Attendre assis aux urgences

A-t-on négligé les séjours à l’ambulatoire pour trop se concentrer sur les civières dans les urgences ? Le Dr Alain Vadeboncœur explique que l’approche est en train de changer, pour le mieux.

Photo: iStockphoto

Depuis quelques années, on commence à s’intéresser au côté « ambulatoire » des urgences. Ça nous change des civières, dont on parle depuis au moins 1985. Et c’est aussi important pour les patients, sans parler du risque médical.

Voilà du nouveau, dont il faut bien discuter. De quoi s’agit-il ? C’est simple : l’ambulatoire, c’est là où les patients attendent assis (ou debout) et non couchés.

Le séjour sur civière

D’habitude, quand on parle de l’« attente » dans les urgences, on parle d’une « durée moyenne de séjour » (DMS) sur civière. Les séjours sur civière, c’est la grande préoccupation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) depuis le fameux rapport Spitzer et Sicotte, non accessible en ligne.

En 1985, ces chercheurs avaient analysé les causes de la « congestion des urgences » — déjà importante ! — et avaient conclu que le problème découlait justement de séjours prolongés sur civière. Il faut dire qu’à l’époque c’était parfois pire qu’aujourd’hui : je me souviens de séjours de deux semaines sur une civière… simplement parce qu’aucune spécialité ne voulait prendre en charge un cas complexe venant des urgences.

Le « séjour sur civière » est ainsi devenu l’angle d’attaque du MSSS — sinon son obsession — et l’est encore aujourd’hui. À raison, puisque ces séjours prolongés sont aussi pénibles que risqués pour la santé quand ils causent de la congestion.

À l’époque, le Québec était déjà champion du monde des séjours sur civière. Quand feu mon collègue Michel Tétrault, urgentologue et président dans les années 1990 du Groupe tactique d’intervention pour les urgences, discutait de la question avec ses homologues canadiens, c’était un gouffre entre les deux.

Lorsqu’il mentionnait que le Québec souhaitait établir une norme de 24 heures, ses collègues, qui croyaient avoir mal entendu, lui répondaient en anglais : « Vous voulez dire 4 heures, n’est-ce pas ? » Viser 24 heures était dans le reste du Canada une absurdité, alors qu’on en était là-bas autour de quelques heures de séjour pour les patients sur civière !

Depuis, nous nous sommes améliorés un peu, et les choses ont empiré ailleurs, de sorte que l’écart est moindre. Par contre, ce qui a souvent rendu la comparaison difficile, c’est qu’au Québec nous avons toujours parlé des « séjours sur civière » plutôt que de l’ensemble des patients (ambulatoires + civières), alors qu’au Canada on indiquait la durée de séjour totale pour l’ensemble des patients. La distinction est en effet une particularité québécoise, qui conduit parfois à des dialogues de sourds.

Attendre sur une chaise

Depuis 30 ans, nous discutons ainsi sans fin de ces 48 heures, de ces 24 heures, des civières et de la congestion. Un problème fort important en soi, mais qui occulte presque la question de l’ambulatoire, cette partie des urgences où les patients sont généralement moins malades et attendent pour voir le médecin ou recevoir une suite de soins mineurs.

Or, jusqu’en 2013, aucunes données globales à propos de ces patients n’avaient été diffusées par le MSSS, celui-ci ayant sans doute bien assez à gérer avec les DMS des patients sur civière. Comme si personne ne voulait examiner la question.

Pourtant, la zone ambulatoire est à risque : les patients peuvent y attendre longtemps, on le sait. Et si en moyenne ils sont « moins » malades, certains le sont tout de même assez pour être en danger. Un certain nombre d’expertises médicolégales que j’ai effectuées m’ont permis de constater que le temps d’attente pouvait avoir des conséquences dramatiques sur la vie des gens.

J’ai d’ailleurs à quelques reprises soulevé la question de l’ambulatoire sur la place publique, mais sans jamais obtenir de réponse. Puis un jour, le ministre Réjean Hébert a choisi de publier, pour la première fois à ma connaissance, les données d’attente pour tout le Québec, mais pour un seul mois, celui de juin 2013.

J’ai alors publié ces données, auxquelles personne n’a cru, puisque la conclusion était qu’on attendait 2 heures 2 minutes en moyenne. Vraiment ? Chacun se référait à sa propre expérience, à celle de ses proches ou encore aux histoires rapportées dans les médias, à savoir qu’aux urgences on attendait des heures et des heures.

