Au paradis des malades

Des médecins très productifs qui sont payés à salaire ? Et sont heureux ? Eh oui, ça existe, quoi qu’en disent les fédérations de médecins du Québec. Visite d’un hôpital qui a trouvé la recette ! 

En quête du système « idéal », beaucoup de chercheurs citent en exemple le « modèle Cleveland », semblable à celui d'autres organisations médicales américaines réputées mondialement, dont la Kaiser Permanente et la clinique Mayo. (Photo: Don Gerda/The Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2008)
En quête du système « idéal », beaucoup de chercheurs citent en exemple le « modèle Cleveland », semblable à celui d’autres organisations médicales américaines réputées mondialement, dont la Kaiser Permanente et la clinique Mayo. (Photo: Don Gerda/The Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2008)

Aussitôt assis dans de confortables fauteuils, quelques patients jettent un œil distrait à l’un des larges panneaux électroniques de la salle d’attente.

«À L’HEURE», peuvent-ils lire au côté du nom et de la photo de chaque médecin en fonction.

Beaucoup d’habitués de cet hôpital de Weston, dans le sud de la Floride, ont pris rendez-vous à la clinique le jour même, à l’aide de leur appareil mobile. «Il suffit de quelques clics et hop ! c’est fait», m’explique une patiente, Arlene Mitchell.

En pianotant son mot de passe sur son téléphone, elle accède à son dossier électronique, où elle peut consulter son historique médical, la liste des médicaments qui lui ont été prescrits ou les résultats de ses tests sanguins. Elle peut aussi prendre rendez-vous avec son médecin ou relire les notes inscrites à son dossier. «C’est parfois difficile de se rappeler exactement ce que le médecin nous a dit pendant la consultation. Je n’ai qu’à aller voir mon dossier.»

Paradis malade exergueSimple et efficace, ce système est souvent cité en exemple pour expliquer la réputation de la Cleveland Clinic, un réseau d’hôpitaux et de cliniques régulièrement classés parmi les meilleurs établissements de santé des États-Unis dans le palmarès annuel du magazine U.S. News and World Report.

Mais ce qui distingue vraiment la Cleveland Clinic, c’est la façon dont on rémunère les médecins.

Tout comme ceux du Canada, la majorité des médecins des États-Unis sont payés à l’acte. Plus ils prescrivent d’examens et de tests, plus ils gagnent d’argent. Mais à l’hôpital de Weston, comme dans tous les autres établissements de la Cleveland Clinic, ils sont payés à salaire, peu importe le nombre d’actes qu’ils effectuent.

«C’est le cœur de notre modèle», dit Wael Barsoum, l’un des gestionnaires de la Cleveland Clinic. «Ça permet aux médecins de se concentrer sur ce qu’ils savent le mieux faire : soigner les patients», résume ce chirurgien orthopédiste, qui se targue de n’avoir jamais eu à préparer de facture, contrairement à ses collègues payés à l’acte. «Comme chirurgien, je pourrais sans doute faire plus d’argent dans le privé, mais j’adore ce modèle.»


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De son point de vue de gestionnaire d’hôpital, le salariat comporte aussi ses avantages, puisqu’il enlève toute incitation à facturer des actes ou des tests inutiles. Le système facilite aussi le travail d’équipe : «Personne ne se sent floué s’il passe du temps à aider un collègue qui se pose des questions sur son patient ou s’il dirige son patient vers un autre médecin.»

Au Québec, où environ 70 % des médecins sont rémunérés principalement à l’acte, de plus en plus d’administrateurs, de politiciens et de médecins s’inquiè­tent des effets pervers de ce système complexe — le manuel de facturation des spécialistes compte près de 1 000 pages. L’automne dernier, la vérificatrice générale a dénoncé le manque de contrôle de la Régie de l’assurance maladie dans la rémunération des médecins, à qui l’État versera plus de sept milliards de dollars cette année.

