Mais une étude solide, dirigée par une chercheuse québécoise, vient non seulement de le confirmer, mais aussi de préciser la nature et la force de cette association. C’est une bien mauvaise nouvelle pour les personnes souffrantes, pour qui les options sécuritaires sont de plus en plus limitées.

Pilotée par Michèle Bally et son équipe du CHUM et de l’Université McGill, l’étude visait à mesurer sur une vaste échelle l’ampleur et la dynamique du lien entre les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les infarctus (« crises cardiaques »). Tout juste publiée en mai dans la prestigieuse revue médicale BMJ, elle confirme les inquiétudes grandissantes par rapport à cette classe de médicaments largement prescrits et même offerts sans ordonnance.

Un risque important précisé

On se souvient certainement de la crise du Vioxx, un médicament justement retiré du marché parce qu’il augmentait le risque d’infarctus. Le laboratoire pharmaceutique Merck avait aussi été accusé de dissimulation d’information. Plus récemment, d’autres recherches ont soulevé de grands doutes sur plusieurs anti-inflammatoires.

L’épidémiologiste Michèle Bally a donc entrepris une revue systématique de la question, sélectionnant à partir de l’ensemble des données disponibles les meilleures sources, surtout canadiennes, finlandaises et anglaises. Combinant tous ces résultats afin d’obtenir le plus large échantillon possible, l’étude visait 446 763 personnes, parmi lesquelles 61 460 ont subi une crise cardiaque durant la période d’étude.

Les AINS courants ont été inclus dans l’analyse, soit le célécoxib (ex. : Celebrex), le diclofénac (ex. : Voltaren), l’ibuprofène (ex. : Motrin), le naproxène (ex. : Naprosyn) de même que le rofécoxib (ex. : Vioxx), qui, pour sa part, n’est plus commercialisé. L’objectif était de comprendre à quel point la consommation d’AINS était associée à un risque accru d’infarctus. Or, on a diagnostiqué beaucoup plus d’infarctus — de 20 % à 50 % — chez les utilisateurs d’AINS. Une douche froide.

Bien comprendre le risque

Il faut spécifier qu’il s’agit d’une augmentation du risque relatif, un concept dont je vous ai déjà parlé à propos du risque attribué aux viandes transformées. On doit rapporter un tel risque au risque absolu (total) pour bien en évaluer l’incidence. Or, ce risque global d’infarctus était d’environ 1 % par année dans le groupe étudié. Autrement dit, une personne sur 100 y souffrait d’un infarctus chaque année, avant même de prendre des AINS.

Dans ce contexte, la hausse de 20 % à 50 % mentionnée correspond à une augmentation absolue de 0,2 % à 0,5 % chaque année, ou encore de 2 % à 5 % sur 10 ans. Au bout de ces 10 ans, pour 100 personnes ayant utilisé les AINS, le risque absolu passera donc de 10 personnes sur 100 à environ 12 à 15 personnes sur 100, soit de 2 à 5 personnes de plus.

Mais la chercheuse a aussi remarqué que les infarctus supplémentaires surviennent rapidement, souvent dans la première semaine d’utilisation des anti-inflammatoires, généralement dans le premier mois, surtout pour les dosages plus élevés.

En chiffres, cela signifie que la prise d’AINS à haute dose (célécoxib > 200 mg par jour, ibuprofène > 1 200 mg, diclofénac > 100 mg ou naproxène > 750 mg) durant 8 à 30 jours est associée à un risque élevé d’infarctus. Après le premier mois, on observe au contraire une stabilisation de ce risque, une bonne nouvelle pour les patients qui doivent prendre cette médication de manière prolongée.

Par ailleurs, si le risque du célécoxib (Celebrex) est inférieur à celui du rofécoxib (le fameux Vioxx, retiré du marché), il est similaire à celui des anti-inflammatoires « traditionnels ». On peut donc conclure que tous les anti-inflammatoires courants montrent un profil de risque similaire.

Comment soulager en 2017 ?