Or, ce n’est pas toujours le cas. Du moins pour les patients très malades, qui passent rapidement. Mais l’expérience négative s’inspire surtout de l’attente des patients assis, qui eux peuvent effectivement attendre interminablement. Bien sûr, les chiffres de 2013 variaient beaucoup d’un hôpital et d’une région à l’autre.

Les données actuelles

Il est donc fort pertinent que des journalistes commencent à se pencher sur les séjours à l’ambulatoire. Bien présentées dans cet intéressant article du Soleil écrit par Élisabeth Fleury, les données portent ici sur les patients « ambulatoires ».

Qu’y apprend-on ? D’abord, que la durée du séjour à l’ambulatoire est plutôt stable, puisqu’elle est actuellement de 4 heures, alors qu’elle était de 4,3 heures en 2014-2015. Mais beaucoup douteront de ce chiffre, parce que l’attente, pour les patients moins malades de l’ambulatoire, paraît toujours plus longue.

Il est vrai que dans bon nombre d’hôpitaux, la DMS des patients ambulatoires est bien supérieure à ces 4 heures, qui représentent la moyenne. À ces endroits, ces patients subissent donc des délais beaucoup plus grands.

La journaliste explore également d’autres données inquiétantes, comme la proportion de patients qui quittent les urgences sans jamais avoir été examinés. On parle ici d’un chiffre assez faramineux de 10 %, soit un patient sur 10. C’est bien plus qu’ailleurs au Canada et dans le monde.

Pourquoi ces gens s’en vont-ils avant de voir le médecin ? En général, parce que l’attente est trop longue. Parfois, aussi, parce que le problème s’est résolu de lui-même. Ou encore parce qu’ils ont décidé d’aller consulter ailleurs.

Quel est le problème ? C’est que beaucoup de ces patients sont en réalité plutôt malades et qu’ils courent alors le risque de voir leur état s’aggraver, voire de subir des préjudices. J’ai ainsi réalisé des expertises où la conséquence de partir au bout de plusieurs heures d’attente était malheureusement… le décès.

Des solutions à l’ambulatoire

Le ministre Gaétan Barrette a d’ailleurs mis en place un indicateur particulier pour les séjours à l’ambulatoire, souhaitant que 80 % de ces patients soient vus en moins de 4 heures. Pourtant, l’objectif semble difficile à atteindre.

Si les hôpitaux sont parfois créatifs quand il s’agit de transformer les séjours sur civière en quelque chose de moins dérangeant pour le ministre, en revanche, comme les patients ambulatoires ne peuvent être « déplacés » ailleurs dans l’hôpital, le défi est de taille.

Des solutions commencent à émerger dans les urgences. Beaucoup disposent maintenant de protocoles de soins permettant aux infirmières de réorienter les patients qui consultent aux urgences vers la première ligne (cliniques et CLSC) si aucun symptôme urgent n’est détecté, et si une entente pour ces recommandations rapides (souvent le jour même) est opérationnelle.

C’est une bonne chose en soi, puisque beaucoup de patients viennent aux urgences à cause de l’absence de solution de rechange en première ligne. Il faut cependant demeurer prudent et s’assurer qu’on ne prend aucun risque pour les patients. Des travaux réalisés notamment à l’hôpital du Sacré-Cœur de Montréal semblent montrer que dans le contexte de soins de cet établissement, les réorientations sont sûres.

Par contre, on observe parfois certaines situations un peu ridicules. Dans au moins une région, le corridor privilégié de renvoi vers une clinique est inaccessible… sauf en passant par les urgences ! La seule manière d’y accéder rapidement est alors une visite aux urgences… suivie d’une réorientation vers cette clinique. On mesure évidemment l’absurdité de la chose : il faut aller aux urgences pour être dirigé en première ligne.

Il semble aussi, d’après certains experts, que l’on réoriente les patients des urgences vers des cliniques seulement au Québec. Ailleurs au Canada, on élabore plutôt des voies parallèles d’accès à l’intérieur même de l’hôpital, « fast tracks » qui permettent au moins de déplacer ces patients hors des urgences.

Cela met le doigt sur le bobo, à savoir que c’est notamment l’absence d’accès en première ligne qui amène les gens à se diriger vers les urgences, à défaut de pouvoir rencontrer leur médecin ou un médecin de la même clinique. C’est d’ailleurs un défaut majeur de notre système de santé que ces délais très longs pour voir son propre médecin.

