Hôpitaux : le calme avant la tempête ?

Les urgences sont plutôt calmes ces jours-ci. Mais selon Alain Vadeboncœur, il ne faut pas se fier à cette apparente accalmie. Le réseau de la santé doit plutôt s’attendre à une montée prochaine des cas, dont l’ampleur pourrait bien dépasser sa capacité d’adaptation. 

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L’atmosphère actuelle est étrange. Un coup d’œil aux taux d’occupation des urgences du Québec pourrait faire croire que ça va de mieux en mieux. Il est vrai que les indicateurs sont actuellement au vert dans la plupart des régions de la province. Mais pour un peu tout le monde dans le réseau, l’image qui revient le plus souvent, c’est celle du proverbial calme avant la tempête.

Source: Site Index-Santé, 18 mars 2020

Toutes les régions du Québec sont au vert, une situation que je n’ai pas le souvenir d’avoir vue depuis longtemps. Cela signifie que moins de patients se retrouvent sur civières et que moins de patients sont hospitalisés que durant les derniers mois. Sans doute la conjonction de deux phénomènes influençant chacun à leur manière la congestion des urgences.

D’une part, bien que je n’aie pas de données solides sur le sujet, j’ai reçu une foule de témoignages provenant des urgences de diverses régions selon lesquels l’achalandage actuel est plutôt léger. Probablement un effet de la crainte d’y mettre les pieds, de l’écoute des consignes gouvernementales, de la diminution générale des activités. On peut craindre que les gens ne puissent se « retenir » bien longtemps, et que les consultations rebondissent.

D’autre part, les consignes provenant du ministère de la Santé sont claires : les hôpitaux doivent se délester des activités électives (les soins moins urgents qu’on peut reporter sans danger), surtout pour dégager une marge de manœuvre utile pour la suite des choses.

Il faut en effet disposer d’une bonne capacité d’accueil afin de recevoir ce qui pourrait arriver bientôt, soit une vague plus ou moins (on l’espère) forte de cas de COVID-19 nécessitant une hospitalisation. En libérant des lits dans les hôpitaux de courte durée, on se donne cette marge.

La montée des besoins

Pour ceux qui croient encore que la crise de la COVID-19 n’est qu’un pétard mouillé, certains signes montrent sans équivoque que ses conséquences sont très particulières, du jamais vu pour plusieurs des pays les plus touchés par le virus.

Le premier signal est venu de la ville de Wuhan et de la province du Hubei, en Chine. Rappelez-vous ces images saisissantes d’un immense hôpital construit en quelques jours par des centaines de grues, manipulées par des milliers d’ouvriers.

On regardait cela avec un mélange d’inquiétude et de curiosité, se demandant parfois quelle mouche les avait piqués. C’était pourtant simple : ils anticipaient la hausse énorme des hospitalisations à venir. Mais bon, c’était bien loin de notre réalité où il ne se passait rien.

Puis, ce fut l’Italie, encore aujourd’hui complètement débordée. Personnellement, j’ai été marqué par ces récits saisissants de médecins italiens devant choisir entre deux patients lequel allait mourir et l’autre vivre, car branché sur le dernier respirateur disponible.

Voilà tout juste quelques jours, parallèlement à la montée rapide et presque généralisée en Europe du nombre de cas, un phénomène semblable a frappé l’Alsace, puis d’autres régions en France.

Jeudi, le médecin et auteur Baptiste Beaulieu a même lancé un appel à l’aide au nom d’une amie urgentiste, demandant aux vétérinaires disposant de respirateurs compatibles avec les humains de se manifester, une information que j’ai pu authentifier ici.

La capacité d’hospitaliser

Tout cela est lié à l’effet de vague de la COVID-19, constaté dans les régions touchées : une augmentation brutale de la demande en soins aigus, en soins intensifs, en respirateurs (ces appareils qui prennent en charge votre respiration), etc., dépassant la capacité d’adaptation de régions pourtant riches et dotées de systèmes de santé réputés performants, dans lesquels se pratique une médecine de pointe.

Un médecin français travaillant chez nous a manifesté son inquiétude par un long soupir quand nous considérions ensemble les nombreuses civières d’urgence vides, comme partout au Québec actuellement : ses collègues et contacts en France lui avaient parlé d’une phase préparatoire quelques jours avant la crise de la COVID-19.