Mais les deux grandes fédérations de médecins du Québec s’opposent férocement à l’idée d’abandonner le paiement à l’acte, garant de leur autonomie professionnelle. Du reste, le modèle à salaire serait, à leurs yeux, inefficace. «Impossible de conjuguer productivité et salariat», tranche la présidente de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, Diane Francœur.

Le Dr Adada est évalué chaque année comme tous ses collègues. « Mon salaire peut monter ou descendre. Et je peux être congédié. Ça me convient, ça prend une carotte et un bâton. »
Le Dr Adada est évalué chaque année comme tous ses collègues. « Mon salaire peut monter ou descendre. Et je peux être congédié. Ça me convient, ça prend une carotte et un bâton. »

Établi au campus principal de l’organisation, à Cleveland, depuis une quinzaine d’années, le Québécois Éric Lamarre n’est pas d’accord. «Ce n’est pas parce que je suis payé à salaire que je reste dans mon bureau à ne rien faire ! lance ce neurochirurgien. Je sais que certains médecins ont une vision plus entrepreneuriale, mais je crois que la grande majorité ont une seule chose en tête, le bien-être de leurs patients.»

Ce médecin admet qu’il voit probablement moins de patients, dans une année, qu’un collègue rémunéré uniquement à l’acte. «Mais ce qu’on perd en volume de soins, on le gagne en qualité, dit-il. Si j’explique mieux à mon patient les choix que l’on fait, la qualité des soins augmente et les coûts, au final, baissent.»

Cette préoccupation pour le coût des soins est aussi au cœur du modèle de la Cleveland Clinic. Tous les médecins du réseau se sentent étroitement impliqués dans la chasse aux dépenses superflues. Comme ses collègues, le Dr Lamarre est évalué chaque année par ses supérieurs, qui passent au peigne fin sa pratique clinique, y compris ses ordonnances et les tests de laboratoire qu’il a demandés. «On examine tout et on compare avec ce que mes collègues ont fait avec des cas similaires en ayant recours aux meilleures pratiques dans le domaine, résume-t-il. S’il existe des tests plus simples, moins coûteux, mais aussi efficaces, par exemple, on va en discuter.»

Le coût de tous les actes, de toutes les opérations est minutieusement évalué. Les données sont acheminées à l’ensemble des médecins chaque mois.

Paradis malade exergue 2«En arrivant ici, je n’avais aucune idée des coûts que j’engen­drais», dit le Dr Badih Adada, neurochirurgien à l’hôpital de Weston, en Floride. Ce Libanais formé à l’Université de Mont­réal sort tout juste d’une salle d’opération quand il m’accueille dans son bureau. «Au début, dans le bloc opératoire, je demandais souvent qu’on me fournisse les outils les plus chers, mais je me suis rendu compte que ça n’améliorait pas la santé du patient.»

Se comparer à ses collègues n’est pas toujours de tout repos, admet-il. «Tous les collègues de mon service ont accès à toutes les données, dont les miennes. Ça crée de la concurrence. Si mes craniotomies [coupes des os du crâne] coûtent 10 000 dollars, par exemple, et que celles d’un collègue n’en coûtent que 5 000, avec un même taux de complications, je vais me questionner : comment a-t-il fait ?»

Le Dr Adada sort son dernier rapport mensuel. «Si je demande des implants Stryker à 500 dollars plutôt que des Medtronic à 200 dollars, c’est mon choix, mais ce sera noté. Tout est quantifié, notamment la durée du séjour de mes patients à l’hôpital après une opération. Restent-ils 2 ou 15 jours ? Sont-ils plus souvent réadmis pour des complications ? Ça sera pris en compte dans mon évaluation.»

Badih Adada doit renouveler son contrat chaque année, et sait que son emploi n’est pas garanti. «Mon salaire peut monter ou descendre. Et je peux être congédié. Ça me convient, ça prend une carotte et un bâton.»