Ces résultats posent tout de même un dilemme lorsqu’il s’agit de soulager la douleur : de quels outils sécuritaires disposons-nous ? Il devient difficile de traiter la douleur sans exposer les patients à certains risques, parce que les mises en garde touchent toutes les classes de médicaments analgésiques, pas seulement les AINS.

On sait par exemple qu’il faut diminuer l’usage des narcotiques, en raison des risques d’effets secondaires et de la dépendance qui leur est associée. De plus, on reconnaît mieux aujourd’hui le phénomène de la surprescription des narcotiques. On connaissait par ailleurs déjà la toxicité rénale des AINS, même si on n’avait jamais aussi bien analysé le risque d’augmentation d’infarctus, avec le résultat un peu déprimant que l’on constate.

Reste donc l’acétaminophène (Tylenol), un médicament couramment utilisé, certainement efficace aux doses recommandées, et sécuritaire jusqu’à 4 g par jour (généralement donnés en quatre prises de 1 000 mg). Mais le Center for Disease Control (CDC) américain a aussi lancé des avertissements pour l’acétaminophène, une des causes les plus fréquentes d’hépatite toxique.

Comme médecin, je considère que la prescription adéquate d’acétaminophène est tout de même le meilleur choix de première ligne, parce que ce médicament est relativement efficace et qu’il comporte moins de risques si on évite les surdoses aiguës ou chroniques. Sinon, un traitement aux anti-inflammatoires pour une courte durée, deux ou trois jours, apparaît raisonnable, en cas d’échec de l’acétaminophène.

Il existe aussi des médicaments de seconde ligne, comme la prégabaline (ex. : Lyrica), prescrite pour certains types de douleur, mais ils ne devraient pas être utilisés en premier recours et ils comportent également des effets secondaires — sans oublier leur prix. Peut-être que, pour les traitements à plus long terme, on devrait les considérer, plutôt que les trois groupes mentionnés plus haut ? C’est possible, mais c’est surtout une discussion à avoir avec votre médecin.

Ces constats ouvrent aussi la porte à la difficile question des traitements non traditionnels, comme la physiothérapie, l’ergothérapie, la massothérapie, la gestion du stress et les services offerts par les équipes multidisciplinaires spécialisées. Ces mesures ne sont toutefois pas aisément accessibles et engendrent également des coûts pour le patient. Il est sûrement temps d’adopter une approche plus complète de la douleur en facilitant l’accès à ces traitements.

Mais il restera toujours des patients pour qui l’utilisation prolongée d’un anti-inflammatoire est nécessaire, notamment en raison d’un processus d’inflammation comme une arthrite. Bien peser les risques et les avantages, en plus d’informer que ces médicaments ne sont jamais anodins, est maintenant obligatoire. Et qu’on le veuille ou non, c’est au patient de juger, au final.

L’important est de trouver une solution qui prenne en compte tous ces risques bien réels. Il faut enfin reconnaître que, dans certains cas, on prescrira ces médicaments malgré le risque encouru, parce que c’est parfois le prix à payer pour éviter de souffrir.

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Pourquoi pas la bonne vieille aspirine (AAS, en connaissant les risques pour ceux qui sont sujets aux ulcères d’estomac) ?

Alain LaBonté Parce que l’aspirine est aussi un AINS (Anti-Inflammatoire Non Stéroidien).

Je vous trouve bien désinvolte, docteur, avec la souffrance des autres. Je souffre de polyarthrite rhumatoïde sévère depuis l’enfance. Je n’ai pas souvenir d’avoir été sans douleur pendant une heure de ma vie. Avez-vous idée de ce que cela implique, et de la resilience que cela requiert? Je fais appel à un narcotique une fois par semaine en moyenne, quand je n’en peux plus. Oui, je prends du Celebrex depuis longtemps, en toute connaissance de cause. Et du Lirica. Cinquante ans de douleurs intenses, ça confère une certaine expérience dans la souffrance physique et une acceptation des effets secondaires . Après les « Elle veut attirer
l’attention », « elle est paresseuse », l’enfance et l’adolescence isolée, le premier traitement obtenu il y a moins de 20 ans et l’augmentation de la douleur au fil des années, je me passerais bien des recommandations d’un bien portant qui préconise (pour les autres, évidemment) une vie insupportable sans Celebrex en se bourrant de Tylénol qui bousille le foie sans même pourfendre la douleur. Ma rhumatologue est incroyable de compétence et de respect de ses patients: ce n’est pas elle qui ferait la leçon aux personnes qui souffrent terriblement et qui acceptent un risque de 2 ou 3% pour améliorer un quotidien tout de même bien lourd.