Là aussi, il existe des solutions, comme l’accès adapté, qui suppose pour le médecin de réserver plusieurs plages par jour à des visites urgentes, justement pour permettre à ses patients d’accéder à ses soins quand ils sont malades.

La suite des choses

On prête de plus en plus attention à l’accès à la première ligne, à l’attente aux urgences avant de voir un médecin et aux durées de séjour aux urgences. C’est bien le temps, parce que ces problèmes influencent de manière importante l’expérience des patients dans notre système de santé, sans parler des risques potentiels.

La prochaine étape, c’est une véritable approche intégrée de la première ligne, avec une réponse coordonnée des cliniques et des urgences sur un même territoire, de manière à toujours offrir un accès adéquat aux patients souffrant de troubles semi-urgents et pouvant consulter ailleurs qu’aux urgences. Nous en sommes loin, mais au moins, les réflexions vont dans ce sens et c’est tant mieux.

La capacité de diminuer l’attente et le séjour ambulatoire et d’améliorer l’accès à la première ligne sera un test majeur, à la fois pour le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, qui axe ses réformes en ce sens, mais également pour les médecins en première ligne, qui doivent maintenant fournir l’accès adapté à large échelle.

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14 commentaires
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Finalement…Barette…pas si pire hein?

Personnellement je crois que les réformes du ministre Barette pourraient être efficaces s’ il rencontrait moins de résistance de la part des médecins, administrateurs, et fonctionnaires de tout acabit.

Je doute qu’actuellement, le facteur de résistance joue pour beaucoup. Il demeure qu’il a opéré des changements d’une ampleur jamais vue, et qu’il faut digérer ces changements. Bonne journée.

Pour ce qui est du temps ambulatoire, il y aura peut-être des impacts (il faut le souhaiter) sur les durées de séjour, mais les données montrent que c’est plutôt neutre pour l’instant (4.3 vs 4 heures). Donc à suivre. Bonne journée.

Cher Dr Vadeboncoeur,
Quant à moi qui ai quitté le réseau de la santé il y a déjà 20 ans, je comprends mal que les solutions cherchées pour régler le problème de l’engorgement des urgences hospitalières n’aient été et soient encore beaucoup trop hospitalocentriques. Je m’explique: il y a un certain nombre d’années, les urgences existaient dans les CLSC et les cliniques. Il s’agissait évidemment d’urgences mineures, mais plusieurs patients pouvaient être traités en tant qu’urgences mineures, ceci sans rendez-vous et ne se présentaient ainsi pas aux urgences des hôpitaux. Mais de nos jours, pour pouvoir être reçus en clinique de type groupe de médecine familiale (GMF) ou autres cliniques et CLSC, il faut d’abord téléphoner la veille ou le matin même. Vous avez une chance d’être reçus si le nombre de patients de la journée n’est pas atteint et parfois, à condition que votre médecin de famille soit rattaché audit endroit. Les urgences mineures étaient anciennement prises sans appel préalable pour obtenir un rendez-vous. Il s’agissaient vraiment d’urgences. Maintenant, il n’y a plus de sans rendez-vous; tout est avec rendez-vous, que ce soit à court ou à plus long terme.
Ainsi, votre dernier paragraphe devient moins hospitalocentrique et c’est très bien. On peut y lire « Plusieurs disposent maintenant de protocoles de soins permettant aux infirmières de réorienter les patients consultant à l’urgence vers la première ligne (cliniques et CLSC) si aucun symptôme urgent n’est identifié, et si une entente pour ces références rapides (souvent le jour même) est opérationnelle. » C’est selon moi très bien. Mais selon moi, les gens ne seront pas heureux d’avoir attendu tout ce temps pour se faire dire d’aller se faire traiter en première ligne.
Ainsi, pourquoi ne pas revenir au système d’urgences mineures sans rendez-vous dans les cliniques et CLSC? Eux, comme ils le faisaient, enverraient les cas jugés trop lourds dans les urgences hospitalières et pourraient désengorger les urgences de nos hôpitaux en amont.
Au moins, on revient à la recherche d’une solution englobant l’ensemble du réseau de soins et non seulement les urgences des hôpitaux.
Mais les médecins bien installés dans leurs cliniques sur rendez-vous, accepteront-ils de revenir à une solution « du passé » qui pourtant, fonctionnait à merveille?