Même s’il ne tarit pas d’éloges sur le modèle de la Cleveland Clinic, le Dr Adada doute qu’un tel système puisse être mis en place au Québec. «Ça fonctionne, ici, parce que c’est dirigé par des médecins. Si c’était imposé par un bureaucrate, il y aurait des résistances.» Même s’ils sont salariés, les médecins de la Cleveland Clinic voient un intérêt à comprimer le coût des soins, dit-il. Comme il s’agit d’un organisme sans but lucratif, les profits sont réinvestis dans les soins, la recherche et l’équipement.

Le Dr Wael Barsoum n’est pas aussi catégorique. Selon lui, une variante du «système Cleveland» pourrait voir le jour dans un réseau public.

«Au Canada, vous disposez déjà, à l’interne, de bases de données très riches et précises sur le coût des actes et leurs résultats cliniques, dit-il. Ce sont les fondations d’un modèle basé sur le salariat. Pour que ça fonctionne, il faut des données fiables et objectives, et fournir une rétro­action aux médecins. Mais c’est vrai que ça demanderait un changement de culture majeur.»

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Et àa marche bien, je suis payé à vacation quand je travaille au Québec et en salaires quand je travaille en Californie. P. Clifford Blais, mdcm,mcmt, lic. 83-465 P.Q., lic. A41648 CA

Les citoyens auront beau dire que le Ministre Barette ne fait pas sonn travail, il a changé la hausse de rémunération qui devait s’étaler sur trois ans (2018) alors qu’elle est répartit sur sept ans (2022). Il a clairement indiqué que cela ne s’arrêterait pas là. Les recherches et études menées par le Ministrère de la Santé démontre que notre système de santé se dirige vers un système salariale et mettre un terme aux abus du système de paiements à l’acte.

Il n’y a pas seulement au Québec que les études sur ce sujet abondent. L’Ontario a débuté en 2010 alors que Santé Canada en fit de même en 2011. En fait il y a 7 provinces qui et deux territoires qui font parties au changement de rémunération des médecins. Certains pays européens qui ont adoptés cette méthode sont sur le point de ligéférer sur la question.

Au Canada ainsi que dans les provinces nous devrions nous attendre au dépôt d’un loi d’ici deux à quatre années. Il y aura notamment beaucoup d’autres choses qui seront revisées dont le Québec qui a donné la permissions au médecins de se constituer sous forme d’entreprises pour payer un minimum de 50% de moins d’impôt, ce qui n’existe nul part au Canada, USA, Europe, Australie, Inde, Hong Kong, Chine et fort probablement à l’ensemble des pays asiatiques. Un cadeau offert par nos péquoistes, engendrant des centaines de millions de manque de revenu pour le Québec.

Sauf que les médecins des Cleaveland clinics restent payés plus cher que ceux payés par la RAMQ au Québec.

Je ne connais pas les chiffres mais je suppose que la population de Cleaveland est plus riche et que le coût de la vie y est plus élevé.
Et en lisant l’article j’ai été » flabbergastée » d’apprendre que certains médecins sont très heureux et efficaces tout en se sachant un peu moins payés qu’ailleurs. On croit rêver!

Monsieur Ted

Selon les informations sur la Clinique de Cleveland pour 2015 qui officine en tant qu’O.S.B.L. les médecins reçoivent un salaire moindre que ceux du Québec d’environ 22%.

La différence de cet organisme réside dans le fait que les profits servent à payer pour les immeubles et équipements ainsi que la recherche.

Puisque les immeubles des cliniques augmentent leur avoir (equity de 67%) et profite des déductions en immobilisation ainsi que des programmes de recherches fédéral des États-Unis, l’organisme s’en tire avec un taux ridicule d’imposition. L’avoir étant une plus value pour chacun des médecins, leurs portefeuilles d’investissement augmentent au gré des années.

Vous pouvez consulter les bilans des 7 dernières années sur le site http://www.sos.state.oh.us (Secretary of State of Ohio), gratuitement.

Le calcul est établit par comparaison des salaires des médecins et médecins spécialistes de l’organisme avec les salaires des mêmes médecins et médecins spécialistes qui pratiquent au Québec en tenant compte du nombre pour chaque spécialité.

Je me suis aperçu que les spécialistes se déplaçaient d’une clinique à une autre selon la demande de chacune, provoquant une économie substantielle en Ohio.