Si je puis me permettre, avec tout le respect pour votre difficile condition, vous noterez dans le résumé de l’article que l’augmentation du risque de développer un infarctus survient principalement dans le premier mois d’usage d’un anti-inflammatoire non stéroïdien. Vous devez donc actuellement avoir un risque de faire un infarctus équivalent à la population en général. À mon avis le choix du Tylenol pour traiter la douleur en première ligne s’avère une bonne recommandation, car cela peut très bien fonctionné. À défaut un AINS ou un autre traitement non pharmacologique, pourrait être envisagé. Pourquoi ne pas essayer une solution moins risquée au départ?

@ M. Morin. Le Dr Vadeboncoeur ne fait pas ici un jugement de caractère mais rapporte ce que les études démontrent. Une étude qui comporte près d’un demi million de patients n’est pas anodine et mérite que nous nous attardions à ses conclusions.

J’utilise 400mg de Celebrex par jour pour mes lombaires et 90 mg par jour (augmenté dernièrement de 60mg par jour) de morphine. J’utilise les deux depuis plus de 10 ans et ne saurait m’en passer.

Les anasthésistes de la clinique de la douleur de Québec ont tenté de trouver des médicaments pour remplacer la morphine sans succès. Les Dilaudid, Neurotin, Fentanyl mais aussi les pregalabin et autres médicaments du même type n’ont pas eu d’effet si ce n’est que de me faire halluciner.

Je suis au prise avec des problèmes de santé aux lombaires et dorsale qui exigeraient l’installation de deux neurostimulateurs à la colonne vertébrale mais les neurochirurgiens de l’Enfant Jésus préfère jouer à « silence zéro ».

A 66 ans, je me porte très bien et fait du vélo toute l’été durant (lorsqu’il y en a une) et du patin durant toute l’année mais doit me limiter au sens de l’effort car je sais que je ne dois pas tenter de me surpasser pour ne pas me ramasser le nez sur le ciment ou la glace.

Je vie avec ces douleurs depuis près de 20 ans maintenant et vie avec de la douleur que je qualifie de « résiduelle ». Le tout sans parler des nombreux autres problèmes de santé avec lesquels je dois composer.

Esta la vida… mondo cane

Avant d’écrire un commentaire aussi déplaisant, vous auriez dû lire et relire les deux derniers paragraphes de l’article du docteur Vadeboncoeur qui vous étaient destinés.

Les patients qui prennent des ains longtemps ont des problèmes musculo-squelettique, ce qui les portent surement à être plus sédentaires. Est-ce la sédentarité qui provoque le problème cardiaque, ou est-ce seulement l’ains????J’aimerais bien voir si l’étude a controlé ce facteur?

C’est le premier mois qui est le plus risqué comme l’indique le Dr Vadeboncoeur:
«En chiffres, cela signifie qu’entre 8 et 30 jours d’AINS à haute dose (celecoxib > 200 mg par jour, ibuprofène > 1200 mg, diclofénac > 100 mg ou naproxen > 750 mg) est associé à un risque élevé d’infarctus. Après le premier mois, on observe au contraire plutôt une stabilisation de ce risque, une bonne nouvelle pour les patients qui doivent prendre cette médication de manière prolongée.»

@ M. Morin

Les problèmes musculo-squellettique sont dues au manque d’exercice car les patients diminuent leurs activités afin de ne pas subir de douleur plus intensives. Plusieurs articles en font état dans le magazine « The Lancet » où vous retrouverez les liens pour les études et recherches qui ont été faites au gré des années sur le sujet.