Le phénomène s’apparente à un tsunami, souvent précédé d’un retrait des eaux marines. Quand on est en pleine mer, on ne remarque ensuite presque rien, la montée des eaux apparaissant comme un renflement pouvant passer inaperçu. Mais une fois parti à l’assaut des hauts-fonds de la rive, le tsunami submerge la plage et les terres.

C’est un peu ce que nous disent les chiffres indiquant le nombre de cas, qui ont d’abord monté ailleurs et qui grimpent maintenant chez nous, les spécialistes nous décrivant bien les mécanismes de la transmission qui nous met toujours en retard sur le dénombrement réel des malades.

Se retrouver dans la même situation que le Hubei, la Lombardie, l’Alsace et tous les autres endroits du monde où la montée des cas dépasse la capacité d’adaptation des systèmes de santé, c’est ce que l’on craint partout, y compris chez nous.

Ce n’est pas sans raison : la capacité d’absorption de cette vague dépend avant tout de la capacité de soigner les malades les plus gravement atteints, alors que la vaste majorité des patients atteints par la COVID-19 s’en tireront plutôt bien, sans même séjourner à l’hôpital, surtout s’ils sont jeunes et exempts de problèmes chroniques.

Pour les grands malades, c’est bien moins certain, la mortalité pouvant grimper de presque rien pour les plus jeunes à environ 15 % chez les plus vieux — tout de même un malade sur six. Par contre, il y aurait néanmoins un taux d’hospitalisation et de gravité assez élevé chez les plus jeunes.

Sans vouloir vous inquiéter, cette capacité s’exprime d’abord par le nombre de lits disponibles, plus limité au Canada et au Québec que dans la plupart des pays d’Europe, comme le montrent les graphiques suivants.

Selon les plus récentes données de l’OCDE, le Canada ne dispose en effet que de 2,5 lits pour 1 000 habitants, alors qu’en Italie, on parle de 3,2 lits, en France, de 6 et en Allemagne, de 8 !

Si des nuances dans la manière de compter les lits expliquent sans doute une partie de ces différences, le reflet de cette capacité variable, c’est le taux d’occupation moyen (la proportion des lits occupés en tout temps par des malades), qui suit une tendance évidemment inverse. Je n’ai pas la donnée pour l’Italie, mais pour la France, c’est 75 %, pour l’Allemagne, 80 % et pour le Canada… 92 % !

Autrement dit, il y a bien moins de lits disponibles dans nos contrées qu’en Europe, ce qui suppose une capacité d’absorption d’une vague d’hospitalisation bien moindre. Au Québec, le nombre de lits est comparable à celui du Canada.

Recevoir les cas les plus graves

Outre la capacité d’hospitaliser les malades atteints par la COVID-19, les soins particuliers requis par une bonne part d’entre eux (comme on l’a constaté en Chine, en Italie et en France, notamment) impliquent un séjour dans un lit de soins intensifs. Nous en avons 1 200 au Québec, selon des données que j’ai pu obtenir. De plus, un respirateur est souvent nécessaire, quand le malade ne peut plus assurer lui-même cette fonction vitale ; nous en avons 3 000.

Ce n’est pas tout : pour les patients suffisamment atteints pour être hospitalisés, il faut compter sur une chambre spéciale, dite « à pression négative », qui assure une circulation constante de l’air vers l’intérieur, puis le filtre avant de le relâcher dans l’atmosphère. Cela permet d’éviter la diffusion du virus vers l’extérieur de la chambre.

Mis à part l’Hôpital général juif, conçu pour affronter une telle pandémie, la plupart des hôpitaux ne disposent que d’un nombre limité de ces chambres. D’où l’absolue obligation de multiplier rapidement le nombre de chambres à pression négative disponibles, environ 900 actuellement. On parle d’en ajouter des dizaines à la fois, dans beaucoup d’hôpitaux, ce qui oblige présentement à mener des travaux majeurs.

Par ailleurs, ces chambres ne suffisent pas à protéger les soignants. Ceux-ci doivent porter les fameux masques N95, des blouses de protection, des gants longs et une visière faciale, comme l’a recommandé l’Institut national de santé publique.

Les principaux fournisseurs de ces produits se disent sur le point de tomber en rupture de stock, ce qui pourrait indirectement nuire à l’offre de soins, la règle de base étant qu’on ne peut s’exposer à un risque indu. Le premier ministre Legault a évoqué des travaux avec des scientifiques et des manufacturiers pour se doter d’une capacité de production permettant de diminuer ce risque.

La capacité d’offrir des soins de qualité pourrait être compromise par un autre facteur : nous étions déjà en pénurie d’infirmières et d’autres professionnels, et le nombre de médecins disponibles n’est pas si élevé.