La Cleveland Clinic détient des cliniques en Floride, Abu Dahbi, Nevada ainsi qu’à Toronto. Elle détient plusieurs centres de recherches qui emploie plus de 1,400 employés, des pharmacies et laboratoires ainsi que des actions majoritaires de plusieurs hôpitaux.

Le principal centre de recherche coopère avec le Case Reserve University de Cleveland incluant le centre de recherche clinique du Cedar University Unit.

Pour certains médecins il semble qu’il n’y a que le salaire qui importe. Et les patients alors?

C’était le modèle au CLSC de Rivière-des-Prairies et ailleurs au Québec avec, en plus, des liens avec d’autres professionnels de la santé au sein d’équipes multidisciplinaires. Tous étaient salariés.
Aujourd’hui, on tente de faire la même chose dans des GMF privés contrôlés par des médecins qui facturent
à l’acte. C’est probablement par souci d’économie!

Les taux à l’acte sont les même pour un médecin qui pratique dans un hôpital, un CLSC où un GMF. Le problème qui s’est rapidement installé dans les GMF est le nombre de références vers des spécialistes ou nombre d’actes médicaux (tests) effectués inutilement. La RAMQ se penche depuis près de huit ans sur la « surfacturation » et plusieurs centres privés et GMF ont dû rembourser des millions. Le gouvernement actuel pense à établir des pénalités en plus des remboursements pour freiner le plus possible, cette méthode carrément frauduleuse de la médecine. Le Collège des médecins agit comme aveugle volontaire mais le gouvernement veut aussi rétablir les rapports de force en amendant la Constitution du Collège d’ici la prochaine election. Il était grand temps que ces abus cessent.

L’article aurait pu être intitulé Au paradis des médecins.

Les médecins salariés dans le modèle « Cleveland Clinic » n’ont pas à se soucier de la gestion du cabinet, de la planification de la retraite, de l’assurance salaire en cas de maladie. Ils jouissent d’un soutien technique et de gestion exceptionnel. L’article ne mentionne pas le niveau de salaire de ces médecins non plus : on peut le supposer substantiel pour retenir les meilleurs.

Au Québec, si le gouvernement proposait des conditions salariales adéquates, assorties de la possibilité de négocier les conditions d’exercice, dans des locaux dont le médecin ne serait plus gestionnaire et qui seraient pourvus de soutien technique et administratif, je suis certaine que beaucoup de médecins seraient preneurs.
Contrairement à la légende propagée voulant que les médecins ne pensent qu’à l’argent, ils pour la plupart, comme souci principal le bien-être de leurs patients.

Jana Havrankova, MD

Bonjour, je suis médecin dans le nord de l’Ontario et je viens de lire votre article qui traite du mode de rémunération des médecins à salaire. Dans cet article, vous dites: » Tout comme ceux du Canada, la majorité des médecins des États-Unis sont payés à l’acte. Plus ils prescrivent d’examens et de tests, plus ils gagnent d’argent. » Je ne sais pas ou vous avez pris cet information mais c’est complètement faux. Le paiement à l’acte donne un montant pour une visite et ne change pas en fonction du nombre de test de sang ou d’imagerie médicale demandé.
Pour ma part, je suis payé par capitation. Je reçois un montant d’argent à tous les mois pour chacun de mes patients, montant qui varie selon le sexe et l’âge du patient. Par exemple, à chaque mois, je suis payé $ 13.53 pour pendre soin d’une femme de 39 ans, $ 9.53 pour un jeune homme de 17 ans, $ 12.17 pour un bébé de 2 ans et $ 26.80 pour une femme de 75 ans. Le montant ne change pas même si je vois le même patient à toutes les semaines ou à tous les jours si sa maladie le demande. Mais ce que j’aime le plus dans notre système est que je travaille dans une équipe qui comprend deux infirmières, une diéticienne, deux intervenantes en santé mentale et cela nous aide énormément. Cette façon de travailler en équipe fonctionne très bien.