Votre article est fort pertinent. En novembre 2013 j’ai subi un angioplastie dans un Hôpital de Mississauga lors d’une visite de ma fille. J’ai aussi été diagnostiqué pour un léger infarctus malgré que les échographies n’ont pas démontré de dommage visible. Cet intervention est survenu 4 semaines après une arthroscopie au genoux. Suite a cette chirurgie j’ai du prendre pendant un certain temps des anti-inflammatoires. Le cardiologue en Ontario qui m’a traité semblait convaincu que mon problème cardiaque aurait été causé par la prise d’anti-inflammatoire. Selon lui mes habitudes de vie et mon état de santé ne justifiait pas un tel problème de cœur. J’ai fait part à l’orthopédiste Philippe Grondin responsable de ma chirurgie au genoux que les anti-inflammatoires auraient été la cause de mon infarctus. Il n’avait jamais entendu parlé de ceci et mettait en doute les dire du cardiologue en Ontario. Le cardiologue qui s’occupe de mon suivi ici au Québec n’a également pas entendu parlé de ces dangers reliés aux anti-inflammatoires.

Ben voyons, impossible, c’est de l’aveuglement volontaire, je suis loin d’être dans le domaine de la santé et je savais que le vioxx avait été retiré pour ses effets cardiac et qu’il y avait un doute qui planait sur les anti-anflamatoires et les problèmes cardiaques. Ils sont cardiologue et n’ont jamais entendu parlé de ça ? La blague du jour.

Je souffre de très vives douleurs aux jambes, surtout la gauche, à la hanche gauche et aux vertèbres lombaires. Lorsque j’étire ma jambe gauche, 2 ou 3 vertèbres font un « clouk » assez fort en se replaçant, comme pour ceux qui se font craquer les doigts. C’est dire l’usure de toutes les articulations. Il y a quelques mois, les symptômes ont empiré. Après avoir connu une période d’engourdissement au gros orteil du pied droit, le problème s’est transporté dans la jambe gauche et a monté jusqu’à engourdir ma joue gauche. Donc, tout le côté gauche de mon corps était engourdi. Ça faisait déjà quelques années que je me plaignais de troubles de présence, comme un flou, une grande fatigue dans le cerveau. Le tout a empiré jusqu’au point ou, un jour où je magasinais, j’ai complètement perdu toute réaction nerveuse dans la jambe gauche et me suis retrouvé les 4 fers en l’air en plein magasin!

J’ai, les semaines suivantes, éprouvé des sensations bizarres dans la jambe gauche, comme si elle était remplie d’hélium et qu’elle cherchait à flotter. C’était évidemment la perte nerveuse qui en était la cause. J’en ai parlé à ma sœur et elle me dit qu’une personne de notre connaissance venait d’être diagnostiquée comme ayant la sclérose en plaques et qu’elle éprouvait les mêmes symptômes. J’ai donc lu sur cette maladie et, effectivement, cela y ressemble.

Avec ma conjointe, je suis donc allé voir un riche docteur (ils sont tous riches maintenant) pour me faire dire, croyez-le ou non: « Pour nous, les docteurs, une personne qui a mal partout, on peut rien faire pour elle! « ; J’en ai donc parlé à ma fille qui a étudié en naturothérapie et elle m’a conseillé de prendre de la vitamine B12 sublinguale (métylcobalamine et non pas de la cyanocobalamine qui présente certaines carences) afin de voir si mes symptômes de fatigue cervicale et de perte d’influx nerveux pourraient se résorber. Après 2 semaines de traitement intensif, j’ai retrouvé toutes mes fonctions cognitives, mais il subsiste toujours un flottement plus ou moins important à la jambe gauche, le matin seulement.
LE GRAND TRAITEMENT:
Par la suite, en tâtant mes jambes à la jonction entre les os et les muscles, ainsi qu’aux muscles des jambes, j’ai découvert une vive brûlure qui était comme cachée et dont je n’avais pas conscience. J’ai donc entrepris de me faire des massages sévères et régulièrement avec les pouces, absolument partout à partir des orteils jusqu’aux vertèbres, en passant par la hanche. Le plus étonnant, c’est qu’avant d’entreprendre ce traitement, mes douleurs apparaissaient surtout dans le dos et à la hanche alors qu’avec les massages, j’ai découvert des zones tout aussi douloureuses. Ça n’est pas une panacée, mais la douleur est beaucoup moins importante en me faisant des massages. J’ai donc moins besoin de recourir à des AINS comme du Voltarin ou des Célébrex.
À vous de tâter le terrain !