Or, plusieurs tomberont sous le coup des mesures de quarantaine lorsqu’ils auront été exposés à la COVID-19 ou encore l’auront contractée — ce qui ne manquera pas d’arriver non plus. C’est terrible, mais juste en Italie, 2 629 soignants ont été infectés (soit 8,3 % du total des cas) jusqu’à présent, alors que 13 paramédics et 5 médecins en sont morts. Même s’ils n’ont pas nécessairement été contaminés au travail, il s’agit d’une ponction importante dans la main-d’œuvre disponible.

Les hôpitaux désignés

On le voit, être en mesure d’accueillir ces patients ne sera pas facile, surtout dans notre contexte où divers éléments constituants (lits, médecins, personnel) ont été rationnés au fil des décennies, seule façon pour nos législateurs de restreindre l’expansion des coûts de la santé, plutôt élevés en Amérique du Nord.

Pour concentrer l’expertise et offrir des soins à la fois efficaces et optimaux, Québec a décidé, dès le début février, de désigner quatre centres prioritaires pour les cas de COVID-19 :

  • l’Hôpital général juif (adulte) et ses 87 chambres à pression négative ;
  • le Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine (pédiatrique) ;
  • le Centre hospitalier universitaire de l’Université Laval (pédiatrique) ;
  • l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (adulte).

Il ne faut pas penser que ces hôpitaux recevront tous les patients, ni qu’ils auront la capacité de soigner tous les cas graves qui s’annoncent. Ce n’est d’ailleurs pas le plan.

D’une part, quand on parle des patients, il faut inclure une première vague de malades « à risque » (qui présentent des facteurs de risque pour la COVID-19, comme le voyage et des symptômes d’infection) présentement hospitalisés dans les différents hôpitaux du Québec et qui ne seront transférés dans l’un des quatre centres que s’ils reçoivent un diagnostic positif de COVID-19 (ce qui prend actuellement quelques jours).

D’autre part, ces quatre hôpitaux ne constituent que le plan A, alors qu’on prépare déjà d’autres plans, qui supposent la répartition des cas diagnostiqués dans un bien plus grand nombre d’hôpitaux aptes à soigner ce type de patients. D’où les travaux visant à doter les établissements d’une plus grande quantité de chambres à pression négative.

S’organiser pour lutter

Outre un rehaussement des ressources matérielles et humaines, les équipes hospitalières s’affairent maintenant à transformer en profondeur toute l’organisation des lieux de manière à s’adapter au changement majeur de pratique qu’implique l’arrivée en masse de ces nouveaux malades.

Les entrées et sorties sont dorénavant surveillées, on questionne chaque patient sur ses symptômes et facteurs de risque pour la COVID-19, on refuse tous les visiteurs (sauf pour des raisons humanitaires), on augmente les capacités de désinfection, on déleste des activités cliniques ambulatoires et hospitalières tout en protégeant les patients les plus vulnérables, qui doivent pouvoir compter sur l’hôpital pour continuer à recevoir des soins.

Car il ne faut jamais oublier qu’il y aura encore des infarctus, des arrêts cardiaques, des embolies pulmonaires, des cancers, des appendicites, des fractures, des AVC, des pneumonies, des pancréatites, des psychoses ou des hémorragies durant toute cette période où notre attention sera centrée sur la COVID-19.

C’est d’autant plus important que lors de l’épisode du SRAS en 2002-2003, ou en Italie durant la crise actuelle, la congestion des hôpitaux aurait contribué à aggraver la mortalité chez les patients aux prises avec des problèmes bien différents, en raison du manque de ressources pour leur accorder des soins.

C’est à un travail colossal d’adaptation que se livrent l’ensemble des soignants et des gestionnaires dans tous les hôpitaux du Québec, parce qu’il est essentiel, en cette période de crise sanitaire, de transformer nos manières de faire dans le système de santé si on veut que le plus grand nombre de malades survivent à ce qui s’en vient.

Un travail auquel vous devez contribuer en respectant les mesures d’isolement et d’éloignement social et en vous lavant bien les mains, des gestes qui abaisseront la vague de COVID-19 qui submergera bientôt le Québec. Des vies sont en jeu.

Vous avez des questions sur la COVID-19 ? Consultez ce site Web du gouvernement du Québec consacré au coronavirus.

Vous avez des symptômes associés à la maladie ? Appelez au 1 877 644-4545 ou consultez un professionnel de la santé.