Le RDV le jour même, le RDV dans la même clinique avec son MDF, ou encore l’accès par les « super-cliniques » sont des réponses aux points pertinents que vous soulevez. Je ne connais pas l’état des SRV actuellement, ni celui des urgences dans les CLSC. Mais il est vrai que des points d’accès alternatifs constituent la clef. Bonne journée.

Que fait-on dans le ROC pour que les délais d’attente soient moins longs? C’est le même pays, avec des sources de financements similaires, alors pourquoi cette différence? Est-ce que cette différence est semblable pour toutes les provinces et territoires ou est-ce qu’il y a des provinces / territoires qui ont une situation semblable à celle du Québec dans leurs urgences? On pourrait peut-être apprendre de l’expérience des autres…

Historiquement, il y a plusieurs différences. L’accès en première ligne est plus difficile ici, ce qui a notamment pour conséquence une plus grande utilisation de l’urgence. Par ailleurs, les MDF travaillent davantage en première ligne qu’ici. Enfin, il y a d’autres accès possibles, par exemple avec les infirmières praticiennes en Ontario. De manière générale, l’accès est mieux structuré. En CB, les enfants voient un pédiatre quand il y a un besoin, et non pour des suivis réguliers. Bien des points divergents dont il faut effectivement s’inspirer. Merci pour la question.

Expliquez-moi pourquoi le sans rendez-vous de deux cliniques se sont fermés dans la région de Québec à un mois d’intervalle? Vous parlez d’accès en première ligne, me semble que le sans rendez-vous c’est une bonne façon d’y accéder? Plus c’est gros, plus difficile à gérer à mon avis et je ne suis pas la seule avec cette pensée.

L’accès en première ligne idéal, c’est un RDV rapide avec le médecin qui connait le patient. Ensuite, un RDV rapide avec un MD oeuvrant dans la même équipe. Enfin, un RDV dans une clinique sans RDV. Il est en effet bien dommage que ces accès ferment, surtout s’il n’y a rien pour se substituer à ces RDV. Bonne journée.

La fermeture de 2 cliniques de srv à Quebec est causée par la réforme du Ministre Barette qui a refusé de reconduire les mandats des cliniques réseaux pour imposer son modèle unique de supercliniques.Comme c’etait des petites équipes d’une douzaine de médecins qui font aussi de la prise en charge de grande cohorte ,l’augmentation d’heure de srv a couvrir ajouté à l’obligation de l’assiduité de prise en charge fixée à 80% est humainement impossible.Le ministère étant intraitable sur les heures d’ouverture des supercliniques les cliniques réseaux n’ont d’autres choix que de mettre la clef dans la porte.Je crois sincèrement que la politique du modèle unique est une grossière erreur pour l’acces enpremière ligne.

Le ministère demande de ne pas dépasser 48 heures à l’urgence. Ceci se fait présentement dans nos centre hospitaliers (saint-jérôme). Ce qui fait que les statistiques sont excellentes pour le chef de l’urgence et que le ministre est ben content.
Par contre, pour y arriver, ils montent des patients sur civière à côté du poste des infirmières sur les étages juste avant qu’ils « pètent » le 48 heures. Il est arrivé qu’un patient décède à côté du poste des infirmières. La population et les médias ne savent pas comment tout est caché. Lors de la visite annoncée d’un ministre, c’est la panique. La direction demande aux médecins de donner des congés pour monter les patients sur les étages afin de ne pas avoir de patients dans les corridors de l’urgence. C’est tellement triste

Pour eclairer votre lanterne sur le sans rendez-vous dans ma region Chaudière-Appalache, c’est désolant. Il faut se lever très tôt (5h ou 5h30 selon les cliniques) pour appeler TA clinique pour prendre un RDV (absurde n’est-ce pas), parler avec l’impersonnel système informatisé à la voix de robot (je n’ai pas compris veuillez répéter). Si tu appelles un peu trop tard, (disons vers 6h ou 6h3o max) tu es transféré au service regional qui pour 17$ va te trouver une clinique qui daigne accepter te recevoir même si tu es un étranger. On m’a déjà trouvé une place à une heure de route. Fiévreux et frissonnant, j’ai refusé et me suis rendu à l’urgence.

@Dr Vadeboncoeur
Il y a quelques années, on parlait d’une gestion innovante des urgences développée par l’équipe de l’Hôpital Juif de Montréal. Savez-vous ce que le modèle est devenu? Et s’il fonctionne encore, savez-vous pourquoi il n’a pas été exporté dans les autres urgences du Québec?

Merci d’avance.