L’acupuncture, reconnue par l’Organisation mondiale de la santé de même que l’ostéopathie font leurs preuves cliniques dans le monde entier pour les humains et les animaux . Ces approches alternatives et complémentaires ont des effets secondaires minimes et sont aussi à considérer dans la gestion multimodale sécuritaire de la douleur.
En tant que vétérinaire, je le constate à tous les jours sur mes patients quadrupèdes.

Je souffre de douleurs chroniques depuis un accident de travail en 2009 qui m’a occasionné deux hernies discales et un disque écrasé. J’ai tenté de prendre de la médication comme de l’Amitriptyline en 10 mg seulement, j’étais hors de moi, je ne me comprenais plus, j’étais très agressive et je voulais mourir. Je n’ai jamais recommencé l’essai. Le Tylénol agit assez bien, mais il faudrait que je prenne 6 comprimés de 650 mg par jour, ce que je refuse de faire, car je ne peux supporter l’idée de prendre une médication à long terme. J’ai trouvé un remède naturel à base de plantes anti-inflammatoires qui fonctionne très bien, le Flobax collagène. Je croyais que c’était un adon que je ne souffrais pratiquement plus dès le lendemain de ma première prise, mais non, arrêter me confirme le contraire. J’ai malheureusement perdu mon emploi dernièrement, et par manque de ressources financières, je n’ai pas racheté une autre bouteille. Croyez-moi, la mauvaise température que nous avons, je la ressens dans mon corps. Alors, je n’ai pas le choix, aussitôt que je le pourrai, je me rachèterai ce produit miracle. C’est quand même plus économique que l’Amitriptyline et sans aucun effet secondaire, car complètement naturel. J’avais même appelé à la compagnie pour les féliciter de la qualité de leur produit!

Merci pour l’info, rassurant pour l’après un mois parce que ça fait un bon moment que je souffre d’inflammation ( arthrose modéré à sévère) et l’advil est pour moi une option tellement nécessaire.

Cet article montre une corrélation entre crises cardiaques et prise d’anti-inflammatoires (NSAIDs). Il ne démontre pas un lien de cause à effet, mais seulement une corrélation.

Les gens qui se mettent à prendre un NSAID (anti-inflammatoire) ont des douleurs et/ou des inflammations des tissus. Il est possible que ce soit cet état de douleur ou d’inflammation qui augmente le risque de crise cardiaque. Comme ils consultent un médecin au moment où leurs douleurs sont devenues insupportables, et qu’ils commencent à prendre un NSAID à ce moment, il est possible qu’on attribue à tort l’augmentation du risque de crise cardiaque au médicament. Ceci expliquerait aussi pourquoi le risque de crise cardiaque est plus élevé au début de la prise du médicament et diminue par la suite, lorsque la douleur et l’inflammation diminuent sous l’effet du temps et de la médication.

La seule preuve définitive d’un lien serait obtenue par des études cliniques contre placébo. Malheureusement, il n’est pas éthiquement correct de faire ce genre d’étude. On compare alors un nouveau médicament à l’un de ceux déjà existants, parce qu’il faut bien atténuer la douleur des patients. Cependant, une étude de ce genre (contre placébo) a été effectuée avec le rofecoxib (VIOXX) et on a vu une augmentation des accidents cardiovasculaires seulement après 18 mois d’utilisation journalière, mais pas pendant les 18 premiers mois… Cette étude se faisait dans le but de diminuer l’incidence du cancer du côlon; les patients n’étaient pas assaillis de douleurs ou d’inflammations.

Quant à l’aspirine (acide acétylsalicylique), elle est classée aussi parmi les NSAIDs, mais elle est considérée comme cardioprotectrice: elle diminue le risque de crises cardiaques.

Michel Belley
Chercheur retraité en chimie médicinale
Membre du CA des Sceptiques du Québec